Introdução

Os poxvírus são os vírus maiores e mais complexos. A família compreende um grande número de agentes morfologicamente similares. Deste grupo de vírus faz parte o vírus da varíola, a doença viral que mais afetou a humanidade e a primeira doença erradicada do mundo.

A família Poxviridae compreende duas subfamílias de vírus contendo DNA de fita dupla (dsDNA) que multiplicam no citoplasma da célula e que infectam artrópodes (Entomopoxvirinae) ou vertebrados (Chordopoxvirinae). Os vírus de vertebrados têm a morfologia de um tijolo ou ovoide. Atualmente, são reconhecidos nove gêneros de poxvírus de vertebrados, que não apresentam proteção imunológica cruzada. Quatro gêneros contêm espécies que infectam humanos: Orthopoxvirus, Parapoxvirus, Yatapoxvirus e Molluscipoxvirus. Quatro espécies do gênero Orthopoxvirus podem infectar humanos: os vírus da varíola, monkeypox, cowpox e o vírus vaccínia.

Membros dos outros dois gêneros, Parapoxvirus e Yatapoxvirus, infectam humanos causando nódulos localizados na pele. Três espécies de Parapoxvirus podem infectar humanos e são consideradas doenças ocupacionais: os vírus orf, pseudocowpox ou paravaccínia e o vírus da estomatite papular bovina. Duas espécies de Yatapoxvirus, os vírus tanapox e Yaba, infectam humanos na África. O vírus do molusco contagioso, o único do gênero Molluscipoxvirus, é um vírus que só infecta humanos, causando lesões papulares, e também é um agente de infecção oportunista em pacientes com AIDS. Neste capítulo, serão abordados, pela sua importância, os vírus da varíola e do molusco contagioso.

Varíola

Propriedades

O agente etiológico da varíola pertence à família Poxviridae, subfamília Chordopoxvirinae, gênero Orthopoxvirus e espécie Variola virus. Morfologicamente, tem forma de um tijolo com dimensões 200 x 200 x 250 nm, e é um vírus de estrutura complexa. A superfície externa do vírus contém cumes. O vírus é envelopado e o cápside é composto de um core e duas estruturas conhecidas como corpos laterais. O genoma é constituído por DNA de fita dupla, contendo de 130 a 375 kbp, codificando de 150 a 300 proteínas, e aproximadamente 100 proteínas estão presentes nos vírions. A replicação viral processa-se no citoplasma celular. Os vírus pertencentes a este gênero produzem uma hemaglutinina. Uma das características do vírus da varíola é sua elevada resistência a temperatura ambiente, podendo manter‑se viável por cerca de três meses quando em ambiente seco e fora da ação da luz.

Patogênese

A varíola, antes de sua erradicação, era considerada uma das doenças de maior contágio, e as epidemias eram muito frequentes, sempre que um caso de doença ocorria numa comunidade de suscetíveis. Não há diferenças particularmente evidentes de suscetibilidade relacionadas à idade, ao sexo e à raça, e o estado de imunidade é o condicionante. Com base na gravidade da doença e mortalidade, são reconhecidas duas formas de varíola: a varíola major, causando doença grave, com 5% a 30% de mortalidade, e varíola minor (também conhecida como alastrim na América do Sul), que produz uma toxemia muito menos grave e mortalidade de menos de 1%.

O vírus da varíola só infecta humanos e, para manter-se na natureza, o vírus deve ser transmitido pessoa a pessoa. A porta de entrada do vírus é as vias respiratórias superiores, ocorrendo a multiplicação primária no tecido linfoide local durante o período de incubação da doença, de 10 a 14 dias. Após viremia, o vírus infecta as células dos órgãos reticulo endoteliais, como baço, fígado e medula óssea. A multiplicação secundária ocorre nessas células levando a uma viremia secundária mais intensa e ao aparecimento da doença clínica.

O período prodrômico é caracterizado por febre, mal-estar, dor de cabeça e dor nas costas, e dura aproximadamente cinco dias. No terceiro dia após o início dos sintomas, aparece o exantema, inicialmente nas mucosas bucal e orofaríngea, e, a seguir, nas faces, nos antebraços e nos membros inferiores, e, no dia seguinte, no torso. As lesões da varíola aparecem simultaneamente, em geral quando a febre começa a ceder, em contraste com as lesões da varicela, em que as lesões ocorrem em ondas periódicas. Assim, as lesões da varíola estão todas no mesmo estágio, enquanto na varicela as lesões apresentam-se em estágios diferentes. A distribuição das lesões também é característica da varíola: as lesões têm distribuição centrífuga, mais abundante nas faces, nos antebraços e nas pernas, e escassas no tronco e no abdome. As lesões iniciam-se como máculas, que logo se transformam em pápulas e depois vesículas e pústulas. Após oito ou nove dias, as pústulas começam a secar e tornam-se crostas após 14 a 16 dias. Em quatro dias, as crostas caem, e as da sola dos pés e das palmas das mãos são as últimas a caírem.

A varíola é contagiosa durante o período prodrômico, mas mais infecciosa durante os sete a dez dias após o aparecimento do exantema. A imunidade ativa que surge após a cura do paciente é de longa duração, podendo ser encontrados anticorpos no soro, já no quarto dia de doença. A participação da imunidade celular parece restringir-se à supressão da disseminação do vírus de célula a célula.

Epidemiologia

Em 1967, a Organização Mundial de Saúde (OMS) lançou uma campanha mundial para a erradicação da varíola. Nesta época, existiam 33 países com varíola endêmica e 10 a 15 milhões de casos/ano. O último caso foi diagnosticado na Somália em 1977, e a varíola foi declarada erradicada em 1979. O sucesso da erradicação deve-se a vários fatores: não existe reservatório não humano conhecido, somente um sorotipo do vírus, uma vacina efetiva, quase nenhum caso de infecção subclínica, não existem portadores crônicos assintomáticos do vírus, o vírus no ambiente era derivado de lesões e os pacientes com infecções graves suficientes para transmitir o vírus estavam tão doentes que eram conduzidos à atenção médica rapidamente; os contatos eram facilmente identificados, de forma a interromper a transmissão viral.

A vacina contra varíola é feita como vírus vaccínia (gênero Vaccinia virus) preparado pela coleta de lesões vesiculares em bovinos ou ovinos, ou multiplicados em ovos embrionados. O sucesso da erradicação significa que a vacinação não é mais necessária, pois a vacinação apresenta riscos de complicações, como, por exemplo, vaccínia generalizada e encefalite pós-vacinal.

Após a erradicação, os estoques de vírus da varíola foram destruídos em todos os laboratórios, com exceção de dois centros colaboradores da OMS, o Centers for Disease Control and Prevention em Atlanta, Georgia, e um na Rússia, o Russian State Centre for Research on Virology and Biotechnology, em Koltsovo, região de Novosibirsk. Uma resolução da OMS, em 1996, determinou que esses estoques fossem destruídos ao fim de 1999. Em maio de 1999, esse prazo foi ampliado para o fim de 2002. Entretanto, surgiram notícias da produção em massa do vírus da varíola pela União Soviética nos anos 1980, como parte de um programa de pesquisa de armas biológicas. A dissolução da União Soviética e a migração de cientistas e outros recursos levaram à especulação de que outros países poderiam ter estoques de varíola ou meios de adquirir esses estoques. Com os ataques terroristas de 2001 e a possibilidade de utilização da varíola, considerada entre as mais perigosas armas biológicas, em maio de 2002, a Assembleia Mundial da Saúde, da OMS, decidiu adiar a destruição destes estoques indefinidamente, dando continuidade às pesquisas nesses dois laboratórios, principalmente relacionadas ao diagnóstico molecular e à atividade de drogas antivirais. A destruição dos estoques do vírus deve ser revista na Assembleia Geral da Organização Mundial de Saúde em 2014.

Mesmo com a erradicação da varíola, existe uma necessidade de continuar os estudos com o vírus vaccínia (utilizado na vacinação contra varíola) e suas possíveis complicações. É necessário também conhecer as outras doenças causadas por poxvírus, que podem ser semelhantes à varíola. Além disso, o vírus vaccínia é um dos principais vetores virais para a introdução de genes no organismo.

Diagnóstico

A natureza dos espécimes destinados ao diagnóstico virológico depende da fase da doença. Na fase pré-eruptiva, usa-se o sangue colhido com anticoagulante; na fase máculo-papular, recorre-se ao material proveniente da raspagem das lesões cutâneas; na fase vesículo-pustular, usa-se o conteúdo das lesões cutâneas; e, finalmente, na fase de crostas, estas servem como fonte de isolamento do vírus.

O diagnóstico laboratorial compreende a identificação do vírus e a verificação de gênero e espécie por testes biológicos e moleculares, como PCR. A identificação morfológica das partículas virais pode ser feita por microscopia eletrônica no material proveniente das lesões das fases máculo‑papular, vesículo‑pustular e de crostas. A identificação por microscopia óptica, através de coloração histológica para demonstrar as inclusões virais, tem sido substituída por técnicas como ELISA, PCR ou hibridização in situ, para detecção do vírus. O isolamento do vírus da varíola por inoculação na membrana corioalantoide de ovos embrionados é outra possibilidade de diagnóstico.

Em dois a três dias, aparecem lesões pequenas, enquanto as lesões causadas pelo vírus vaccínia são grandes, com centro necrótico. Os vírus cowpox e monkeypox produzem lesões hemorrágicas. A identificação retrospectiva é feita por ELISA, Western-blot e neutralização, utilizando soros convalescentes. Com a erradicação da varíola, é de fundamental importância que possamos reconhecer laboratorialmente, de modo rápido e preciso, os diversos quadros clínicos ocasionados pelos múltiplos agentes da família Poxviridae. Devemos manter um sistema de alerta fundamentado no diagnóstico diferencial.

Prevenção e controle

Foi a vacinação antivariólica, quando respeitadas as diversas fases da campanha de erradicação da doença, estabelecidas pela Organização Mundial de Saúde, que permitiu atingir o objetivo de eliminação da doença no homem.

O vírus vacínico é antigenicamente muito semelhante ao vírus variólico, razão pela qual confere uma sólida imunidade contra a varíola. Conforme o grau de imunidade dos indivíduos vacinados, as respostas ao processo vacinal podem ser de três tipos: reação vacinal típica com aparecimento de uma vesícula no local de inoculação sete a oito dias após a vacinação, com intensidade máxima no 12o dia, própria dos indivíduos não imunes; reação acelerada, caracterizada pelo aparecimento da lesão vesicular no quarto ou quinto dia, com intensidade máxima no sétimo dia, própria dos indivíduos parcialmente imunes; e reação alérgica, que, normalmente, restringe-se ao aparecimento de uma pápula dois a três dias após a vacinação, resultado de alergia aos constituintes da vacina.

Apesar da boa proteção conferida, a vacinação não é totalmente destituída de riscos, podendo ocorrer quadros de encefalite ou encefalomielite (1:100.000 vacinações), ou quadros de vaccínia generalizada 1:25.000 vacinações). Por este motivo, não é recomendada, pela Organização Mundial de Saúde, a vacinação em massa de populações na ausência de um risco real de infecção pelo vírus, por exemplo, em um possível ataque terrorista. Apesar disso, a vacina Dryvax, uma vacina contendo vírus vaccínia derivado da cepa NYCBH dos Laboratórios Wyeth, produzida nos Estados Unidos até 1982, e mantida em estoque, foi utilizada nos Estados Unidos, a partir de 2002, para vacinação de mais de um milhão de militares e de pessoal selecionado da área civil. Alguns efeitos colaterais com complicações cardíacas foram relatados.

Bibliografia

Microbiologia – Trabulsi-Alterthum – 6º edição.