Prevalência
A cefaleia é prevalente em mulheres e apresenta grande impacto no trabalho e nas atividades rotineiras, com comprometimento da qualidade de vida em função da dor
Anamnese
O paciente pode chegar referindo: Dor na cabeça, dor de cabeça. queimação… É importante relatar o tempo.
-Muitos pacientes chegam também com queixa de crise, relatando que a cefaleia “aparece” e “desaparece subitamente”.
-Se crise: questionar sintomas pré-ictal, ictal e pós ictal.
A anamnese deve ser detalhada quanto à descrição da dor (início, localização exata na cabeça, duração, intensidade, fatores de melhora e de piora, irradiação, periodicidade, se é súbita ou progressiva, mudanças no padrão da dor, medicamentos utilizados).
LEMBRAR: O tecido encefálico não possui receptores para dor, logo ele não dói. O que dói são estruturas que estão intimamente ligadas a ele:
1- Meninges (envolve o encéfalo e a medula) – DURAMÁTER ( Mais externa, de maneira geral ela não doi), LEPTOMENINGES (PIAMATER, ARACNÓIDE – ficam mais próximas do cérebro, podem doer).
2-VASOS (Alterações do fluxo sanguíneo – ex: Trombose venosa Cerebral)
3-DISTÚRBIO DO VOLUME LIQUÓRICO (presença de muito ou pouco líquor).
OBS: Se o paciente relatar cefaleia de quadro agudo há 3 dias e febre, desconfiar de MENINGITE.
OBS:
DOR AGUDA -> Horas a Dias
DOR CRÔNICA -> Meses a Anos
A anamnese precisa ser detalhada o suficiente para diferenciar causas primárias e secundárias de dores de cabeça.
Uma estratégia para essa abordagem diagnóstica é memorizar sinais de alerta e questioná-los sistematicamente a todos os indivíduos que se apresentem com queixa de cefaleia.
Algumas perguntas pode ser feitas durante a anamnese:
Relacionadas ao tempo:
● Por que buscou atendimento agora?
● O início é recente? Quão recente?
● Periodicidade (número de crises por mês, por semana)
● Tempo de duração da crise (minutos, horas, dias)
Relacionadas a características:
● Intensidade da dor (forte, média, fraca)
● Tipo da dor (latejante, pulsátil, aperto, pontada, pressão)
● Localização e irradiação da dor (holocraniana, hemicraniana, bitemporal, nucal)
● Sintomas associados (náusea, vômitos, fonofobia, fotofobia, sintomas prodrômicos, sintomas de aura)
Relacionadas a causas:
● Fatores predisponentes ou desencadeantes
● Fatores de melhora e de piora (principalmente, perguntar sobre atividades rotineiras, como andar)
● História familiar de cefaleia similar
Relacionadas à resposta:
● O que o indivíduo faz durante a crise?
● Impacto nas atividades de vida (trabalho, lazer, vida familiar)
● Quais medicações a pessoa usa e já usou? Com qual frequência?
Relacionadas a estado de saúde entre as crises:
● Apresenta-se bem entre as crises ou apresenta sintomas residuais ou
persistentes (diários)?
● Quais ideias, sentimentos, expectativas e medos em relação às crises de cefaleia e suas causas?
Uma anamnese detalhada é capaz de fazer o diagnóstico das cefaleias
primárias mais prevalentes: enxaqueca (ou migrânea), cefaleia tipo tensão e em salvas.
Cefaleias Secundárias
Alguns critérios são necessários para que uma cefaleia possa ser considerada secundária:
1) que a condição em questão sabidamente seja capaz de causar cefaleia;
2) que a cefaleia desenvolveu-se em relação temporal com a condição subjacente
Na avaliação de cefaleias secundárias, investigar se a dor está relacionada a estruturas intra ou extracranianas.
ESTRUTURAS INTRACRANIANAS:
- Se tem sintoma sistêmico: febre e cefaleia.. investigar meningite
- Verificar se o paciente tem alguma questão supressora como Câncer, HIV.. que pode estar favorecendo a cefaleia.
- verificar a presença de algum sintoma neurológico como fraqueza de um lado do braço ou perna, anestesia em um lado do corpo, diplopia, papiledema, disfagia…
- Verificar se o paciente possui mais de 50 anos
- Verificar se a cefaleia é “NOVA”
- Se houve mudança de padrão da dor – verificar se a mudança de posição corporal afeta o nível da dor, atividades cotidianas e exercício físico interferem nessa dor (Perguntar: ao deita dói a cabeça? se dor = Hipertensão, Ao levantar, dói a cabeça? se sim = Hipotensão, dor ao orgasmo, ao praticar atividades físicas, ao esforço, ao defecar…
- Se a dor atingiu o pico em 1 min = Thun Der Clap.
OBS: Estando presente qualquer um desses sintomas do “SNOOP” é indicativo se lesão intracraniana. É indicativo de internamento. Não é possível dar alta ao paciente em ambiente hospitalar .
OBS: ( a cabeça do nervo óptico (papila) fica visivelmente edemaciada, o que significa que em algum local desse nervo, há uma compressão. Isso pode levar a uma pressão intracraniana, acarretando uma lesão expansiva no cérebro.)
Se ficar na dúvida a respeito dos sintomas, realize a manobra de Valsalva:
Esta manobra consiste em assoprar (ou tentar assoprar) com força, contra uma resistência (o punho da mão fechada, por exemplo) durante alguns segundos. Esta manobra aumenta a pressão do sistema nervoso. O paciente que não possui nenhuma alteração fisiológica não sentirá dor de cabeça, o que tiver, sentirá.
Caso não encontre nenhum desses itens presentes no paciente, investigue as causas de cefaleia secundária de estruturas EXTRACRANIANA.
ESTRUTURASEXTRACRANIANAS:
– Questionar o paciente à respeito de injúrias de estruturas extracranianas: Otite, sinusite, dor de dente entre outros…
caso também sejam descartadas estaremos diante de uma cefaleia primária.
Cefaleia Primária
A cefaleia primária se classifica em:
1- Enxaqueca (Migrânea)
2- Cefaleia de Tensão
3- Cefaléia Trigêmino Autonômico
Enxaqueca (Migrânea)
O grupo de maior prevalência consistia em mulheres na faixa etária de 30 a 50 anos.
A crise de enxaqueca se apresenta em até cinco estágios:
1. Pródromo
2. Aura
3. Cefaleia propriamente dita
4. Período de resolução
5. Sintomas residuais
Os pródromos ou sintomas premonitórios podem estar presentes até 24 horas antes do início da cefaleia e incluem: alterações de humor, irritabilidade, anorexia, náuseas, bocejo, compulsão por alimentos, dificuldade de concentração e/ou raciocínio e retenção hídrica.
Aura é o sintoma neurológico que precede a cefaleia e apresenta-se com alterações visuais, como presença de fosfenas e escotomas. No entanto, a aura também pode cursar com alterações sensitivas e, muito mais raramente, motoras. Os sintomas da aura se desenvolvem gradualmente, no decorrer de 5 a 20 minutos, durando, em geral, até 1 hora. É comum que os sintomas da aura cessem com o aparecimento da cefaleia.
A enxaqueca ocorre em crises que duram de 4 a 72 horas e acometem frequentemente um único lado da cabeça. A dor é moderada ou intensa e motiva consultas médicas não agendadas em boa parte dos casos. Geralmente, pulsátil ou latejante e acompanhada de náuseas, vômitos, fotofobia (piora da dor com o aumento da intensidade luminosa) e fonofobia (piora da dor com sons).
Atividades habituais, como caminhar e subir escadas, estão relacionadas à piora na intensidade da dor na enxaqueca.
Após o pico de intensidade máxima da cefaleia, segue-se um período de resolução, durante o qual a pessoa pode vomitar e/ou dormir. Os sintomas residuais podem incluir fadiga, fraqueza, dificuldade de concentração e confusão mental.
Com base na presença ou na ausência da aura, os quadros de enxaqueca são classificados em: migrânea clássica (ou enxaqueca com aura), migrânea comum (ou enxaqueca sem aura) e migrânea complicada (quando a aura não desaparece ao iniciar a dor)
A enxaqueca também pode ser causa de cefaleia crônica em algumas pessoas.
A Sociedade Internacional de Cefaleias define migrânea crônica como uma cefaleia preenchendo todos os critérios para migrânea com duração de mais do que 15 dias por mês e há mais de 3 meses. Portanto, indivíduos que têm cefaleia
diária ou quase diária também podem ter o diagnóstico de migrânea. Os principais fatores de risco para essa evolução são obesidade, presença de crises requentes, uso excessivo de opioides, cafeína ou barbitúricos, eventos estressantes de vida, depressão, distúrbios do sono e alodinia cutânea.
É importante questionar sobre o uso abusivo de medicação em indivíduos com cefaleias crônicas. É considerado abusivo o uso de medicação analgésica por mais de 15 dias por mês, nos últimos 3 meses, ou de derivados do ergot, triptanos ou medicação combinada por mais de 10 dias por mês, nos últimos 3 meses.
Cefaleia Tipo Tensão
Entre as cefaleias primárias, a tensional é a mais frequente.
sua fisiopatologia é ainda incerta. Há relatos que a ação muscular seja um fator etiológico importante, com sensibilização periférica de nociceptores miofasciais na cefaleia tipo tensão, e que a evolução para quadros de maior frequência ou cronificação envolvam a sensibilização central para a dor.
A cefaleia tipo tensão é geralmente uma dor de intensidade leve a moderada, que dura de 30 minutos a vários dias, em aperto ou peso, bilateral ou occipital.
Pode ser descrita como dor em faixa em torno da cabeça ou ainda irradiar para a região cervical. Geralmente, não está associada a náuseas e vômitos, nem à fotofobia e à fonofobia. Não piora com esforços físicos habituais. Pode apresentar, ou não, dor pericraniana (em região temporal) à palpação.
A presença de distúrbios do sono aumenta o risco de cronificação da cefaleia tipo tensão, assim como a presença de transtornos ansiosos e de humor e alterações do sono, mesmo que esporádica, podem desencadear crises de cefaleia tipo tensão. – Em suspeita de cefaleia por tensão, questionar o paciente sobre a qualidade e tempo de sono ou alterações no sono mesmo que esporádicos, presença de transtornos ansiosos e como está o estado de humor do mesmo.
Indivíduos com cefaleia tipo tensão em geral não apresentam distúrbios visuais, dor generalizada, febre, rigidez nucal, trauma recente ou bruxismo. A presença de desencadeantes para a crise é bem menos evidente do que nos quadros de enxaqueca. Pode ser desencadeada por estresse, má postura, tensão muscular ou esforço visual. O uso prévio de medicações, bem como sua frequência e sua eficácia devem ser abordados durante a anamnese.
O exame clínico é geralmente normal, podendo ser evidenciada, entretanto, contração muscular na região occipital, nucal ou bitemporal. Deve ser realizado exame neurológico nas pessoas com diagnóstico recente, a fim de descartar patologias intracranianas. Especificamente, devem ser pesquisados papiledema, rigidez de nuca, confusão mental, alterações de pares cranianos, disfunção cerebelar, visual e/ou motora. A presença de qualquer um desses sinais é forte indício de doença neurológica subjacente
Cefaleia em Salva
É a cefaleia trigêmino-autonômica mais frequente, acometendo 1 em cada 1.000 indivíduos (85% das pessoas afetadas são do sexo masculino).
Geralmente se inicia após os 20 anos, mas é mais frequente entre as 3ª e 5ª décadas.
A doença evolui em surtos de um a três meses de duração (salvas), quando o paciente experimenta de uma a oito crises por dia e frequentemente é despertado à noite pela crise.
Em geral, as crises têm duração limitada, de 15 a 180 minutos, quadro clínico típico com dor excruciante, unilateral e alterações autonômicas (hiperemia conjuntival e/ou lacrimejamento, congestão ocular e nasal, rinorréia, edema palpebral, rubor facial, miose e/ou ptose ipsilaterais) associados a sensação de inquietude e agitação. Após episódio de salvas pode haver período de meses ou anos sem crises.
Cefaleia Crônica
Tanto a cefaleia tipo tensão quanto a enxaqueca podem evoluir para cronificação, ou seja, para episódios de dor de cabeça em mais de 15 dias por mês (por pelo menos 3 meses ou mais). Em todos os pacientes com cefaleia crônica, é necessário investigar abuso de medicações, principalmente uso de opióides, derivados de ergot, triptanos. No quadro de enxaqueca, mulheres têm maior risco de cronificação, na faixa etária de meia idade, de menor nível socioeconômico. Pacientes com maior frequência dos episódios de crises agudas, obesidade, comorbidades psiquiátricas e doenças com dor crônica, distúrbios de sono (sobretudo apneia obstrutiva do sono [AOS]), consumo excessivo de café, baixa eficácia dos tratamentos prévios e altos níveis de estresse.
O impacto na vida dos usuários com cefaleias crônicas é grande, tanto na redução da qualidade de vida quanto na execução das tarefas do dia-a-dia e nos âmbitos de família, lazer e de trabalho. Portanto, é preciso estabelecer a diferença entre a cefaleia tipo tensão crônica e a enxaqueca crônica
Exame Clínico
O exame clínico em indivíduos com queixa de cefaleia tem papel fundamental, principalmente na exclusão de causas secundárias. A inspeção de face, de orelhas e de crânio pode afastar herpes-zóster no couro cabeludo, na face ou na orelha externa. A presença de hiperemia ocular associada à cefaleia sugere glaucoma ou cefaleia em salvas. A oroscopia pode evidenciar IVAs, amigdalites purulentas ou secreção retrofaríngea sugestiva de sinusite.
A palpação da região temporal pode demonstrar artérias temporais dolorosas (observadas em portadores de arterite temporal) ou, ainda, se apresentar dolorosa na cefaleia tipo tensão com dor pericraniana.
Síndromes miofasciais na região de pescoço ou ombros podem gerar cefaleia, em geral, nucal, devendo ser pesquisadas no exame clínico, com a palpação da região em busca de pontos-gatilho ou contraturas musculares localizadas.
É imperativo realizar testes para evidenciar rigidez de nuca em portadores de cefaleia com sinais de febre ou comprometimento sistêmico. Deve-se, ainda, inspecionar a pele à procura de petéquias nesses casos.
O exame neurológico deve ser realizado procurando-se alterações nas pupilas, alterações de sensibilidade ou motoras e alterações do nível de consciência (confusão mental).
Avaliar o nível de consciência da própria anamnese, se o paciente tá alerta, acordado. Avaliar o nível de memória, cálculo…
OBS: Se faltou investigar alguma coisa, fazer isso no interrogatório sistêmico. avalie o paciente crânio-caudal.
verifique as pupilas – pupilas alterada e cefaleia, fique alerta.
para avaliar as pupilas pede-se que o paciente olhe em todas as direções e verifique as mesmas com ajuda de uma lanterna.
Fazer sempre que possível a avaliação da sensibilidade superficial (algodão, agulha) e profunda (diapasão), prova dedo – nariz para avaliar o equilíbrio.
questionar o paciente e verificar se existe algum sintoma motor (como esta a marcha), formigamento em membros, zumbido ou vertigem. avaliar a cavidade oral (úvula, palato, dentes, língua, tonsilas), visão.
Bibliografia
- PROTOCOLO NACIONAL PARA DIAGNÓSTICO E MANEJO DAS CEFALEIAS NAS UNIDADES DE URGÊNCIA DO BRASIL
Academia Brasileira de Neurologia – Departamento Científico de Cefaleia Sociedade Brasileira de Cefaleia. Tratado de Medicina de Família e Comunidade – Princípios, formação e prática (gusso) 2019 Vol. 1 e 2
Estudante de Medicina, Fonoaudióloga e Autora do Blog Resumos Medicina
