Os tumores testiculares representam um capítulo distinto na oncologia, caracterizados por serem a neoplasia sólida mais prevalente em homens jovens, predominantemente na faixa etária de 15 a 35 anos. Embora constituam aproximadamente 1% de todas as malignidades masculinas, sua incidência demonstra variações geográficas e étnicas significativas. A compreensão dos fatores de risco associados, como criptorquidia, história familiar positiva e síndromes genéticas específicas, é fundamental para a identificação de populações de maior vulnerabilidade.

Epidemiologia e Classificação dos Tumores Testiculares

A abordagem diagnóstica e terapêutica dos tumores testiculares é intrinsecamente ligada à sua classificação histopatológica. A vasta maioria, cerca de 95%, origina-se de células germinativas (TCGs), sendo esta a principal categoria a ser considerada. Os TCGs são subsequentemente divididos em dois grupos principais com implicações clínicas distintas: seminomas e não seminomas. A apresentação clínica mais frequente envolve o surgimento de uma massa testicular unilateral e indolor ou um aumento difuso do volume testicular, também indolor. A disseminação metastática segue preferencialmente a via linfática, com envolvimento inicial comum dos linfonodos retroperitoneais.

Aspectos Fundamentais

• Epidemiologia e Fatores de Risco: Incidência máxima entre 15-35 anos, constituindo o tumor sólido mais comum nesta faixa etária. Fatores de risco estabelecidos incluem criptorquidia, história familiar de câncer testicular e certas síndromes genéticas.
• Classificação Histológica Primária: Dividem-se em Tumores de Células Germinativas (TCG, ~95%) e Tumores Não Germinativos (tumores de células de Leydig, de células de Sertoli, sarcomas, linfomas, metástases).
• Subclassificação dos TCGs:
  • Seminomas: Mais comuns entre a 4ª e 5ª décadas de vida, geralmente menos agressivos e altamente sensíveis à radioterapia.
  • Não Seminomas: Grupo heterogêneo incluindo carcinoma embrionário, coriocarcinoma, tumor de saco vitelínico e teratoma. Tendem a ser mais agressivos, podem apresentar metástases mais precocemente e são geralmente irresponsivos à radioterapia. Tumores mistos (seminoma e não seminoma) podem ocorrer.
• Apresentação Clínica Comum: Massa ou nódulo testicular indolor e unilateral, ou aumento global do volume testicular indolor. Outros sintomas como sensação de peso ou dor vaga podem ocorrer, e manifestações de doença metastática (massa abdominal, dor lombar, dispneia) podem estar presentes em casos avançados.
• Padrão de Disseminação: Predominantemente linfática para linfonodos retroperitoneais. Disseminação hematogênica (pulmões, fígado, cérebro, ossos) é menos comum como evento inicial, mas relevante na doença avançada.

Sintomas e Diagnóstico

A abordagem diagnóstica dos tumores testiculares inicia-se com a identificação das manifestações clínicas, seguida pela aplicação de métodos de imagem específicos e avaliação de marcadores tumorais. A compreensão da apresentação típica e o uso adequado das ferramentas diagnósticas são fundamentais para a detecção precoce e o planejamento terapêutico.

Apresentação Clínica dos Tumores Testiculares

A forma mais frequente de apresentação dos tumores testiculares é o surgimento de uma massa testicular indolor e unilateral, ou um aumento global do volume testicular, também indolor e unilateral. É crucial considerar o câncer de testículo como a principal hipótese diagnóstica perante qualquer nodulação ou aumento volumétrico testicular indolor. O crescimento da massa pode ser relativamente rápido.

Embora a massa indolor seja o sinal cardinal, outros sintomas menos específicos podem estar presentes, incluindo:

• Sensação de peso no escroto.
• Dor testicular vaga ou desconforto escrotal.

Em casos de doença avançada, manifestações podem estar associadas à presença de metástases, tais como massa abdominal palpável, dor lombar (sugerindo metástases em linfonodos retroperitoneais), dispneia (indicativa de metástases pulmonares) ou ginecomastia (resultante da produção hormonal por certos tipos tumorais).

Métodos Diagnósticos

Frente à suspeita clínica de tumor testicular, especialmente na presença de massa escrotal, a investigação diagnóstica é mandatória e envolve exames de imagem e marcadores séricos.

Ultrassonografia Testicular: Constitui o exame de imagem inicial de eleição. Este método destaca-se pela sua elevada acurácia na identificação e caracterização de massas testiculares, permitindo distinguir lesões sólidas (altamente suspeitas para malignidade) de lesões císticas ou outras condições benignas. Sua ampla disponibilidade, natureza não invasiva e capacidade de avaliação detalhada da arquitetura testicular o tornam fundamental. A ultrassonografia é crucial também no diagnóstico diferencial com outras condições que causam aumento ou massa escrotal, como hidrocele, varicocele, orquiepididimite, espermatocele e hérnia inguinal.

Marcadores Tumorais Séricos: A dosagem sérica de marcadores como alfafetoproteína (AFP), gonadotrofina coriônica humana (HCG) – especificamente a subunidade beta (beta-HCG) – e desidrogenase láctica (DHL) é um componente crucial da avaliação diagnóstica. Níveis elevados desses marcadores podem indicar a presença de um tumor testicular de células germinativas, auxiliar na diferenciação entre subtipos histológicos (por exemplo, AFP não é tipicamente produzida por seminomas puros) e fornecer informações prognósticas. É importante notar que nem todos os tumores testiculares produzem marcadores elevados, e a interpretação deve ser feita em conjunto com os achados clínicos e de imagem.

Exames de Imagem para Estadiamento: Após a confirmação ou forte suspeita de tumor testicular pela ultrassonografia, exames de imagem adicionais são necessários para o estadiamento da doença, ou seja, para avaliar a extensão e a presença de metástases. A tomografia computadorizada (TC) do abdômen e da pelve é utilizada rotineiramente para detectar metástases em linfonodos retroperitoneais e órgãos abdominais. A avaliação do tórax, geralmente por radiografia ou tomografia computadorizada, é realizada para identificar metástases pulmonares ou mediastinais. A detecção precoce de metástases é essencial para definir a estratégia terapêutica subsequente. A ressonância magnética (RM) pode ser considerada em casos selecionados.

Estadiamento e Prognóstico dos Tumores Testiculares

O estadiamento preciso do câncer de testículo é um componente fundamental na definição da estratégia terapêutica e na estimativa do prognóstico do paciente. O sistema de estadiamento universalmente adotado é o TNM (Tumor, Nódulo, Metástase), que avalia a extensão da doença primária, o comprometimento de linfonodos regionais e a presença de metástases à distância. A determinação correta do estágio é crucial para determinar o tratamento adequado e o prognóstico.

Avaliação dos Componentes do Estadiamento TNM

A determinação do estágio TNM envolve uma abordagem multimodal que integra achados clínicos, de imagem, patológicos e marcadores tumorais:

• T (Tumor Primário): Refere-se à extensão local do tumor no testículo. A avaliação inicial é realizada por exame clínico e ultrassonografia, mas a definição patológica precisa do estágio T (pT) depende do exame histopatológico da peça cirúrgica obtida via orquiectomia radical inguinal.
• N (Linfonodos Regionais): Avalia o acometimento dos linfonodos retroperitoneais, principal sítio de drenagem linfática testicular. A tomografia computadorizada (TC) do abdômen e da pelve é o exame de imagem padrão para identificar linfonodomegalias suspeitas e avaliar a extensão do envolvimento nodal.
• M (Metástases à Distância): Investiga a presença de doença metastática em outros órgãos, decorrente da disseminação hematogênica. Os locais mais comuns incluem pulmões, fígado, cérebro e ossos. A TC de tórax (ou radiografia), juntamente com a TC de abdômen e pelve, são essenciais para essa avaliação. Ressonância magnética (RM) pode ser utilizada em casos selecionados para avaliação de sítios específicos como o cérebro.

O Papel dos Marcadores Tumorais Séricos (S) no Estadiamento e Prognóstico

No contexto dos tumores testiculares, o sistema TNM é complementado pela avaliação dos níveis séricos dos marcadores tumorais, resultando no estadiamento TNM-S. Os principais marcadores considerados são a alfafetoproteína (AFP), a gonadotrofina coriônica humana (beta-HCG) e a desidrogenase lática (DHL).

• Para o Estadiamento (S): Os níveis dos marcadores tumorais antes e, crucialmente, após a orquiectomia radical inguinal contribuem para a definição do estágio ‘S’. Níveis que permanecem elevados ou que não decaem conforme suas meias-vidas biológicas (AFP: 5-7 dias; beta-HCG: 24-36 horas) após a cirurgia são fortes indicativos de doença residual ou metastática. A DHL, embora menos específica, serve como um indicador da carga tumoral total e pode fornecer informações sobre a extensão da doença.
• Para Fins Prognósticos: Os níveis dos marcadores séricos (particularmente os nadir pós-orquiectomia) são fatores prognósticos independentes e importantes, auxiliando na estratificação de risco dos pacientes.
• Interpretação Integrada e Limitações: A interpretação dos marcadores deve ser realizada em conjunto com os achados clínicos, de imagem e histopatológicos. É fundamental considerar as limitações de cada marcador, incluindo sensibilidade, especificidade, e a possibilidade de elevações devido a condições não malignas (ex: hepatopatias para AFP; hemólise, lesões musculares ou hepáticas para DHL). A dosagem seriada é vital para monitorar a resposta ao tratamento e detectar recidivas, mas as decisões terapêuticas não devem basear-se isoladamente nos marcadores tumorais.

Impacto do Estadiamento no Prognóstico e Tratamento

O estágio TNM-S final, determinado pela combinação da avaliação do tumor primário (pT), linfonodos (N), metástases (M) e marcadores séricos (S), é o principal fator que guia a escolha da conduta terapêutica subsequente à orquiectomia. As opções de manejo pós-operatório variam significativamente conforme o estágio e incluem vigilância ativa, quimioterapia adjuvante, radioterapia (principalmente para seminomas em estágios iniciais com metástases linfonodais) ou linfadenectomia retroperitoneal. Consequentemente, o estadiamento influencia diretamente o prognóstico do paciente, sendo uma etapa indispensável no manejo oncológico adequado dos tumores testiculares.

Opções de Tratamento para Tumores Testiculares

O tratamento dos tumores testiculares inicia-se com a abordagem cirúrgica, podendo ser complementado por terapias adjuvantes conforme as características individuais da doença, definidas primariamente pela classificação histológica e estadiamento.

Tratamento Cirúrgico Primário: Orquiectomia Radical Inguinal

A orquiectomia radical realizada por via inguinal constitui o tratamento primário padrão para tumores testiculares. Esta abordagem cirúrgica é fundamental pois permite a ligadura alta do cordão espermático antes da manipulação testicular, minimizando o risco de disseminação intraoperatória de células tumorais. A abordagem via transescrotal é formalmente contraindicada, pois pode violar barreiras linfáticas e disseminar a doença para os tecidos moles do escroto e linfonodos inguinais.

Terapias Adjuvantes Pós-Orquiectomia

Após a orquiectomia, a decisão sobre a necessidade de tratamento adjuvante baseia-se primariamente no tipo histológico do tumor, no estadiamento patológico e na presença de fatores de risco para recidiva. As principais modalidades terapêuticas adjuvantes disponíveis são a radioterapia, a quimioterapia e, em cenários específicos para tumores não seminomatosos, a linfadenectomia retroperitoneal (LRP).

Radioterapia

A radioterapia desempenha um papel estabelecido principalmente no tratamento adjuvante de tumores seminomatosos, dada a notável radiossensibilidade deste tipo histológico. Pode ser empregada para tratar metástases linfonodais retroperitoneais, especialmente em doença de baixo volume (Estágio IIA/B). Em contraste, os tumores não seminomatosos são geralmente irresponsivos à radioterapia, não sendo esta uma modalidade terapêutica padrão para este subtipo.

Quimioterapia

A quimioterapia sistêmica é um componente crucial no tratamento de ambos os tipos de tumores de células germinativas (seminomatosos e não seminomatosos). Sua aplicação pode ser adjuvante, com o objetivo de reduzir o risco de recidiva após a cirurgia, ou como tratamento primário para doença avançada ou metastática. As indicações incluem:

• Seminomas: A quimioterapia adjuvante pode ser considerada dependendo do estadiamento e fatores de risco. É fundamental no tratamento de doença metastática.
• Não Seminomas: A quimioterapia adjuvante é frequentemente indicada, especialmente na presença de fatores de risco como invasão vascular. É também o tratamento de eleição para doença metastática.

A quimioterapia é essencial para o manejo de metástases hematogênicas (como pulmonares e mediastinais) em ambos os tipos histológicos.

Linfadenectomia Retroperitoneal (LRP)

A LRP é um procedimento cirúrgico considerado majoritariamente para pacientes com tumores não seminomatosos. Sua finalidade pode ser tanto diagnóstica (para estadiamento preciso) quanto terapêutica, visando a remoção de metástases em linfonodos retroperitoneais. Em alguns casos selecionados de doença não seminomatosa de baixo risco confinada ao testículo, a LRP pode ser uma alternativa à quimioterapia adjuvante ou à vigilância ativa.