Mediastino

Compartimento central da cavidade torácica.

Coberto por cada lado pela parte mediastinal da pleura mediastinal.

Contém vísceras e estruturas torácicas, exceto os pulmões.

Limites:

1. Superior: abertura superior do tórax;
2. Inferior: Diafragma;
3. Anterior: Esterno e cartilagens costais;
4. Posterior: Corpo das vértebras torácicas;
5. Laterais: Cavidades pulmonares.

O mediastino superior situa-se superiormente ao plano transverso do tórax, que atravessa o ângulo do esterno e a junção (disco IV) das vértebras T4 e T5. Em direção anteroposterior, o conteúdo do mediastino superior é:

1. Timo Grandes vasos, com as veias (veia braquiocefálica e VCS) anteriores às artérias (arco da aorta e as raízes de seus principais ramos — tronco braquiocefálico, artéria carótida comum esquerda e artéria subclávia esquerda) e nervos relacionados (nervos vago e frênico e o plexo cardíaco de nervos)
2. Continuação inferior das vísceras cervicais (traqueia anteriormente e esôfago posteriormente) e nervos relacionados (nervo laríngeo recorrente esquerdo)
3. Ducto torácico e troncos linfáticos.

Mediastino inferior: do plano transverso do tórax ao diafragma:

1. Anterior: do corpo do esterno ao pericárdio; contém timo, tecido conjuntivo e alguns vasos.É contínuo com o mediastino superior no ângulo do esterno e é limitado inferiormente pelo diafragma.
2. Médio: contém pericárdio,coração, parte ascendente da Aorta, metade inferior da VCS,tronco pulmonar e artérias pulmonares, veias pulmonares,bifurcação da traquéia e brônquios principais.
3. Posterior: limitado anteriormente pela bifurcação da traqueia, vasos pulmonares e pericárdio; limite posterior: T4-T12; limite lateral:parte mediastinal da pleura. Contém:parte torácica da Aorta descendente, Sistema ázigo, nervo vago D e E, cadeias simpáticas E e D, ducto torácico.

Pericárdio

O pericárdio é uma membrana fibrosserosa que cobre o coração e o início de seus grandes vasos. O pericárdio é um saco fechado formado por duas camadas:

1.  A camada externa resistente, o pericárdio fibroso, é contínua com o centro tendíneo do diafragma. A face interna do pericárdio fibroso é revestida por uma membrana serosa brilhante, a lâmina parietal do pericárdio seroso. Essa lâmina é refletida sobre o coração nos grandes vasos (aorta, tronco e veias pulmonares e veias cavas superior e inferior) como a lâmina visceral do pericárdio seroso.
2. O pericárdio seroso é composto principalmente por mesotélio, uma única camada de células achatadas que formam um epitélio de revestimento da face interna do pericárdio fibroso e da face externa do coração.

O pericárdio fibroso é:

1. Contínuo superiormente com a túnica adventícia (tecido conectivo perivascular) dos grandes vasos que entram e saem do coração e com a lâmina pré-traqueal da fáscia cervical;
2. Fixado anteriormente à face posterior do esterno pelos ligamentos esternopericárdicos, cujo desenvolvimento varia muito;
3.  Unido posteriormente por tecido conectivo frouxo às estruturas no mediastino posterior;
4.  Contínuo inferiormente com o centro tendíneo do diafragma.

O coração e as raízes dos grandes vasos no interior do saco pericárdico apresentam relação anterior com o esterno, as cartilagens costais e as extremidades anteriores das costelas III a V no lado esquerdo.

O pericárdio fibroso protege o coração contra o superenchimento súbito, porque é inflexível e intimamente relacionado aos grandes vasos que o perfuram superiormente. A parte ascendente da aorta leva o pericárdio superiormente, além do coração, até o nível do ângulo do esterno.

A cavidade do pericárdio é um espaço virtual entre as camadas opostas das lâminas parietal e visceral do pericárdio seroso. Normalmente contém uma fina película de líquido que permite ao coração se movimentar e bater sem atrito.

A lâmina visceral do pericárdio seroso forma o epicárdio, a mais externa das três camadas da parede cardíaca. Estende- se sobre o início dos grandes vasos e torna-se contínuo com a lâmina parietal do pericárdio seroso:  no local onde a aorta e o tronco pulmonar deixam o coração e  no local onde a VCS, a veia cava inferior (VCI) e as veias pulmonares entram no coração.

O seio transverso do pericárdio é uma passagem transversal dentro da cavidade pericárdica entre esses dois grupos de vasos e as reflexões do pericárdio seroso ao seu redor.

O seio transverso situa-se posteriormente às partes intrapericárdicas do tronco pulmonar e parte ascendente da aorta, anteriormente à VCS e superiormente aos átrios.

À medida que as veias do coração se desenvolvem e se expandem, uma reflexão pericárdica ao seu redor forma o seio oblíquo do pericárdio, um recesso semelhante a uma bolsa larga na cavidade pericárdica posterior à base (face posterior) do coração, formada pelo átrio esquerdo. O seio oblíquo é limitado lateralmente pelas reflexões pericárdicas que circundam as veias pulmonares e a VCI, e posteriormente pelo pericárdio que cobre a face anterior do esôfago.

Vascularização e Inervação

A irrigação arterial do pericárdio provém principalmente de um ramo fino da artéria torácica interna, a artéria pericardicofrênica, que não raro acompanha o nervo frênico, ou pelo menos segue paralelamente a ele, até o diafragma.

Contribuições menores de sangue provêm da(s):

1. Artéria musculofrênica, um ramo terminal da artéria torácica interna;
2.  Artérias bronquial, esofágica e frênica superior, ramos da parte torácica da aorta;
3.  Artérias coronárias (apenas a lâmina visceral do pericárdio seroso), os primeiros ramos da aorta.

A drenagem venosa do pericárdio é feita por:

1. Veias pericardicofrênicas, tributárias das veias braquiocefálicas (ou torácicas internas);
2.  Tributárias variáveis do sistema venoso ázigo.

A inervação do pericárdio provém dos:

1. Nervos frênicos
2. Nervos vagos
3. Troncos simpáticos, vasomotores.

Coração

O coração,é uma bomba dupla, autoajustável, de sucção e pressão, cujas partes trabalham em conjunto para impulsionar o sangue para todos os locais do corpo.

O lado direito do coração (coração direito) recebe sangue pouco oxigenado (venoso) do corpo pelas VCS e VCI e o bombeia através do tronco e das artérias pulmonares para ser oxigenado nos pulmões. O lado esquerdo do coração (coração esquerdo) recebe sangue bem oxigenado (arterial) dos pulmões através das veias pulmonares e o bombeia para a aorta, de onde é distribuído para o corpo.

Situa-se no mediastino médio (T5 até diafragma).

Cerca de 2/3 do coração localiza-se à esquerda da linha média do corpo.

Seu ápice é dirigido para frente, para baixo e para a esquerda.

Sua base é dirigida para trás, para cima e para a direita.

Limites:

1. A superfície anterior fica logo abaixo do esterno e das costelas.
2. A superfície inferior é a parte do coração que, em sua maior parte repousa sobre o diafragma, correspondendo a região entre o ápice e aborda direita.
3. A borda direita está voltada para o pulmão direito e se estende da superfície inferior à base; a borda esquerda, também chamada borda pulmonar, fica voltada para o pulmão esquerdo, estendendo-se da base ao ápice.
4.  Como limite superior encontra-se os grandes vasos do coração e posteriormente a traqueia, o esôfago e a artéria aorta descendente.

Faces:

1. Face esternocostal (anterior), formada principalmente pelo ventrículo direito;
2.  Face diafragmática (inferior), formada principalmente pelo ventrículo esquerdo e em parte pelo ventrículo direito; está relacionada principalmente ao centro tendíneo do diafragma;
3.  Face pulmonar direita, formada principalmente pelo átrio direito;
4.  Face pulmonar esquerda, formada principalmente pelo ventrículo esquerdo; forma a impressão cardíaca do pulmão esquerdo.

Margens:

1. Margem direita (ligeiramente convexa), formada pelo átrio direito e estendendo-se entre a VCS e a VCI;
2.  Margem inferior (quase horizontal), formada principalmente pelo ventrículo direito e pequena parte pelo ventrículo esquerdo;
3. Margem esquerda (oblíqua, quase vertical), formada principalmente pelo ventrículo esquerdo e pequena parte pela aurícula esquerda;
4. Margem superior, formada pelos átrios e aurículas direita e esquerda em vista anterior; a parte ascendente da aorta e o tronco pulmonar emergem dessa margem e a VCS entra no seu lado direito. Posteriormente à aorta e ao tronco pulmonar e anteriormente à VCS, essa margem forma o limite inferior do seio transverso do pericárdio.

Morfologia externa cardíaca

O sulco interventricular termina inferiormente a alguns centímetros do à direita do ápice do coração, em correspondência a incisura do ápice do coração;

O sulco interventricular anterior é ocupado pelos vasos interventriculares anteriores;

O sulco interventricular posterior parte do sulco coronário e desce em direção à incisura do ápice do coração.

O ápice do coração:

1. É formado pela parte inferolateral do ventrículo esquerdo;
2. Situa-se posteriormente ao 5o espaço intercostal esquerdo em adultos, em geral a aproximadamente 9 cm (a largura de uma mão) do plano mediano;
3.  Permanece imóvel durante todo o ciclo cardíaco;
4.  É o local de intensidade máxima dos sons de fechamento da valva atrioventricular esquerda (mitral) (batimento apical); o ápice está situado sob o local onde os batimentos cardíacos podem ser auscultados na parede torácica.

A base do coração:

1. É a face posterior do coração (oposta ao ápice);
2.  É formada principalmente pelo átrio esquerdo, com menor contribuição do átrio direito;
3.  Está voltada posteriormente em direção aos corpos das vértebras T VI a T IX e está separada delas pelo pericárdio, seio oblíquo do pericárdico, esôfago e aorta;
4. Estende-se superiormente até a bifurcação do tronco pulmonar e inferiormente até o sulco coronário Recebe as veias pulmonares nos lados direito e esquerdo de sua porção atrial esquerda e as veias cavas superior e inferior nas extremidades superior e inferior de sua porção atrial direita.

Morfologia interna cardíaca

Átrio Direito:

1. O átrio direito forma a borda direita do coração e recebe sangue rico em dióxido de carbono (venoso) de três veias: veia cava superior, veia cava inferior e seio coronário;
2. A veia cava superior, recolhe sangue da cabeça e parte superior do corpo, já a inferior recebe sangue das partes mais inferiores do corpo (abdômen e membros inferiores) e o seio coronário recebe o sangue que nutriu o miocárdio e leva o sangue ao átrio direito;
3. Enquanto a parede posterior do átrio direito é lisa, a parede anterior é rugosa, devido a presença de cristas musculares, chamados músculos pectinados;
4. O sangue passa do átrio direito para ventrículo direito através de uma válvula chamada tricúspide (formada por três folhetos – válvulas ou cúspides);
5. Na parede medial do átrio direito, que é constituída pelo septo interatrial, encontramos uma depressão que é a fossa oval;
6. Anteriormente, o átrio direito apresenta uma expansão piramidal denominada aurícula direita, que serve para amortecer o impulso do sangue ao penetrar no átrio;
7. Os orifícios onde as veias cavas desembocam têm os nomes de óstios das veias cavas;
8. O orifício de desembocadura do seio coronário é chamado de óstio do seio coronário e encontramos também uma lâmina que impede que o sangue retorne do átrio para o seio coronário que é denominada de válvula do seio coronário.

Ventrículo Direito:

1. O ventrículo direito forma a maior parte da superfície anterior do coração. O seu interior apresenta uma série de feixes elevados de fibras musculares cardíacas chamadas trabéculas carnosas;
2. No óstio atrioventricular direito existe um aparelho denominado Valva Tricúspide que serve para impedir que o sangue retorne do ventrículo para o átrio direito. Essa valva é constituída por três lâminas membranáceas, esbranquiçadas e irregularmente triangulares, de base implantada nas bordas do óstio e o ápice dirigido para baixo e preso ás paredes do ventrículo por intermédio de filamentos;
3. Cada lâmina é denominada cúspide. Temos uma cúspide anterior, outra posterior e outra septal;
4. O ápice das cúspides é preso por filamentos denominados Cordas Tendíneas, as quais se inserem em pequenas colunas cárneas chamadas de Músculos Papilares;
5. A valva do tronco pulmonar também é constituída por pequenas lâminas, porém estas estão dispostas em concha, denominadas válvulas semilunares (anterior, esquerda e direita).

Átrio Esquerdo:

1. O átrio esquerdo é uma cavidade de parede fina, com paredes posteriores e anteriores lisas, que recebe o sangue já oxigenado; por meio de quatro veias pulmonares. O sangue passa do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo, através da Valva Bicúspide (mitral), que tem apenas duas cúspides.Também apresenta uma expansão piramidal chamada aurícula esquerda.

Ventrículo Esquerdo:

1. O ventrículo esquerdo forma o ápice do coração. No óstio atrioventricular esquerdo, encontra-se a valva atrioventricular esquerda, constituída apenas por duas laminas denominadas cúspides (anterior e posterior). Essas valvas são denominadas bicúspides. Como o ventrículo direito, também tem trabéculas carnosas e cordas tendíneas, que fixam as cúspides da valva bicúspide aos músculos papilares.
2. O sangue passa do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo através do óstio atrioventricular esquerdo onde localiza-se a Valva Bicúspide (mitral). Do ventrículo esquerdo o sangue sai para a maior artéria do corpo, a aorta ascendente, passando pela Valva Aórtica – constituída por três válvulas semilunares: direita, esquerda e posterior. Daí, parte do sangue flui para as artérias coronárias, que se ramificam a partir da aorta ascendente, levando sangue para a parede cardíaca; o restante do sangue passa para o arco da aorta e para a aorta descendente (aorta torácica e aorta abdominal). Ramos do arco da aorta e da aorta descendente levam sangue para todo o corpo.
3. O ventrículo esquerdo recebe sangue oxigenado do átrio esquerdo. A principal função do ventrículo esquerdo é bombear sangue para a circulação sistêmica (corpo). A parede ventricular esquerda é mais espessa que a do ventrículo direito. Essa diferença se deve à maior força necessária para bombear sangue para a circulação sistêmica.

Inibidores reversíveis

A inibição reversível é caracterizada por uma rápida dissociação do complexo enzima-inibidor. Existem dois tipos de inibição reversível, a competitiva e a não competitiva. O inibidor competitivo se assemelha estruturalmente ao substrato e liga-se ao sítio ativo da enzima, impedindo assim o substrato de se ligar ao mesmo local. Muitos inibidores competitivos tem estrutura similar à estrutura do substrato. Entretanto faltam grupos químicos no inibidor que possam dar continuidade a reação, fazendo com que sua presença apenas gere uma competição com as moléculas do substrato. Um inibidor competitivo diminui a taxa de catálise por reduzir a proporção de moléculas de enzima ligadas a um substrato. Aumenta o Km e não há alteração da Vmáx. Em qualquer concentração do inibidor, a inibição competitiva pode ser diminuída através do aumento da concentração de substrato. Sob estas condições, o substrato compete com o inibidor pelo sítio ativo. Na inibição competitiva, uma enzima pode ligar-se ao substrato ou ao inibidor, mas não a ambos. O complexo enzima-inibidor não gera nenhum produto. (ex: Estatinas (se ligam a HMG-coA redutase, propanol (inibidor beta-adrenérgico) Na inibição reversível não competitiva, o inibidor e o substrato podem simultaneamente ligar-se a uma molécula de enzima em diferentes locais de ligação. Um inibidor não-competitivo se liga a um local diferente do sítio ativo da enzima, pois não há semelhança estrutural entre ele e o substrato. Age induzindo uma mudança conformacional na enzima, diminuindo a taxa de formação do complexo enzima-substrato ou reduzindo a taxa de degradação desse complexo para formar o produto. Enquanto a enzima estiver ligada ao inibidor, nenhum produto será formado. A inibição não competitiva, em contraste com a inibição competitiva, não pode ser superada pelo aumento da concentração de substrato. Na prática, a inibição não competitiva é observada apenas em enzimas com dois ou mais substratos.

Bibliografia

Anatomia Orientada para a Clínica, Moore, 7ª edição.