O câncer de esôfago, em seus estágios avançados ou quando associado a condições clínicas limitantes, frequentemente impõe desafios terapêuticos que direcionam o foco do tratamento para a paliação. Esta abordagem visa primordialmente otimizar o conforto e a qualidade de vida do paciente, gerenciando os sintomas e complicações decorrentes da doença neoplásica.

Princípios e Objetivos do Tratamento Paliativo no Câncer de Esôfago

A transição para o tratamento paliativo no câncer de esôfago ocorre quando a intenção curativa, como a ressecção cirúrgica completa ou tratamentos neoadjuvantes/adjuvantes com finalidade curativa, não é considerada viável. Os critérios para indicação da abordagem paliativa incluem a presença de doença avançada (localmente avançada irressecável ou metastática à distância), comorbidades significativas que elevam o risco de intervenções agressivas, estado nutricional severamente comprometido (desnutrição e perda de peso acentuada) ou uma condição clínica geral debilitada que impede a tolerância a tratamentos mais intensivos.

Os objetivos fundamentais do tratamento paliativo são centrados no paciente e buscam:

• Alívio Sintomático: Controle eficaz de sintomas debilitantes, com ênfase na disfagia, um sintoma prevalente e impactante que compromete a nutrição e a qualidade de vida. Outros sintomas relevantes incluem dor, sangramento, odinofagia e sintomas respiratórios associados a fístulas traqueoesofágicas.
• Melhora da Qualidade de Vida: Proporcionar ao paciente o maior bem-estar possível, permitindo, na medida do factível, a manutenção de suas atividades e interações sociais.
• Prolongamento da Sobrevida: Embora não seja o foco primário como na intenção curativa, o controle da progressão tumoral e o manejo adequado das complicações podem resultar em um ganho de sobrevida, sempre alinhado aos objetivos de conforto do paciente.

Principais Modalidades e Abordagens Paliativas

Para atingir esses objetivos, diversas modalidades terapêuticas podem ser empregadas, de forma isolada ou combinada, adaptadas às necessidades individuais:

• Terapias Endoscópicas para Disfagia: Incluem a dilatação esofágica e, mais frequentemente, a colocação de próteses esofágicas autoexpansíveis (stents), tanto metálicas (SEMS – Self-Expandable Metallic Stents), que podem ser revestidas ou não, quanto plásticas. Estas visam restaurar a perviedade do lúmen esofágico, permitindo a ingestão oral.
• Radioterapia Paliativa: Utilizada para controle local do tumor, alívio da obstrução esofágica, controle da dor e, em alguns casos, manejo de sangramento ou compressão de estruturas adjacentes.
• Quimioterapia Paliativa: Empregada para controle sistêmico da doença, podendo reduzir a carga tumoral, aliviar sintomas e potencialmente prolongar a sobrevida em pacientes selecionados.
• Suporte Nutricional Especializado: Essencial devido à alta prevalência de disfagia e desnutrição. Inclui desde modificações dietéticas até suporte nutricional enteral (via gastrostomia endoscópica percutânea – GEP ou jejunostomia) ou, em casos específicos, nutrição parenteral.
• Manejo de Fístulas Esofágicas: Particularmente fístulas traqueoesofágicas ou broncoesofágicas, que podem ser abordadas com a colocação de stents específicos (frequentemente SEMS revestidos) para selar a comunicação anormal e prevenir aspiração pulmonar, associado a medidas de suporte clínico.
• Terapias Ablativas Locais: Como terapia fotodinâmica ou ablação por radiofrequência, podem ser consideradas em casos selecionados para controle de lesões superficiais ou sangrantes.
• Controle da Dor: Implementação de analgesia escalonada, conforme as diretrizes de manejo da dor oncológica.

A seleção e a sequência dessas modalidades são determinadas por uma avaliação multidisciplinar, considerando a extensão da doença, os sintomas predominantes, a condição geral do paciente e suas preferências.

Manejo Endoscópico da Disfagia: Próteses Esofágicas (Stents)

A colocação de próteses esofágicas (stents) por via endoscópica é uma intervenção minimamente invasiva crucial para a paliação da disfagia em pacientes com câncer de esôfago avançado, irressecável ou em condições clínicas que impedem a cirurgia curativa. O objetivo principal é restaurar a permeabilidade do lúmen esofágico, permitindo a ingestão oral e melhorando a qualidade de vida.

Tipos de Próteses Esofágicas

As próteses utilizadas primariamente são autoexpansíveis, projetadas para se adaptar à anatomia esofágica após a liberação endoscópica:

• Próteses Metálicas Autoexpansíveis (SEMS – Self-Expandable Metal Stents): Dispositivos mais frequentemente empregados, fabricados em metal. Apresentam-se como totalmente revestidas, parcialmente revestidas ou não revestidas. O revestimento, geralmente de silicone ou poliuretano, é particularmente importante no manejo de fístulas esofágicas (traqueoesofágicas ou broncoesofágicas), pois atua como uma barreira física, selando a comunicação anormal e prevenindo a aspiração pulmonar de conteúdo digestivo.
• Próteses Plásticas Autoexpansíveis (SEPS – Self-Expandable Plastic Stents): Fabricadas em material plástico, também se expandem após a inserção.
• Próteses Rígidas: Feitas de plástico rígido, representam uma tecnologia mais antiga e são menos utilizadas atualmente devido a maiores taxas de complicações, como perfuração e migração, e menor adaptabilidade à anatomia esofágica em comparação com os stents autoexpansíveis.

A seleção do tipo de prótese baseia-se em fatores como a localização e extensão da estenose ou obstrução tumoral, a presença, tipo e localização de fístulas, e a expectativa de sobrevida do paciente.

Indicações Clínicas para Stents Esofágicos

As principais indicações no contexto do câncer de esôfago avançado incluem:

• Obstrução Tumoral Maligna Irressecável: Principal indicação para aliviar a disfagia em pacientes com tumores que não podem ser removidos cirurgicamente ou em pacientes sem condições clínicas para cirurgia.
• Fístulas Esofágicas Malignas: Tratamento de fístulas traqueoesofágicas (TE) ou broncoesofágicas (BE), onde stents revestidos são essenciais para selar o defeito e permitir a deglutição segura.
• Estenoses Esofágicas Malignas: Alívio da obstrução causada por estreitamentos tumorais.
• Ponte para Terapia: Em casos selecionados, podem ser utilizados temporariamente para melhorar o estado nutricional antes de iniciar outro tratamento, como quimiorradioterapia (embora a principal aplicação seja paliativa).

Complicações Potenciais

Apesar da eficácia, a inserção de stents esofágicos está associada a potenciais complicações, que podem necessitar de intervenção endoscópica ou, raramente, cirúrgica:

• Dor Torácica: Frequentemente transitória após o procedimento.
• Migração da Prótese: Deslocamento proximal ou distal da posição original.
• Impactação Alimentar: Obstrução do lúmen do stent por alimentos.
• Hemorragia: Sangramento devido à erosão tecidual ou trauma.
• Perfuração Esofágica: Complicação grave, embora rara, durante ou após a inserção.
• Re-obstrução: Causada por crescimento tumoral nas extremidades do stent (overgrowth) ou através das malhas do stent (ingrowth).
• Formação de Novas Fístulas: Desenvolvimento de fístulas adjacentes ao stent.

Uma avaliação criteriosa do paciente e a escolha adequada do tipo e tamanho do stent são fundamentais para maximizar a eficácia paliativa e minimizar o risco de eventos adversos.

Radioterapia e Quimioterapia Paliativas: Controle Tumoral e Sintomático

No tratamento paliativo do câncer de esôfago, a radioterapia (RT) e a quimioterapia (QT), utilizadas isoladamente ou em combinação, focam no controle tumoral e no alívio sintomático, visando a melhoria da qualidade de vida do paciente quando a cura não é um objetivo alcançável.

Radioterapia Paliativa

A RT paliativa direciona-se ao controle local do tumor esofágico. Seu principal objetivo é reduzir a massa tumoral, o que pode aliviar sintomas obstrutivos, incluindo a disfagia, embora outras modalidades como stents sejam frequentemente a primeira linha para essa indicação específica. Além disso, a RT pode ser eficaz no controle da dor causada pela invasão tumoral local e no manejo de sangramentos. É importante notar que, embora a RT possa ser uma opção para o tratamento paliativo de fístulas traqueoesofágicas malignas, geralmente não é considerada a primeira linha de tratamento para fístulas broncoesofágicas.

Quimioterapia Paliativa

A QT paliativa concentra-se no controle sistêmico da doença. Sua finalidade é gerenciar o crescimento tumoral, tanto no sítio primário quanto em metástases, buscando conter a progressão da neoplasia. Ao fazê-lo, a QT visa aliviar sintomas sistêmicos, melhorar o estado geral e funcional do paciente, contribuindo para a manutenção da qualidade de vida.

Abordagem Combinada: Quimiorradioterapia Paliativa

Em casos selecionados de câncer de esôfago avançado ou inoperável, a combinação de QT e RT (quimiorradioterapia) pode ser considerada no cenário paliativo. Esta abordagem busca um efeito sinérgico, potencializando a redução do volume tumoral e o controle do crescimento neoplásico. O objetivo é obter um controle sintomático mais robusto, especialmente em relação a sintomas obstrutivos como a disfagia, em pacientes adequadamente selecionados para tolerar o tratamento combinado.

A Importância Crítica do Suporte Nutricional

O estado nutricional é um fator determinante no prognóstico e na capacidade de tolerância ao tratamento em pacientes com câncer de esôfago. A disfagia, sintoma altamente prevalente, frequentemente leva à perda ponderal expressiva e à desnutrição, impactando negativamente o curso clínico, aumentando o risco de complicações e reduzindo a eficácia terapêutica. Portanto, uma avaliação nutricional rigorosa e a implementação de um suporte nutricional adequado são componentes essenciais do plano de cuidados paliativos.

O objetivo principal é manter a força e a resistência do paciente, otimizando o aporte nutricional conforme as necessidades individuais e a tolerância clínica.

Estratégias de Suporte Nutricional Terapêutico

A abordagem inicial pode envolver a modificação da dieta oral. No entanto, diante de disfagia significativa ou impossibilidade de ingestão oral suficiente, estratégias de suporte nutricional mais invasivas são necessárias.

• Nutrição Enteral (NE): É a via preferencial sempre que o trato gastrointestinal estiver funcionante. A NE preserva a fisiologia intestinal e está associada a um menor risco de complicações infecciosas em comparação com a nutrição parenteral. As principais vias de acesso para NE a longo prazo incluem:
  • Gastrostomia: Criação de um acesso direto ao estômago para inserção de um tubo de alimentação. Indicada em pacientes com disfagia grave ou obstrução esofágica intratável, mas com estômago acessível e funcional, e uma expectativa de vida que justifique o procedimento para manutenção da qualidade de vida e prevenção da desnutrição. Pode ser realizada por via endoscópica (Gastrostomia Endoscópica Percutânea – GEP), um método minimamente invasivo, ou por via cirúrgica. A escolha da técnica depende das condições clínicas do paciente, da extensão da doença e do plano terapêutico global.
  • Jejunostomia: Criação de um acesso direto ao jejuno. É considerada em pacientes com alto risco de aspiração pulmonar ou quando a gastrostomia não é viável, como em casos de cirurgias gástricas prévias ou obstrução gástrica concomitante. A inserção pode ser realizada por via cirúrgica, laparoscópica ou endoscópica.
• Nutrição Parenteral (NP): Consiste na administração intravenosa de nutrientes. É reservada para situações em que a Nutrição Enteral é contraindicada, inviável (por exemplo, íleo paralítico prolongado) ou mal tolerada. Embora eficaz, a NP acarreta um risco aumentado de complicações sistêmicas, como infecções relacionadas ao cateter (sepse) e trombose venosa profunda.

É fundamental a reavaliação contínua do estado nutricional e o ajuste dinâmico do plano de suporte nutricional, adaptando-o às necessidades individuais do paciente, à tolerância às terapias e à evolução da doença, visando sempre otimizar a qualidade de vida no contexto paliativo.

Vias de Acesso Enteral: Gastrostomia e Jejunostomia

Quando a manutenção da nutrição adequada por via oral se torna inviável no contexto paliativo do câncer de esôfago, devido a quadros como disfagia grave ou obstrução esofágica intratável, o estabelecimento de vias de acesso enteral de longa duração torna-se essencial. A gastrostomia e a jejunostomia representam as principais modalidades para fornecer suporte nutricional enteral prolongado, visando prevenir a desnutrição e otimizar a qualidade de vida do paciente.

Gastrostomia

A gastrostomia consiste na criação de um acesso direto ao estômago através da parede abdominal, permitindo a inserção de um tubo para administração de nutrição enteral. Suas indicações primordiais em cuidados paliativos no câncer de esôfago incluem:

• Disfagia severa que impede a ingestão oral segura ou suficiente.
• Obstrução esofágica intratável.
• Necessidade de suporte nutricional enteral a longo prazo, quando a via oral é insuficiente ou impossível, em pacientes com expectativa de vida que justifique o procedimento.

As técnicas para sua realização compreendem:

• Gastrostomia Endoscópica Percutânea (GEP): Um procedimento minimamente invasivo, realizado sob orientação endoscópica, frequentemente preferido no cenário paliativo devido à sua menor invasividade.
• Gastrostomia Cirúrgica: Realizada por via aberta tradicional ou laparoscópica.

Jejunostomia

A jejunostomia implica na inserção de um tubo de alimentação diretamente no jejuno, porção inicial do intestino delgado. É considerada uma alternativa à gastrostomia, especialmente nas seguintes circunstâncias:

• Presença de alto risco de aspiração pulmonar com a alimentação gástrica.
• Impossibilidade técnica ou contraindicação para a realização da gastrostomia, como em casos de cirurgias gástricas prévias extensas ou obstrução neoplásica do estômago que impeça o acesso seguro.

Os métodos para inserção da jejunostomia incluem abordagens cirúrgica (aberta), laparoscópica ou mesmo endoscópica em casos selecionados.

Decisão Terapêutica e Considerações Técnicas

A escolha entre a gastrostomia e a jejunostomia, a seleção da técnica específica de inserção (endoscópica, cirúrgica, laparoscópica) e o momento ótimo para a realização do procedimento devem ser rigorosamente individualizados. A decisão é multifatorial e depende de uma avaliação criteriosa que inclui:

• As condições clínicas gerais e o status de performance do paciente.
• A extensão loco-regional e sistêmica da doença oncológica.
• A avaliação do risco individual de aspiração pulmonar.
• Fatores anatômicos, como a presença de cirurgias gástricas prévias ou obstrução do trato de saída gástrico.
• A integração do procedimento ao plano terapêutico paliativo global estabelecido para o paciente.

Abordagem Paliativa das Fístulas Malignas (Broncoesofágicas e Traqueoesofágicas)

A formação de fístulas esofagorrespiratórias (broncoesofágicas ou traqueoesofágicas) constitui uma complicação grave do câncer de esôfago avançado. Essas comunicações anômalas entre o esôfago e as vias aéreas desencadeiam um risco substancial de aspiração pulmonar recorrente, pneumonias aspirativas e um severo comprometimento da qualidade de vida. Neste cenário, a abordagem terapêutica é predominantemente paliativa, focada no controle sintomático, na prevenção da aspiração e na melhoria da qualidade de vida do paciente.

Modalidades Terapêuticas Paliativas

A seleção da estratégia terapêutica para fístulas malignas é individualizada, considerando o tamanho e a localização da fístula, a condição clínica geral do paciente, a extensão da doença oncológica e os recursos terapêuticos disponíveis.

1. Colocação de Próteses Esofágicas (Stents)

A inserção endoscópica de próteses esofágicas autoexpansíveis representa a principal estratégia paliativa. O objetivo é selar mecanicamente o trajeto fistuloso, restaurando a separação entre os tratos digestivo e respiratório.

• Objetivo Central: Ocluir a fístula para prevenir a aspiração de conteúdo alimentar e saliva, aliviar a disfagia associada (permitindo a retomada da deglutição segura quando possível) e melhorar a qualidade de vida.
• Tipo Preferencial: As Próteses Metálicas Autoexpansíveis (SEMS – Self-Expanding Metallic Stents) revestidas são frequentemente preferidas para o tratamento de fístulas traqueoesofágicas e broncoesofágicas. O revestimento atua como uma barreira física eficaz contra o extravasamento através da malha do stent para a via aérea. A escolha do tipo específico de prótese, contudo, deve considerar a localização e extensão da lesão.

Embora eficaz, a colocação de stents está associada a potenciais complicações, cujo manejo pode necessitar de intervenções adicionais.

2. Tratamento Conservador e de Suporte

Medidas conservadoras são cruciais, frequentemente empregadas em conjunto com a colocação de stents ou como manejo principal em pacientes selecionados.

• Suporte Nutricional Adequado: A manutenção do estado nutricional é vital. Quando a deglutição é insegura ou impossível, mesmo após a colocação de stent, o recurso à nutrição enteral (preferencialmente via gastrostomia ou jejunostomia) é fundamental. A nutrição parenteral é uma alternativa em casos de contraindicação à via enteral.
• Manejo das Complicações Respiratórias: Inclui a implementação de medidas como aspiração brônquica frequente para remover secreções e a administração de antibioticoterapia direcionada para tratar ou prevenir pneumonia aspirativa.

3. Outras Opções Terapêuticas

Abordagens adicionais podem ser consideradas em cenários específicos:

• Tratamento Endoscópico Adicional: A aplicação de clips endoscópicos pode ser tentada para fístulas pequenas, embora sua eficácia em contextos malignos seja geralmente limitada.
• Radioterapia Paliativa: Pode ser considerada para controle local do tumor adjacente à fístula, mas não é considerada uma modalidade terapêutica de primeira linha para o tratamento da fístula estabelecida em si.
• Derivação Cirúrgica: A criação cirúrgica de uma derivação gástrica ou jejunal para alimentação é uma opção, porém representa um procedimento de maior porte e é menos frequentemente utilizada como estratégia primária para paliação da fístula, especialmente em contextos de urgência.
• Prótese Traqueobrônquica: Em casos onde há compressão ou obstrução significativa das vias aéreas associada à fístula, a colocação de uma prótese na via aérea pode ser necessária para manter a patência respiratória.

A gestão paliativa das fístulas esofagorrespiratórias malignas exige uma avaliação cuidadosa e, frequentemente, uma abordagem multidisciplinar, priorizando o alívio sintomático e a otimização da qualidade de vida remanescente do paciente.

Outras Modalidades Paliativas e Visão Integrada do Tratamento

Além das terapias paliativas centrais detalhadas anteriormente, como a colocação de stents, radioterapia, quimioterapia e suporte nutricional via gastrostomia/jejunostomia, existem outras modalidades que podem ser incorporadas à estratégia terapêutica para controle sintomático no câncer de esôfago avançado, irressecável ou metastático.

Técnicas Adicionais para Controle Sintomático e Local

Entre as opções adicionais que podem integrar o arsenal terapêutico paliativo, destacam-se:

• Dilatação Esofágica: Procedimento endoscópico que visa alargar mecanicamente o lúmen esofágico estenosado pelo tumor, proporcionando alívio da disfagia. Pode ser realizada como intervenção isolada ou, frequentemente, como um passo preparatório ou complementar à colocação de próteses esofágicas (stents).
• Terapia Fotodinâmica (PDT): Técnica que envolve a administração de um agente fotossensibilizante que se acumula no tecido neoplásico, seguida pela ativação por luz laser através de endoscopia. A reação fotoquímica resultante leva à destruição das células cancerosas. A PDT figura como uma opção para a paliação da disfagia e controle local do tumor em situações selecionadas, como em tumores superficiais ou como alternativa a outras abordagens.
• Ablação por Radiofrequência (RFA): Modalidade endoscópica que utiliza energia de radiofrequência para gerar calor e promover a ablação do tecido tumoral. É considerada uma opção terapêutica para o controle local e alívio de sintomas em casos específicos de câncer de esôfago avançado ou irressecável.
• Considerações Cirúrgicas Paliativas Raras: Em cenários muito específicos e menos comuns, procedimentos cirúrgicos como a derivação gástrica ou jejunal para alimentação, ou mesmo reconstruções como a esôfago-gastro-coloplastia, podem ser excepcionalmente considerados no contexto paliativo. Tais intervenções visam restaurar a continuidade do trato digestivo ou assegurar uma via nutricional quando outras opções terapêuticas falharam ou são inviáveis, embora sua aplicação primária seja mais frequente em contextos com intenção curativa.

Visão Integrada e Abordagem Multimodal

O manejo paliativo eficaz do câncer de esôfago exige uma abordagem integrada e altamente individualizada. A seleção das terapias, incluindo as modalidades adicionais como dilatação, PDT, RFA e as raras considerações cirúrgicas paliativas, deve ser criteriosamente orquestrada em conjunto com as estratégias principais (colocação de stents, radioterapia, quimioterapia, suporte nutricional otimizado, manejo de fístulas e controle da dor) detalhadas nas seções anteriores.

A decisão terapêutica é um processo dinâmico, que requer reavaliação contínua da condição clínica do paciente, da progressão da doença, dos sintomas predominantes e dos objetivos de cuidado pactuados. A combinação estratégica dessas diferentes ferramentas terapêuticas é fundamental para otimizar o controle sintomático, com ênfase na disfagia, e maximizar a qualidade de vida do paciente dentro do cenário paliativo.