A compreensão detalhada das vacinas contra a poliomielite, VIP (Vacina Inativada Poliomielite) e VOP (Vacina Oral Poliomielite), é fundamental para as estratégias de saúde pública. Este artigo apresenta um guia abrangente sobre ambas, explorando seus mecanismos de ação, características, vantagens, desvantagens e os esquemas de imunização adotados na busca pela erradicação global da doença.

Poliomielite e Vacinação: Panorama Inicial

A poliomielite, de notável importância histórica e persistente relevância para a saúde pública mundial, é causada pelo poliovírus, um agente patogénico com alta capacidade de provocar sequelas graves. Transmitida principalmente pela via fecal-oral e, em menor medida, por gotículas respiratórias, esta infecção tem potencial devastador de induzir paralisia irreversível, o que coloca a sua erradicação como uma meta sanitária global prioritária.

Nesse cenário, a vacinação surge como a mais eficaz intervenção preventiva e estratégia definitiva para a eliminação da poliomielite. Atualmente, o arsenal imunológico dispõe de dois distintos tipos de vacina antipoliomielite:

• Vacina Inativada Poliomielite (VIP): Composta por vírus poliomielíticos previamente inativados, abrangendo os três sorotipos conhecidos do agente etiológico.
• Vacina Oral Poliomielite (VOP): Utiliza vírus vivos atenuados, ou seja, enfraquecidos, dos três sorotipos do poliovírus.

Ambas as vacinas exercem funções sinérgicas e complementares nas estratégias globais de imunização contra a poliomielite. A seleção criteriosa e o esquema de utilização de cada vacina devem ser adaptados em função do contexto epidemiológico específico e em concordância com as diretrizes emanadas pelas autoridades de saúde de cada país, a exemplo do Programa Nacional de Imunizações (PNI) no Brasil. O PNI preconiza a utilização sequencial e combinada de ambas as vacinas, visando otimizar a proteção em todas as dimensões e consolidar o progresso em direção à erradicação definitiva da poliomielite em escala global. As próximas seções deste artigo aprofundarão as características, vantagens e desvantagens de cada vacina, bem como o esquema vacinal recomendado.

Vacina Inativada Poliomielite (VIP)

A Vacina Inativada contra Poliomielite (VIP), também conhecida como vacina Salk, é uma ferramenta fundamental na erradicação da poliomielite, ou paralisia infantil. Desenvolvida com vírus poliomielíticos inativados dos três sorotipos (1, 2 e 3), a VIP garante segurança e comprovada eficácia na proteção individual contra esta grave doença.

Composição, Administração e Imunogenicidade

A VIP se distingue por conter vírus poliomielíticos inativados, o que elimina completamente o risco de poliomielite associada à vacinação, um evento adverso raro da vacina oral (VOP). A administração da VIP é realizada por via intramuscular ou subcutânea, seguindo o esquema vacinal recomendado. Ao ser administrada, a VIP induz uma robusta resposta imune humoral, caracterizada pela produção de anticorpos neutralizantes no soro sanguíneo. Estes anticorpos atuam prevenindo a disseminação do poliovírus para o sistema nervoso central, protegendo eficazmente contra a doença paralítica. É importante ressaltar que, embora a VIP seja altamente eficaz na indução de imunidade humoral e proteção contra a doença paralítica, ela induz menor resposta de imunidade de mucosa intestinal se comparada à VOP.

Vantagens da VIP

• Segurança Primordial: A principal vantagem da VIP reside em seu perfil de segurança. Por utilizar vírus inativados, elimina-se o risco de paralisia associada à vacina (PPAV/PPV). Essa característica a torna especialmente indicada para a imunização primária e para indivíduos imunocomprometidos ou seus contactantes.
• Eficácia Comprovada na Imunidade Humoral: A VIP induz uma resposta imune humoral robusta e eficaz, com a produção de anticorpos neutralizantes que protegem o indivíduo vacinado contra a doença paralítica causada pelos três sorotipos do poliovírus.
• Utilização Segura no Esquema Primário: Devido à sua segurança, a VIP é considerada a vacina de escolha para o esquema primário de vacinação contra a poliomielite, minimizando riscos de eventos adversos graves iniciais.

Desvantagens da VIP

• Custo Mais Elevado: A VIP geralmente apresenta um custo de produção e aquisição mais elevado em comparação com a VOP, o que pode ser um fator limitante em contextos de recursos restritos, especialmente para programas de vacinação em larga escala.
• Necessidade de Administração Injetável: A administração injetável (intramuscular ou subcutânea) pode ser vista como uma desvantagem logística, demandando pessoal treinado e podendo gerar desconforto, o que pode impactar a aceitação em campanhas de vacinação massiva.
• Menor Imunidade de Mucosa e Impacto na Imunidade de Rebanho: A VIP confere menor imunidade de mucosa intestinal em comparação com a VOP, o que significa que, embora proteja o indivíduo da doença paralítica, ela pode não impedir completamente a replicação e transmissão do poliovírus selvagem no intestino. Consequentemente, a VIP não estabelece imunidade de rebanho de forma tão eficaz quanto a VOP, sendo necessárias altas coberturas vacinais homogêneas para proteção populacional eficaz. Além disso, a VIP não é excretada nas fezes, o que impede a imunização indireta de indivíduos não vacinados.

Vacina Oral Poliomielite (VOP)

A Vacina Oral Poliomielite (VOP), uma ferramenta crucial na erradicação da poliomielite, se distingue pela sua composição e mecanismo de ação únicos. Diferentemente da VIP, a VOP utiliza vírus da poliomielite atenuados (enfraquecidos) dos sorotipos 1 e 3, conforme a formulação Sabin. Sua administração é notavelmente simples, sendo realizada por via oral, o que facilita campanhas de vacinação em massa e a aceitação da vacina, especialmente em crianças.

Mecanismo de Ação e Imunidade Induzida pela VOP

O mecanismo de ação da VOP é multifacetado, conferindo proteção robusta. Primariamente, a VOP induz a produção de anticorpos neutralizantes no sangue, similar à VIP, promovendo a imunidade humoral. Adicionalmente e de forma distintiva, estimula a imunidade na mucosa intestinal. Essa imunidade mucosal é de extrema importância, pois dificulta a colonização e replicação do poliovírus selvagem no intestino, o principal sítio de entrada e disseminação do vírus.

Um dos grandes benefícios da VOP reside na indução da imunidade de rebanho. Após a administração da VOP, os vírus vacinais atenuados são excretados nas fezes. Essa excreção permite que o vírus vacinal se dissemine no ambiente e, em condições de higiene precárias, possa infectar indiretamente indivíduos não vacinados na comunidade, conferindo-lhes proteção passiva. Este mecanismo mimetiza o ciclo natural da infecção pelo poliovírus, ampliando o alcance da imunização para além dos indivíduos diretamente vacinados.

Vantagens da VOP

• Facilidade de Administração: A administração oral elimina a necessidade de agulhas, simplificando a logística de vacinação e reduzindo o desconforto, especialmente em crianças.
• Baixo Custo: Comparada à VIP, a VOP apresenta um custo de produção e distribuição significativamente menor, tornando-a mais acessível para programas de imunização em larga escala, especialmente em países em desenvolvimento.
• Indução de Imunidade de Rebanho: A excreção do vírus vacinal e a consequente imunização indireta de indivíduos não vacinados representam uma vantagem única na contenção da disseminação do poliovírus em comunidades.
• Imunidade de Mucosa Intestinal: A VOP estabelece uma barreira imunológica no intestino, o principal local de replicação do poliovírus, impedindo a disseminação do vírus selvagem.

Desvantagens e Riscos Associados à VOP

Apesar de suas vantagens, a VOP apresenta uma desvantagem primordial: o risco, embora extremamente raro, de paralisia associada à vacina (VAPP), também referida como poliomielite paralítica associada à vacinação (PPAV) ou paralisia pós-vacinal (PPV). Este evento adverso ocorre devido à possibilidade de o vírus atenuado sofrer reversão à virulência. Em aproximadamente 1 caso em 2,7 milhões de doses, o vírus vacinal pode readquirir a capacidade de causar paralisia flácida aguda, similar à poliomielite causada pelo vírus selvagem.

Indivíduos imunocomprometidos ou seus contactantes domiciliares apresentam um risco aumentado de VAPP. A excreção do vírus vacinal pelas fezes representa um risco potencial para contactantes imunossuprimidos, que podem desenvolver VAPP ao serem expostos ao vírus vacinal excretado. Além disso, em áreas com baixa cobertura vacinal e saneamento precário, o poliovírus derivado da vacina (VDPV) pode surgir. Isso ocorre quando o poliovírus vacinal atenuado circula por tempo prolongado em populações subimunizadas, sofrendo mutações genéticas e readquirindo a capacidade de causar paralisia.

Outra possível desvantagem, embora menos crítica em populações imunocompetentes, é que a VOP pode apresentar menor imunogenicidade em indivíduos imunocomprometidos ou em áreas com alta prevalência de outras infecções entéricas, potencialmente interferindo na resposta imune a outros vírus.

Comparativo Direto: VIP vs VOP

A vacinação contra a poliomielite se fundamenta em duas formulações vacinais principais: a Vacina Inativada Poliomielite (VIP) e a Vacina Oral Poliomielite (VOP). Ambas as vacinas são instrumentos vitais na busca pela erradicação global da poliomielite, embora apresentem diferenças marcantes em sua composição, mecanismo de ação, vantagens e desvantagens. A decisão sobre empregar a VIP, a VOP, ou uma combinação estratégica de ambas, define a estratégia de imunização a ser adotada, demandando uma análise criteriosa.

Mecanismos de Ação e Imunidade Induzida

A VIP, constituída por vírus poliomielíticos inativados, é administrada por via intramuscular. Seu mecanismo de ação primordial reside na indução de imunidade humoral, desencadeando a produção de anticorpos protetores na corrente sanguínea. Essa imunidade sistêmica demonstra-se altamente eficaz na prevenção da doença paralítica, conferindo proteção robusta contra os três sorotipos do poliovírus.

Por outro lado, a VOP emprega vírus atenuados e é administrada por via oral. Seu mecanismo de ação expande-se para além da imunidade humoral, abrangendo também a imunidade mucosal, de particular importância no contexto intestinal. A VOP estimula a secreção de anticorpos IgA na mucosa intestinal, um fator essencial para interromper a cadeia de transmissão do vírus, impedindo a replicação viral no intestino e, por conseguinte, a disseminação fecal-oral do poliovírus. Adicionalmente, a VOP possui a capacidade singular de induzir a valiosa imunidade de rebanho, um benefício coletivo de grande impacto epidemiológico.

Vantagens e Desvantagens

A VIP se destaca primordialmente por seu perfil de segurança. A ausência de vírus vivos em sua composição elimina completamente o risco de poliomielite associada à vacina (VAPP) ou paralisia pós-vacinal. Além disso, a VIP induz uma resposta imune humoral intensa, de natureza sistêmica, proporcionando uma proteção individual notável contra a forma paralítica da doença. A VIP assume um papel especialmente relevante nas primeiras doses do esquema vacinal, minimizando qualquer possibilidade de eventos adversos graves no início da imunização.

As desvantagens da VIP incluem um custo de produção e aquisição mais elevado em relação à VOP, e a necessidade de administração injetável, que, embora segura, pode gerar desconforto momentâneo e demanda pessoal de saúde treinado. Adicionalmente, a imunidade de mucosa intestinal induzida pela VIP é menos pronunciada em comparação com a VOP. Essa característica implica que, embora a VIP proteja eficazmente o indivíduo vacinado contra a doença, sua capacidade de impedir a replicação do poliovírus no intestino e, consequentemente, a interrupção da transmissão viral na comunidade, é mais limitada, assim como sua eficácia em estabelecer imunidade de rebanho.

A VOP, em contrapartida, apresenta como vantagens marcantes a facilidade de administração (oral, em gotas), o menor custo, e a indução robusta de imunidade mucosal e de rebanho. A imunidade de mucosa intestinal é um componente chave para a erradicação da poliomielite, pois atua bloqueando a circulação do vírus na comunidade. A imunidade de rebanho, resultante da disseminação dos vírus vacinais atenuados na população, amplia o escudo de proteção para além dos indivíduos diretamente vacinados, alcançando também aqueles não imunizados.

A principal desvantagem da VOP reside no risco, embora ínfimo, de paralisia associada à vacina (VAPP). Esse risco decorre do potencial de reversão do vírus atenuado à sua forma virulenta no organismo do indivíduo vacinado ou em seus contatos próximos, particularmente em indivíduos imunocomprometidos ou em populações com baixas taxas de cobertura vacinal.

Esquema Vacinal contra Poliomielite no Brasil

O Brasil, em consonância com as diretrizes do Programa Nacional de Imunizações (PNI), estabeleceu um esquema vacinal sequencial e estratégico contra a poliomielite, combinando as vacinas inativada (VIP) e oral (VOP). Esta abordagem representa uma evolução na vacinação contra a poliomielite no país, que historicamente utilizou a VOP de forma predominante. A transição para o esquema VIP-VOP visa otimizar a proteção individual e coletiva, buscando o equilíbrio entre a máxima eficácia na erradicação da doença e a minimização de eventos adversos vacinais.

Esquema Vacinal PNI: VIP e Reforço com VOP

O PNI preconiza o seguinte esquema vacinal:

• Esquema Primário (VIP): São administradas três doses da Vacina Inativada Poliomielite (VIP), por via intramuscular, aos 2, 4 e 6 meses de idade. A VIP, composta por vírus inativados dos três sorotipos do poliovírus, induz uma robusta resposta imune humoral, conferindo elevada proteção contra a forma paralítica da poliomielite, com um perfil de segurança otimizado para as primeiras doses.
• Reforços (VOP): São recomendadas duas doses de reforço com a Vacina Oral Poliomielite (VOP), administrada oralmente, aos 15 meses e 4 anos de idade. A VOP, contendo vírus atenuados, complementa a proteção da VIP, pois, além de reforçar a imunidade sistêmica humoral e celular, induz uma crucial imunidade de mucosa intestinal, essencial para a erradicação da poliomielite e para a indução da imunidade de rebanho.

Racional da Estratégia VIP-VOP Sequencial

A escolha por um esquema sequencial VIP-VOP pelo PNI é pautada em sólidas justificativas de saúde pública. A utilização inicial da VIP no esquema primário prioriza a segurança, especialmente em relação ao risco extremamente raro de paralisia associada à vacina oral (VAPP). Ao estabelecer uma base de imunidade humoral segura com a VIP, o sistema imune é preparado para as doses de reforço com a VOP.

A seleção da VOP para as doses de reforço visa tirar proveito de seus benefícios singulares. A VOP, além de fortalecer a imunidade sistêmica, induz uma significativa imunidade de mucosa intestinal. Esta imunidade mucosal é de suma importância para a erradicação da poliomielite, pois atua como barreira à replicação e disseminação do poliovírus no ambiente, contribuindo de forma eficaz para a imunidade de rebanho e, consequentemente, para a interrupção da cadeia de transmissão viral.

Paralisia Pós-Vacinal: Risco (Raro) e Mitigação

Um dos eventos adversos mais temidos, embora extremamente raro, associado à Vacina Oral Poliomielite (VOP) é a paralisia pós-vacinal (PPV), também referida na literatura como pólio paralítica associada à vacinação (PPAV) ou paralisia flácida associada à vacina (PVAV/VAPP). Todas essas terminologias descrevem essencialmente a mesma condição: uma paralisia flácida aguda indistinguível da poliomielite causada pelo poliovírus selvagem, porém, neste caso, desencadeada pelo vírus vacinal atenuado presente na VOP.

Mecanismo da Paralisia Pós-Vacinal

A VOP é composta por vírus atenuados, projetados para induzir imunidade sem causar doença. No entanto, em ocasiões raríssimas, esses vírus atenuados podem sofrer mutações e reverter à sua forma virulenta. Quando essa reversão ocorre no organismo vacinado ou em seus contatos, o vírus readquire a capacidade de replicar-se de forma patogênica no sistema nervoso central, levando à paralisia.

Risco e Fatores Associados

O risco de PPV é extraordinariamente baixo, estimado em aproximadamente 1 caso para cada 2,7 milhões de doses administradas de VOP. Apesar desta infrequência marcante, a gravidade potencial da paralisia pós-vacinal justifica a atenção contínua a este evento adverso e a implementação de estratégias para mitigar ainda mais este risco mínimo.

Embora o risco geral seja mínimo, indivíduos com imunodeficiência congênita ou adquirida apresentam um risco significativamente maior, pois neles o vírus vacinal pode replicar-se de forma prolongada, aumentando a probabilidade de reversão à virulência. Além disso, o risco pode ser ligeiramente maior após a primeira dose da VOP e em crianças vivendo em comunidades com baixa cobertura vacinal, onde o vírus vacinal tem maior oportunidade de circular e sofrer mutações.

Manifestações Clínicas e Período de Incubação

A paralisia pós-vacinal manifesta-se clinicamente como uma paralisia flácida aguda, clinicamente indistinguível da poliomielite causada pelo poliovírus selvagem. O período de incubação entre a vacinação e o início da paralisia pode variar consideravelmente, estendendo-se de algumas semanas até meses após a administração da vacina.

Estratégias de Mitigação e Priorização da VIP

Reconhecendo o risco, ainda que ínfimo, de paralisia pós-vacinal, especialmente em grupos vulneráveis, muitos países têm progressivamente adotado estratégias de imunização mais seguras. A principal medida tem sido a introdução e priorização da Vacina Inativada Poliomielite (VIP), que contém vírus inativados e, por conseguinte, elimina o risco de causar PPV.

A transição para esquemas vacinais sequenciais, que iniciam a imunização com VIP e, em alguns casos, complementam com a VOP, ou mesmo a substituição completa da VOP pela VIP em determinados contextos, visa reduzir a incidência de paralisia vacinal, mantendo, crucialmente, a elevada proteção contra a poliomielite. Particularmente, em indivíduos imunocomprometidos e seus contatos próximos, a VIP é a vacina preferencial devido ao seu perfil de segurança superior.

Erradicação da Poliomielite: Vacinação e Imunidade de Rebanho

A erradicação da poliomielite configura um dos maiores e mais bem-sucedidos esforços de saúde pública global. Alcançar e manter um mundo livre da pólio exige estratégias coordenadas e contínuas, nas quais a vacinação massiva emerge como a intervenção mais potente. Neste contexto, a imunidade de rebanho desempenha um papel igualmente crucial, complementando a imunidade individual proporcionada pelas vacinas e bloqueando a transmissão viral.

Vacinação em Massa e Imunidade de Rebanho

A vacinação é a forma primária e mais eficaz de prevenção contra a poliomielite, com a VIP e a VOP desempenhando papéis complementares. A meta da erradicação global da poliomielite repousa sobre a manutenção de altíssimas coberturas vacinais.

A imunidade de rebanho se estabelece quando uma proporção elevada da população se torna imune a uma doença infecciosa, conferindo uma proteção indireta e essencial aos indivíduos não vacinados ou mais vulneráveis. A VOP possui um papel singular na indução da imunidade de rebanho, estimulando não apenas a imunidade sistêmica, mas também a imunidade de mucosa no trato gastrointestinal. Ademais, a excreção do vírus vacinal atenuado pelas fezes de indivíduos vacinados pode levar à disseminação do vírus vacinal no ambiente, conferindo imunização indireta a contatos próximos não vacinados, ampliando assim a proteção coletiva.

Cobertura Vacinal Homogênea e Adaptação das Estratégias

Para que a estratégia de erradicação da poliomielite seja bem-sucedida e sustentável a longo prazo, é fundamental alcançar não apenas altas, mas também homogêneas coberturas vacinais em todas as regiões geográficas e estratos populacionais.
Uma tendência global observada é a transição para esquemas vacinais que utilizam exclusiva ou predominantemente a VIP, visando primordialmente minimizar os raros, porém existentes, riscos associados à VOP. A vigilância epidemiológica contínua e rigorosa, juntamente com a resposta rápida e eficaz a eventuais surtos, complementam as estratégias de vacinação.

O Que Estudantes de Medicina Precisam Saber

Estudantes de medicina, ao final deste guia abrangente sobre VIP e VOP, reiteramos a importância crucial do conhecimento acerca da vacinação antipoliomielite para a saúde pública global. A erradicação da poliomielite se configura como um dos maiores triunfos da medicina moderna, e a vacinação em massa, com VIP e VOP, tem sido o alicerce dessa conquista.

A adesão à vacinação, tanto individual quanto coletiva, permanece como a estratégia primordial e mais efetiva para construir e manter um futuro global livre da poliomielite. Preparem-se para serem os defensores deste legado vital.

Conclusão

Em suma, as vacinas VIP e VOP são pilares indispensáveis no esforço contínuo pela erradicação da poliomielite. Enquanto a VIP oferece segurança primordial e proteção individual robusta, a VOP se destaca pela indução de imunidade de mucosa e de rebanho, aliada à custo-efetividade. A combinação estratégica dessas vacinas em esquemas de imunização, juntamente com a manutenção de altas e homogêneas coberturas vacinais, é fundamental para assegurar um mundo definitivamente livre da poliomielite.