O tratamento do câncer de mama evoluiu significativamente, incorporando abordagens sistêmicas e radioterápicas em diferentes fases da jornada terapêutica. Este artigo explora as nuances do tratamento sistêmico (quimioterapia, terapia anti-HER2 e hormonioterapia) e da radioterapia adjuvante, elucidando suas indicações, objetivos e relevância em subtipos específicos da doença. Abordaremos as estratégias neoadjuvantes, que precedem a cirurgia, e adjuvantes, que a sucedem, destacando como cada uma contribui para o controle da doença e a melhoria dos resultados a longo prazo para as pacientes.

Tratamento Sistêmico: Neoadjuvante vs. Adjuvante

O tratamento sistêmico do câncer de mama compreende modalidades terapêuticas como quimioterapia, terapia anti-HER2 e hormonioterapia, administradas com o objetivo de alcançar células tumorais em todo o organismo. A implementação dessas terapias pode ocorrer em dois momentos estratégicos em relação à intervenção cirúrgica: antes (neoadjuvante) ou após (adjuvante).

Terapia Neoadjuvante

A terapia neoadjuvante é definida pela administração do tratamento sistêmico previamente à cirurgia. Seus principais objetivos incluem:

• Redução do Tamanho Tumoral: Diminuir as dimensões do tumor primário, o que pode aumentar as taxas de sucesso da cirurgia conservadora da mama (CCM), tornando pacientes com tumores inicialmente grandes ou localmente avançados elegíveis para este procedimento em detrimento de uma mastectomia.
• Erradicação de Micrometástases: Eliminar células cancerígenas microscópicas que possam ter se disseminado antes do tratamento local.
• Avaliação da Resposta Terapêutica: Permitir a observação in vivo da sensibilidade do tumor à terapia sistêmica escolhida, fornecendo informações prognósticas valiosas e auxiliando no planejamento de tratamentos subsequentes. A obtenção de resposta patológica completa (pCR) após a quimioterapia neoadjuvante, por exemplo, é um importante fator prognóstico.

A indicação da terapia neoadjuvante é frequente em casos de tumores localmente avançados ou em subtipos de câncer de mama associados a um maior risco de recorrência, como o triplo-negativo (CMTN) e o HER2-positivo. A resposta obtida com o tratamento neoadjuvante é um fator determinante para a estratégia cirúrgica e para a definição da necessidade de terapias adicionais após a cirurgia.

Terapia Adjuvante

Em contraste, a terapia adjuvante é administrada após a conclusão do tratamento cirúrgico. O propósito fundamental desta abordagem é a erradicação de micrometástases residuais, ou seja, células tumorais que possam ter permanecido no organismo mesmo após a remoção cirúrgica do tumor primário. Ao eliminar essas células, a terapia adjuvante visa reduzir significativamente o risco de recorrência da doença a distância, contribuindo para a melhoria dos desfechos a longo prazo para a paciente.

Terapia Neoadjuvante: Objetivos e Impacto na Cirurgia Conservadora

A terapia neoadjuvante, que compreende modalidades de tratamento sistêmico como quimioterapia, terapia hormonal ou terapia alvo, é administrada previamente ao procedimento cirúrgico no tratamento do câncer de mama. Sua aplicação estratégica visa múltiplos objetivos clínicos fundamentais, impactando diretamente as opções e o planejamento cirúrgico.

Objetivos Principais da Terapia Neoadjuvante:

• Redução do Volume Tumoral e Viabilização da Cirurgia Conservadora: Um dos propósitos primários é diminuir o tamanho do tumor primário. Essa redução é crucial pois pode permitir a realização de uma cirurgia menos extensa, especificamente a cirurgia conservadora da mama (CCM), em detrimento de uma mastectomia. Consequentemente, pacientes com tumores inicialmente classificados como grandes ou localmente avançados, que não seriam elegíveis para CCM, podem se tornar candidatas a este procedimento após uma resposta favorável à terapia neoadjuvante.
• Erradicação de Micrometástases: A terapia sistêmica administrada precocemente também tem como objetivo eliminar focos microscópicos de doença que possam ter se disseminado para além da mama (micrometástases), atuando sistemicamente desde o início.
• Avaliação da Resposta Terapêutica in vivo: A abordagem neoadjuvante oferece uma oportunidade única para avaliar a sensibilidade do tumor ao tratamento sistêmico empregado (quimioterapia, terapia hormonal ou alvo) antes da cirurgia. A resposta tumoral é monitorada clinicamente e por meio de exames de imagem durante o tratamento. Esta avaliação da sensibilidade fornece informações prognósticas valiosas e influencia diretamente o planejamento terapêutico subsequente.

Impacto no Planejamento Cirúrgico:

A resposta observada à terapia neoadjuvante é um fator determinante na definição da estratégia cirúrgica e na extensão da ressecção necessária. Uma resposta significativa, avaliada por exames de imagem, pode confirmar a viabilidade da CCM. Em cenários onde se alcança uma resposta completa (pCR), a cirurgia pode ser direcionada especificamente ao leito tumoral original, que idealmente foi marcado antes do início do tratamento neoadjuvante. Além disso, a avaliação da resposta à terapia neoadjuvante subsidia decisões sobre a necessidade e o tipo de terapia adjuvante a ser considerada após a cirurgia.

Abordagem Neoadjuvante no Câncer de Mama Triplo-Negativo (CMTN)

O Câncer de Mama Triplo-Negativo (CMTN) é definido pela ausência de receptores de estrogênio (RE), progesterona (RP) e da proteína HER2. Essa característica molecular implica que o CMTN não responde a terapias endócrinas ou tratamentos anti-HER2, tornando a quimioterapia a principal modalidade de tratamento sistêmico. Dada a ausência de alvos terapêuticos hormonais ou HER2 e o alto risco intrínseco de recorrência associado a este subtipo, a terapia neoadjuvante, administrada antes da cirurgia, assume um papel crucial. Frequentemente, a quimioterapia neoadjuvante é indicada para tumores triplo-negativos maiores que 1 cm.

Os objetivos primordiais da terapia sistêmica neoadjuvante no CMTN incluem a redução do tamanho do tumor primário, o que pode aumentar a probabilidade de realização de cirurgia conservadora da mama (CCM) em detrimento de mastectomia, e a erradicação de micrometástases precocemente. Além disso, a abordagem neoadjuvante oferece uma oportunidade única para avaliar a sensibilidade do tumor à terapia sistêmica in vivo, fornecendo informações prognósticas valiosas e orientando decisões sobre tratamentos subsequentes.

Esquemas Terapêuticos e Avaliação da Resposta no CMTN Neoadjuvante

O regime quimioterápico neoadjuvante padrão para o CMTN geralmente envolve a combinação sequencial ou concomitante de antracíclicos (como doxorrubicina ou epirrubicina) e taxanos (como paclitaxel ou docetaxel). A resposta ao tratamento neoadjuvante é um fator determinante para o prognóstico.

A obtenção de uma Resposta Patológica Completa (pCR), definida como a ausência de carcinoma invasivo residual na mama e nos linfonodos axilares após a terapia neoadjuvante, é um importante fator prognóstico no CMTN, associando-se a melhores desfechos a longo prazo. A avaliação da resposta tumoral antes do procedimento cirúrgico é, portanto, fundamental.

Estratégias para Otimizar a Resposta Terapêutica

Visando maximizar as taxas de pCR, estratégias adicionais podem ser consideradas. A adição de agentes baseados em platina (cisplatina ou carboplatina) ao regime quimioterápico demonstrou potencial para aumentar as taxas de pCR em subgrupos selecionados de pacientes com CMTN.

Mais recentemente, a incorporação da imunoterapia representa um avanço significativo. A adição do inibidor de checkpoint imunológico pembrolizumabe à quimioterapia neoadjuvante demonstrou melhorar substancialmente tanto as taxas de pCR quanto a sobrevida livre de doença (SLD) em pacientes com CMTN localmente avançado ou considerado de alto risco de recorrência.

Em suma, a terapia neoadjuvante no CMTN é uma estratégia fundamental que visa não apenas otimizar o tratamento cirúrgico local, mas também avaliar a quimiossensibilidade tumoral e erradicar micrometástases, com regimes baseados em quimioterapia e a adição estratégica de platina ou imunoterapia para melhorar os desfechos clínicos.

Radioterapia Adjuvante: Fundamentos, Indicações e Objetivos

A radioterapia adjuvante constitui uma modalidade terapêutica essencial no manejo do câncer de mama, sendo administrada após o tratamento cirúrgico primário. Seu objetivo fundamental é a erradicação de potenciais células cancerosas microscópicas residuais na mama, na parede torácica e/ou nos linfonodos regionais. Ao eliminar esses focos microscópicos, a radioterapia adjuvante visa reduzir de forma significativa o risco de recorrência locorregional da doença.

A decisão para indicar a radioterapia adjuvante é complexa e baseia-se em uma avaliação multifatorial, considerando as características individuais da paciente e do tumor. Fatores determinantes incluem o tipo de cirurgia realizada (conservadora versus mastectomia), o tamanho do tumor (estadiamento T), o status de comprometimento dos linfonodos axilares (estadiamento N), a condição das margens cirúrgicas e o subtipo molecular do câncer de mama.

Principais Indicações Clínicas

As indicações mais comuns para a radioterapia adjuvante abrangem os seguintes cenários clínicos:

• Após Cirurgia Conservadora da Mama (CCM): A irradiação da mama remanescente após procedimentos conservadores, como a quadrantectomia, é frequentemente indicada. Esta abordagem visa consolidar o controle local da doença, destruindo células neoplásicas que possam ter permanecido no leito cirúrgico ou adjacências. No entanto, a indicação não é universal, e a decisão final deve ser individualizada, ponderando os riscos e benefícios para cada paciente, pois nem todas submetidas à CCM necessitam de radioterapia.
• Após Mastectomia em Casos de Alto Risco: A radioterapia da parede torácica e, frequentemente, das cadeias de drenagem linfática regional, é recomendada após a mastectomia em pacientes consideradas de alto risco para recidiva local. As principais indicações incluem tumores classificados como T3 ou T4, ou a confirmação de metástases em mais de quatro linfonodos axilares. Pacientes com Carcinoma de Mama Triplo-Negativo (CMTN) submetidas à mastectomia também podem ter indicação de radioterapia da parede torácica, especialmente na presença de comprometimento linfonodal ou tumores de grandes dimensões.

Contraindicações e Considerações Especiais

Embora seja um tratamento eficaz, a radioterapia adjuvante possui contraindicações relativas e exige considerações especiais em certas situações. A gravidez é considerada uma contraindicação relativa. Além disso, a presença de algumas doenças preexistentes, como determinadas doenças autoimunes (por exemplo, Lúpus Eritematoso Sistêmico – LES) e outras doenças do tecido conjuntivo, pode constituir uma contraindicação relativa ou demandar uma avaliação de risco-benefício mais aprofundada, visto que a radioterapia pode, potencialmente, exacerbar tais condições.

Aplicações e Contraindicações da Radioterapia Adjuvante

A radioterapia adjuvante desempenha um papel crucial no tratamento do câncer de mama após a cirurgia, com o objetivo primordial de erradicar quaisquer células neoplásicas residuais na mama, parede torácica e nos linfonodos regionais. Sua aplicação visa reduzir significativamente o risco de recorrência loco-regional. A decisão pela sua indicação, contudo, é complexa e multifatorial, dependendo de uma análise individualizada que considera o tipo de cirurgia realizada, o estadiamento tumoral (incluindo tamanho do tumor e estado dos linfonodos axilares), o status das margens cirúrgicas e o subtipo molecular do câncer.

Indicações Comuns

Após a cirurgia conservadora da mama (CCM), como a quadrantectomia, a radioterapia adjuvante é frequentemente empregada para destruir células cancerosas remanescentes. No entanto, sua necessidade não é universal e a decisão deve ser ponderada com base nos fatores de risco individuais para recorrência, como estadiamento, presença de margens cirúrgicas comprometidas, envolvimento linfonodal e características tumorais específicas. A indicação deve sempre resultar de uma avaliação criteriosa de risco-benefício para cada paciente.

No cenário pós-mastectomia, a radioterapia adjuvante torna-se indicada em casos específicos, como tumores classificados como T3 ou T4, ou quando há comprometimento de mais de quatro linfonodos axilares. Para pacientes com Carcinoma de Mama Triplo-Negativo (CMTN) submetidas à mastectomia, a radioterapia da parede torácica pode ser particularmente recomendada, especialmente na presença de envolvimento linfonodal ou tumores de maiores dimensões, considerando o risco inerente a este subtipo.

Contraindicações e Limitações

Existem situações clínicas que podem representar contraindicações relativas ou exigir considerações especiais para a radioterapia adjuvante. A gravidez é uma contraindicação relativa. Além disso, certas doenças do tecido conjuntivo e condições autoimunes, como o Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES), requerem uma avaliação cuidadosa. O LES, embora não seja uma contraindicação absoluta, pode ser exacerbado pela radioterapia. A decisão terapêutica nesses casos deve ser rigorosamente individualizada, considerando a atividade da doença autoimune, o regime terapêutico associado (como o uso de imunossupressores) e o potencial impacto da irradiação sobre o tecido conectivo e a resposta imune do paciente.

Considerações Especiais: CDIS, Carcinoma Inflamatório e Doenças Autoimunes

O tratamento do câncer de mama envolve a análise de situações clínicas particulares que podem modificar a estratégia terapêutica padrão. Esta seção aborda três cenários específicos: o Carcinoma Ductal In Situ (CDIS), o Carcinoma Inflamatório da Mama e a coexistência de doenças autoimunes.

Carcinoma Ductal In Situ (CDIS)

O CDIS é caracterizado como uma proliferação neoplásica confinada aos ductos mamários, sem evidência de invasão do estroma circundante. Devido a essa natureza não invasiva, o risco de disseminação para os linfonodos regionais (metástase linfonodal) é intrinsecamente baixo. Por essa razão, a biópsia do linfonodo sentinela geralmente não é indicada em pacientes diagnosticadas com CDIS, especialmente se for de baixo grau e apresentar pequenas dimensões. A exceção ocorre quando características histológicas específicas levantam a suspeita de um componente invasivo não detectado.

Carcinoma Inflamatório da Mama

Considerado uma forma agressiva de câncer de mama, o Carcinoma Inflamatório da Mama possui uma apresentação clínica distinta. O diagnóstico baseia-se na observação de sinais inflamatórios na pele da mama, como vermelhidão (eritema), inchaço (edema) e aumento da temperatura local (calor), geralmente sem uma massa tumoral claramente definida à palpação. A confirmação diagnóstica requer exame histopatológico que demonstre a presença de células tumorais embolizando os vasos linfáticos da derme.

Influência de Doenças Autoimunes

A presença de doenças autoimunes preexistentes, como o Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) ou outras doenças do tecido conjuntivo, pode impactar significativamente as decisões terapêuticas no contexto do câncer de mama. Embora a existência de LES não constitua uma contraindicação absoluta à realização de cirurgia conservadora da mama, a escolha do procedimento cirúrgico deve ser cuidadosamente individualizada. É crucial considerar fatores como a atividade da doença autoimune e o uso de terapias imunossupressoras pela paciente. A avaliação torna-se particularmente relevante ao considerar a radioterapia adjuvante. A irradiação pode ter um impacto sobre o tecido conectivo e a resposta imune, havendo potencial para exacerbar a doença autoimune em algumas pacientes. De fato, certas doenças autoimunes, incluindo o LES e outras doenças do tecido conjuntivo, são consideradas contraindicações (ou contraindicações relativas) para a radioterapia adjuvante. Portanto, a indicação de radioterapia nesses casos exige uma ponderação criteriosa e individualizada dos riscos e benefícios potenciais.

Conclusão

O tratamento do câncer de mama é um campo dinâmico, onde a individualização da terapia é fundamental. As abordagens neoadjuvantes e adjuvantes, tanto sistêmicas quanto radioterápicas, desempenham papéis complementares na busca pelo controle da doença e na minimização do risco de recorrência. A decisão sobre qual estratégia adotar deve ser baseada em uma análise minuciosa das características do tumor, do subtipo molecular e das condições clínicas da paciente, sempre com o objetivo de otimizar os resultados e preservar a qualidade de vida.