Os tumores Phyllodes, também conhecidos como tumores filoides, são definidos como neoplasias fibroepiteliais raras da mama, representando menos de 1% de todos os tumores mamários primários. Sua ocorrência é mais frequente em mulheres na faixa etária entre 30 e 50 anos. Este artigo abordará a classificação, diagnóstico e tratamento dessas neoplasias, fornecendo um guia para profissionais de saúde.

Conceitos Fundamentais

Histologicamente, essas neoplasias compartilham semelhanças com os fibroadenomas, mas exibem características próprias e um comportamento biológico distinto. A característica histopatológica fundamental do tumor Phyllodes é a sua proliferação bifásica, composta por elementos epiteliais e um componente estromal celular. É a proliferação do componente estromal em um padrão de crescimento folhear, semelhante a folhas (do grego “phyllon”), que confere o nome à lesão. Este estroma frequentemente se apresenta hipercelular em comparação ao observado nos fibroadenomas.

Clinicamente, os tumores Phyllodes manifestam-se tipicamente como nódulos mamários palpáveis, caracterizados por um crescimento rápido e progressivo, podendo atingir grandes dimensões em um curto espaço de tempo. Embora geralmente indolores, o crescimento acelerado pode levar a deformidades mamárias. Uma distinção crucial em relação aos fibroadenomas reside justamente nessa velocidade de crescimento acentuada. É importante notar que, independentemente da sua classificação histológica (benigno, borderline ou maligno), os tumores Phyllodes apresentam um potencial inerente de recorrência local, especialmente se a excisão cirúrgica inicial possuir margens inadequadas.

Apresentação Clínica e Diagnóstico Diferencial

Os tumores phyllodes (ou filoides) manifestam-se clinicamente, na maioria das vezes, como nódulos mamários palpáveis. Uma característica frequentemente relatada é o crescimento rápido e progressivo, que pode levar a neoplasia a atingir dimensões consideráveis em um período relativamente curto. Embora o tamanho seja variável, tumores grandes podem causar deformidade mamária visível. Tipicamente, esses nódulos são indolores. Em casos mais avançados, o rápido crescimento pode estirar a pele sobrejacente, tornando-a brilhante, ou até mesmo causar ulceração cutânea, possivelmente por isquemia secundária à compressão vascular.

O diagnóstico diferencial para nódulos mamários inclui diversas entidades, sendo o fibroadenoma a mais comum e a principal a ser diferenciada do tumor phyllodes. Ambos podem apresentar-se como nódulos palpáveis e, radiologicamente, podem compartilhar características semelhantes. Contudo, o fibroadenoma classicamente exibe crescimento lento, enquanto o tumor phyllodes tende a crescer mais rapidamente e a atingir tamanhos significativamente maiores. Esta diferença na velocidade de crescimento e o tamanho avantajado são indicativos clínicos importantes que levantam a suspeita de tumor phyllodes. Outras lesões menos comuns no diagnóstico diferencial incluem carcinomas mamários, sarcomas e outras lesões proliferativas.

Embora as características clínicas e os achados em exames de imagem (como ultrassonografia, mamografia ou ressonância magnética, que podem ocasionalmente mostrar áreas císticas ou necróticas em tumores phyllodes) possam sugerir o diagnóstico, a diferenciação definitiva, especialmente do fibroadenoma, pode ser desafiadora baseando-se apenas nesses métodos. A confirmação diagnóstica e a classificação precisa (benigno, borderline ou maligno) requerem, fundamentalmente, a análise histopatológica. Histologicamente, o tumor phyllodes se distingue do fibroadenoma por apresentar um estroma mais celular, frequentemente com maior grau de atipia celular e maior atividade mitótica. Frequentemente, a excisão cirúrgica completa da lesão é necessária para permitir uma avaliação histopatológica adequada e estabelecer o diagnóstico definitivo.

Características Histopatológicas e Diagnóstico

O diagnóstico definitivo e a classificação dos tumores phyllodes dependem intrinsecamente da avaliação histopatológica detalhada, sendo esta fundamental para diferenciá-los de outras lesões mamárias, notavelmente do fibroadenoma. Embora características clínicas e de imagem, como o crescimento rápido e o tamanho aumentado, possam levantar a suspeita de tumor phyllodes em detrimento de um fibroadenoma, a confirmação requer análise tecidual obtida por biópsia, seja ela por agulha grossa (core biopsy) ou excisional. Freqüentemente, a excisão cirúrgica completa é necessária para um diagnóstico definitivo e avaliação completa das margens.

Histologicamente, os tumores phyllodes são neoplasias fibroepiteliais bifásicas, compostas por um componente epitelial e um componente estromal. A característica mais distintiva é o padrão de crescimento folhear (do grego ‘phyllon’, folha) do componente estromal, que forma projeções papilares revestidas por epitélio, assemelhando-se a folhas. É a análise minuciosa do componente estromal que permite a diferenciação de um fibroadenoma e a classificação do tumor phyllodes.

Critérios Histopatológicos Fundamentais

A avaliação histológica do estroma é crucial e baseia-se em múltiplos critérios para determinar o grau do tumor (benigno, borderline ou maligno):

• Celularidade Estromal: Refere-se à densidade de células no estroma. Tumores benignos apresentam baixa celularidade, enquanto tumores malignos exibem alta celularidade. Lesões borderline possuem celularidade intermediária.
• Atipia Celular Estromal: Avalia o grau de pleomorfismo nuclear e outras características atípicas das células estromais. A atipia é mínima ou ausente em tumores benignos e marcada/significativa em tumores malignos.
• Atividade Mitótica: A contagem de figuras de mitose por campo de grande aumento (geralmente em 10 campos) é um indicador chave de proliferação. Baixos índices mitóticos são típicos de tumores benignos, enquanto altos índices correlacionam-se com malignidade.
• Natureza das Margens Tumorais: As margens podem ser bem definidas e circunscritas (típicas de lesões benignas) ou infiltrativas, invadindo o tecido adjacente (característica de malignidade).
• Crescimento Excessivo do Estroma (Stromal Overgrowth): Definido pela presença de estroma puro, sem componente epitelial, em pelo menos um campo de baixo aumento. Este achado é mais comum e pronunciado em tumores borderline e malignos e está associado a um comportamento mais agressivo.

Comparativamente aos fibroadenomas, os tumores phyllodes demonstram, histologicamente, um estroma mais celular, com maior grau de atipia e maior atividade mitótica. A classificação precisa em benigno, borderline ou maligno, baseada nestes critérios histopatológicos, é essencial, pois orienta diretamente a abordagem terapêutica e informa o prognóstico do paciente, incluindo o risco de recorrência local e metástase à distância.

Classificação Histopatológica: Benigno, Borderline e Maligno

Os tumores phyllodes, neoplasias fibroepiteliais raras da mama, são classificados em três categorias distintas com base em suas características histopatológicas: benignos, borderline (limítrofes ou de malignidade incerta) e malignos. A avaliação histológica detalhada, realizada a partir de biópsia ou da peça cirúrgica, é fundamental, pois esta classificação influencia diretamente o manejo clínico, determinando o risco de recorrência local, o potencial metastático, a abordagem terapêutica e o prognóstico geral do paciente.

A diferenciação e classificação histopatológica precisa são cruciais para o manejo clínico. Os principais critérios histopatológicos avaliados para determinar a categoria do tumor phyllodes incluem:

• Celularidade Estromal: A densidade das células no componente estromal do tumor.
• Atipia Celular Estromal: O grau de variação morfológica e nuclear (pleomorfismo) das células estromais.
• Atividade Mitótica: A frequência de figuras de mitose no estroma, geralmente quantificada por campo de grande aumento.
• Margens Tumorais: A natureza da borda do tumor, podendo ser circunscrita (bem definida) ou infiltrativa (invadindo o tecido adjacente).
• Crescimento Estromal Excessivo: A presença proeminente de estroma, por vezes sem o componente epitelial ductal associado.

Categorias Histopatológicas e Suas Características

Com base na análise conjunta desses critérios, os tumores phyllodes são classificados da seguinte forma:

• Tumores Phyllodes Benignos: Apresentam baixa celularidade estromal, atipia celular mínima ou ausente e baixa atividade mitótica (baixo número de mitoses). As margens tumorais tendem a ser circunscritas. Embora possuam menor agressividade histológica, estes tumores ainda detêm um potencial para recorrência local, especialmente se as margens cirúrgicas forem inadequadas.
• Tumores Phyllodes Borderline (Limítrofes): Exibem características histopatológicas intermediárias entre as formas benigna e maligna. Podem apresentar, por exemplo, celularidade moderada, atipia focal ou leve e/ou contagem de mitoses mais elevada que os benignos, mas sem preencher todos os critérios para malignidade. O potencial de recorrência local é considerado significativo.
• Tumores Phyllodes Malignos: Caracterizam-se por alta celularidade estromal, atipia celular acentuada (significativa), alta atividade mitótica (numerosas mitoses) e, frequentemente, apresentam margens infiltrativas e crescimento estromal excessivo. Esta categoria possui o maior risco de recorrência local e detém potencial para metástase à distância, sendo os pulmões e os ossos os sítios mais comuns.

Em suma, a classificação histopatológica rigorosa dos tumores phyllodes em benignos, borderline e malignos é um pilar essencial no diagnóstico e planejamento terapêutico. Ela orienta decisões cruciais sobre a extensão da ressecção cirúrgica, a necessidade de terapias adjuvantes (como radioterapia em casos selecionados) e estabelece a base para o prognóstico e o seguimento oncológico adequado.

Tratamento Cirúrgico: Ressecção Ampla e Margens Cirúrgicas

O tratamento primário e fundamental para os tumores phyllodes, independentemente da sua classificação histológica (benigno, borderline ou maligno), é a ressecção cirúrgica. O objetivo primordial desta abordagem é a excisão completa da lesão neoplásica, garantindo a remoção total do tumor.

Abordagens Cirúrgicas e Fatores Determinantes

A extensão da intervenção cirúrgica é determinada por uma análise criteriosa que considera múltiplos fatores, incluindo o tamanho absoluto do tumor, sua localização na mama, o grau histológico estabelecido pela análise patológica e a proporção do volume mamário total ocupado pela lesão. As principais modalidades cirúrgicas empregadas são a tumorectomia, também referida como excisão local ampla, e a mastectomia.

• Tumorectomia (Excisão Local Ampla): Esta é frequentemente considerada o tratamento padrão para tumores phyllodes de menores dimensões. A técnica consiste na remoção do tumor juntamente com uma margem de tecido mamário macroscopicamente normal circunjacente. A viabilidade da cirurgia conservadora está intrinsecamente ligada à capacidade de se obterem margens cirúrgicas livres de doença.
• Mastectomia: A remoção completa da mama torna-se necessária em cenários específicos, como tumores de grandes dimensões que comprometem uma porção substancial do parênquima mamário, impossibilitando a conservação com resultado estético aceitável ou margens livres; em casos de tumores recorrentes; ou quando a obtenção de margens cirúrgicas negativas não é factível através da excisão local ampla. Em tumores malignos ou de alto grau, a mastectomia pode ser preferida para otimizar o controle local da doença.

A Importância Crucial das Margens Cirúrgicas

A obtenção de margens cirúrgicas amplas e comprovadamente livres de infiltração tumoral representa um pilar essencial no manejo cirúrgico dos tumores phyllodes. Esta prática é crucial para minimizar de forma significativa o risco de recorrência local da neoplasia. Existe um consenso na literatura que recomenda margens de ressecção de, no mínimo, 1 cm de tecido sadio. Algumas fontes sugerem margens de 1 a 2 cm, ajustadas conforme o tamanho do tumor e sua classificação histopatológica. A avaliação histopatológica detalhada e rigorosa das margens da peça cirúrgica é, portanto, um passo indispensável no processo terapêutico.

Manejo Axilar

No contexto do tratamento cirúrgico dos tumores phyllodes, a linfadenectomia axilar ou a dissecção sistemática dos linfonodos axilares não constituem procedimentos de rotina. Sua indicação é restrita a situações específicas em que há evidência clínica inequívoca ou forte suspeita de envolvimento metastático nos linfonodos axilares.

Papel das Terapias Adjuvantes e Manejo da Recidiva

Embora o tratamento primário dos tumores Phyllodes seja eminentemente cirúrgico, com foco na ressecção completa com margens adequadas, a discussão sobre terapias adjuvantes e o manejo de eventuais recidivas é fundamental para um planejamento terapêutico abrangente, especialmente nos subtipos histológicos mais agressivos.

Radioterapia Adjuvante

A radioterapia adjuvante não constitui uma abordagem rotineira para tumores Phyllodes benignos ou limítrofes (borderline) que foram completamente ressecados com margens cirúrgicas livres. No entanto, sua indicação pode ser considerada em cenários clínicos específicos, com o objetivo principal de reduzir o risco de recorrência local. As situações que justificam a ponderação da radioterapia adjuvante incluem:

• Tumores Phyllodes Malignos: Particularmente os de alto grau histológico.
• Margens Cirúrgicas Comprometidas: Casos em que a ressecção não atingiu margens livres (margens positivas) ou quando as margens são consideradas próximas.
• Alto Risco de Recorrência: Alguns tumores borderline com margens comprometidas ou características de alto risco podem ser candidatos.
• Casos de Recidiva Local: Após o tratamento cirúrgico de uma recorrência.

A decisão pela radioterapia deve ser individualizada, considerando a classificação histopatológica, o status das margens e o risco inerente de recidiva.

Manejo da Recidiva Local

A recidiva local representa uma complicação relativamente comum associada aos tumores Phyllodes, sendo seu risco aumentado na presença de margens cirúrgicas inadequadas ou insuficientes e em tumores com histologia mais agressiva (borderline e malignos). O potencial de recorrência local existe mesmo em tumores benignos, sublinhando a importância de margens livres e seguimento adequado.

O manejo da recidiva local é predominantemente cirúrgico e depende da extensão da doença recorrente. As opções terapêuticas incluem:

• Reexcisão Local Ampla: Nova cirurgia conservadora visando obter margens livres.
• Mastectomia: Remoção completa da mama, considerada em casos de recorrências extensas ou quando a reexcisão com margens adequadas não é factível.

Como mencionado anteriormente, a radioterapia adjuvante pode ser considerada no contexto da recidiva, após a ressecção cirúrgica da lesão recorrente, para otimizar o controle local da doença.

Recorrência Local, Metástase e Acompanhamento

Os tumores Phyllodes possuem um potencial intrínseco para recorrência local, uma característica que não se restringe apenas às variantes malignas. Mesmo tumores classificados como benignos podem recidivar localmente, embora o risco seja substancialmente maior em tumores borderline e malignos. Um dos fatores primordiais associados à recidiva local é a inadequação das margens cirúrgicas; a ressecção com margens comprometidas ou insuficientes (menores que 1 cm) constitui um fator de risco significativo. A agressividade histológica do tumor também influencia diretamente a probabilidade de recorrência.

O risco de metástase à distância está predominantemente associado aos tumores Phyllodes malignos. Estas variantes apresentam a capacidade de disseminação hematogênica, resultando no acometimento de órgãos distantes. Os locais mais frequentemente implicados em metástases são os pulmões e os ossos, embora outros sítios possam ser afetados.

Considerando o risco de recorrência local, aplicável a todas as classificações histológicas, e o potencial de metástase dos tumores malignos, o seguimento a longo prazo após o tratamento cirúrgico é mandatório. O acompanhamento pós-operatório rigoroso, envolvendo avaliação clínica e imagiológica periódica, é essencial para a detecção precoce de recidivas locais ou do surgimento de metástases. A identificação precoce permite a instituição de tratamento adequado, que pode incluir nova excisão cirúrgica, mastectomia ou, em casos selecionados como tumores malignos ou recidivantes, a consideração de radioterapia adjuvante.

Conclusão

Em resumo, os tumores Phyllodes apresentam um espectro de comportamentos biológicos, desde lesões benignas até formas malignas com potencial metastático. O diagnóstico preciso, baseado em critérios histopatológicos detalhados, é fundamental para orientar o tratamento e o seguimento. A ressecção cirúrgica completa, com margens adequadas, é a pedra angular do tratamento, e a consideração de terapias adjuvantes, como a radioterapia, deve ser individualizada. O acompanhamento a longo prazo é essencial para detectar e tratar precocemente eventuais recidivas ou metástases, assegurando o melhor prognóstico possível para as pacientes.