O tratamento do câncer de ovário representa um desafio oncológico que exige uma abordagem multimodal e individualizada. A combinação estratégica da intervenção cirúrgica com a terapia sistêmica constitui a base do manejo padrão, visando otimizar os desfechos clínicos para as pacientes. Este artigo explora em detalhe as principais modalidades terapêuticas, começando pela abordagem padrão que integra cirurgia citorredutora e quimioterapia.

Introdução ao Tratamento Padrão do Câncer de Ovário

O paradigma terapêutico estabelecido para o câncer de ovário, especialmente para os tipos epiteliais, fundamenta-se na combinação de cirurgia citorredutora e quimioterapia sistêmica. A intervenção inicial prioritária é, frequentemente, a cirurgia citorredutora primária agressiva, cujo objetivo é a ressecção máxima possível do tecido tumoral macroscopicamente visível. Este procedimento é crítico, pois a redução substancial da carga tumoral está diretamente associada a uma melhor resposta à quimioterapia subsequente e a um prognóstico mais favorável. A citorredução ótima é classicamente definida como a ausência de doença residual visível ou a presença de implantes tumorais residuais com diâmetro máximo inferior a 1 cm. Múltiplos mecanismos contribuem para o benefício da citorredução, incluindo a remoção de clones celulares resistentes à quimioterapia, a melhoria da perfusão tecidual e da entrega de fármacos às células remanescentes, e a maior sensibilidade de implantes menores e de crescimento mais rápido aos agentes quimioterápicos. A citorredução pode envolver procedimentos extensos, incluindo a ressecção de órgãos como intestino, baço, diafragma e peritônio.

Complementarmente à cirurgia, a quimioterapia sistêmica é um pilar essencial. Administrada geralmente de forma adjuvante (após a cirurgia), tem como finalidade a erradicação de células neoplásicas microscópicas residuais, reduzindo o risco de recidiva. As indicações para quimioterapia adjuvante incluem a maioria dos casos a partir do estádio IC, ou estádios IA/IB com características de alto risco (e.g., alto grau histológico). Em situações específicas de doença avançada, a quimioterapia neoadjuvante pode ser empregada antes da cirurgia para diminuir o volume tumoral e aumentar a probabilidade de uma citorredução ótima subsequente. O regime quimioterápico padrão é baseado na_framework combinação de um agente de platina (tipicamente carboplatina, que causa danos ao DNA) e um taxano (tipicamente paclitaxel, que interfere na função dos microtúbulos e na divisão celular).

Paralelamente, avanços na biologia molecular têm permitido a incorporação de terapias-alvo em subgrupos selecionados de pacientes. Notavelmente, os inibidores da PARP (Poli [ADP-ribose] polimerase) demonstraram eficácia significativa, especialmente como terapia de manutenção após quimioterapia baseada em platina, em pacientes com mutações germinativas ou somáticas nos genes BRCA1/2 ou outras evidências de deficiência de recombinação homóloga (HRD).

A escolha da estratégia terapêutica ótima é um processo complexo e individualizado, que considera o estadiamento cirúrgico preciso (determinante para prognóstico e planejamento terapêutico), o tipo e grau histopatológico do tumor, além das condições clínicas da paciente, como idade e comorbidades.

Principais Técnicas e Métodos Terapêuticos

• Cirurgia Citorredutora: Procedimento cirúrgico com o objetivo de remover o máximo possível de tumor visível. A citorredução ótima (doença residual <1 cm ou ausente) é um fator prognóstico crucial e melhora a eficácia da quimioterapia subsequente. Pode envolver ressecções multiorgânicas.
• Quimioterapia à Base de Platina e Taxano: Regime sistêmico padrão, usualmente combinando Carboplatina e Paclitaxel. Administrada de forma adjuvante (após cirurgia, a partir do estádio IC ou IA/IB de alto risco) ou neoadjuvante (antes da cirurgia em doença avançada selecionada) para eliminar células residuais e reduzir recorrência.
• Terapias Alvo (Inibidores de PARP): Utilizados em pacientes selecionadas com alterações moleculares específicas (mutações BRCA1/2, deficiência de recombinação homóloga – HRD), frequentemente como terapia de manutenção após resposta à quimioterapia baseada em platina.

A Importância Crucial do Estadiamento Cirúrgico Preciso

O estadiamento do câncer de ovário, sendo um componente primariamente cirúrgico, é de importância fundamental no manejo da doença. Sua realização precisa e completa visa determinar a real extensão anatômica da neoplasia, objetivo central para fornecer informações prognósticas essenciais e orientar as decisões terapêuticas subsequentes.

A precisão nesta etapa é vital por diversas razões clínicas interconectadas:

• Classificação Exata da Extensão da Doença: O estadiamento cirúrgico meticuloso permite a classificação adequada da extensão da doença, incluindo a identificação de metástases ocultas e a coleta de amostras para análise histopatológica detalhada. Isso assegura que a paciente seja categorizada corretamente segundo os critérios de estadiamento padrão.
• Fundamentação das Decisões Terapêuticas: A extensão da doença, determinada por meio do estadiamento cirúrgico, influencia diretamente as decisões sobre a necessidade e o tipo de tratamento adjuvante ou outras modalidades terapêuticas. A estratégia terapêutica subsequente é, portanto, definida com base nos achados do estadiamento.
• Fator Prognóstico Fundamental: O estadiamento correto é um dos fatores prognósticos mais significativos no câncer de ovário. A informação precisa sobre a disseminação tumoral é essencial para avaliar o prognóstico da paciente e prever a evolução clínica.
• Planejamento do Seguimento Clínico: A determinação acurada do estágio da doença é indispensável para o planejamento adequado do seguimento pós-tratamento, permitindo um monitoramento individualizado e eficaz a longo prazo.

Portanto, um estadiamento cirúrgico abrangente e executado com precisão não se configura apenas como um procedimento diagnóstico, mas como uma etapa crítica que estabelece a base para a estratégia terapêutica e a avaliação prognóstica no câncer de ovário.

Componentes Essenciais do Procedimento de Estadiamento Cirúrgico

O estadiamento cirúrgico do câncer de ovário compreende um conjunto de procedimentos padronizados destinados à avaliação sistemática da extensão da doença nas cavidades abdominal e pélvica. A execução detalhada destes componentes é vital para a determinação precisa do estágio do tumor.

• Exploração Completa da Cavidade Abdominal e Pélvica: Realizada tipicamente através de uma laparotomia mediana, permite a inspeção visual e palpação detalhadas de todas as superfícies peritoneais, incluindo diafragma, para identificação e avaliação da extensão de lesões suspeitas e implantes tumorais.
• Coleta de Líquido Ascítico ou Lavado Peritoneal: Na presença de ascite, uma amostra do líquido é coletada para análise citológica. Na ausência de ascite visível, realiza-se um lavado peritoneal com solução salina, e o fluido resultante é coletado para a mesma finalidade diagnóstica.
• Histerectomia Total Abdominal com Salpingo-ooforectomia Bilateral (HT-SOB): A remoção cirúrgica do útero, ambas as trompas de Falópio e ambos os ovários é geralmente um procedimento padrão, constituindo parte integral do tratamento cirúrgico primário e do estadiamento.
• Omentectomia Infracólica: A remoção do omento maior, especificamente a porção localizada abaixo do cólon transverso (infracólica), é realizada rotineiramente, pois o omento é um sítio frequente de metástases macro e microscópicas.
• Biópsias Peritoneais Múltiplas: Coletam-se amostras de tecido (biópsias) de áreas predefinidas do peritônio, mesmo que macroscopicamente normais, e de quaisquer lesões suspeitas. As áreas padrão para biópsia incluem as cúpulas diafragmáticas (especialmente à direita), as goteiras parietocólicas, o peritônio pélvico, o peritônio parietal e a superfície peritoneal da bexiga.
• Linfadenectomia Pélvica e Para-aórtica: Avaliação dos linfonodos regionais através da remoção (ou amostragem) de linfonodos das cadeias pélvicas (ilíacas externas, internas, comuns e obturatórias) e para-aórticas (geralmente até o nível das veias renais). A extensão do procedimento (amostragem sistemática versus linfadenectomia completa) pode variar, sendo influenciada pelo estágio da doença e pela presença de linfonodos macroscopicamente suspeitos ou confirmados histologicamente como metastáticos.
• Apendicectomia: A remoção do apêndice cecal é especificamente indicada em casos onde o tumor ovariano apresenta histologia mucinosa ou se o apêndice estiver macroscopicamente alterado. Esta indicação deve-se à maior probabilidade de metástase para o apêndice ou mesmo da coexistência de um tumor primário sincrônico do apêndice em casos de tumores mucinosos.

Abordagem Cirúrgica: Laparotomia versus Videolaparoscopia no Estadiamento

A escolha da via de acesso cirúrgico – laparotomia ou videolaparoscopia – é um ponto determinante na abordagem inicial do câncer de ovário, com implicações diretas na acurácia do estadiamento. Embora ambas as técnicas tenham suas aplicações, a laparotomia é estabelecida como a abordagem preferencial para o estadiamento cirúrgico completo.

Vantagens da Laparotomia no Estadiamento

A laparotomia, tipicamente por incisão mediana, oferece capacidades superiores para um estadiamento abrangente:

• Inspeção e Palpação Detalhadas: Permite a exploração visual e tátil completa e direta de todas as superfícies peritoneais, incluindo áreas de difícil acesso como as cúpulas diafragmáticas e o espaço retroperitoneal. Isso é crucial para a identificação de implantes metastáticos, mesmo os milimétricos, que podem não ser visualizados ou acessados adequadamente por laparoscopia.
• Facilitação da Linfadenectomia Sistemática: Proporciona melhor acesso e exposição para a realização de linfadenectomia pélvica e para-aórtica completa e sistemática, um componente essencial para a avaliação precisa da disseminação linfonodal, conforme detalhado nos componentes do estadiamento.
• Otimização da Citorredução: Oferece maior manobrabilidade e acesso irrestrito à cavidade abdominopélvica, sendo fundamental para alcançar a citorredução tumoral ótima (remoção de todo o tumor visível ou doença residual mínima), que é um dos principais fatores prognósticos.

Papel e Limitações da Videolaparoscopia

A videolaparoscopia desempenha um papel mais específico e limitado no contexto do câncer de ovário:

• Investigação Diagnóstica Seletiva: É útil na avaliação inicial de massas ovarianas consideradas indeterminadas ou de baixa suspeição de malignidade, permitindo a visualização e obtenção de biópsias para confirmação histopatológica antes de um procedimento definitivo.
• Avaliação de Ressecabilidade: Em casos selecionados de doença avançada, pode ser empregada para avaliar a extensão da doença e a factibilidade de uma citorredução ótima, auxiliando na decisão entre cirurgia citorredutora primária e quimioterapia neoadjuvante.

Entretanto, para o estadiamento formal de tumores malignos confirmados ou com alta suspeita, a videolaparoscopia apresenta limitações significativas. Sua capacidade reduzida de inspeção tátil e visual completa da cavidade peritoneal e as dificuldades técnicas inerentes à realização de uma linfadenectomia pélvica e para-aórtica adequadas restringem seu uso como ferramenta primária de estadiamento. Portanto, a laparotomia permanece a via de acesso padrão-ouro para garantir a precisão do estadiamento cirúrgico e maximizar as chances de citorredução ótima no câncer de ovário.

Cirurgia Citorredutora: Princípios e Objetivos Fundamentais

A cirurgia citorredutora, especificamente a citorredução primária realizada no tratamento inicial do câncer de ovário epitelial avançado (estadios III e IV), é uma intervenção cirúrgica cujo objetivo primordial é a remoção da maior quantidade possível de tecido tumoral macroscopicamente visível. Este procedimento é essencial para diminuir a carga tumoral global, o que, por sua vez, potencializa a eficácia da quimioterapia sistêmica subsequente.

Mecanismos de Ação e Otimização Terapêutica

A citorredução melhora a sobrevida através de múltiplos mecanismos interligados:

• Redução de Clones Celulares Resistentes: A remoção de grandes massas tumorais diminui a população de células neoplásicas intrinsecamente resistentes aos agentes quimioterápicos.
• Melhora na Perfusão e Entrega de Quimioterápicos: A ressecção de áreas tumorais extensas, frequentemente com necrose central e baixa vascularização, melhora a perfusão tecidual no tumor residual, facilitando a penetração e a ação dos fármacos citotóxicos.
• Aumento da Quimiossensibilidade: Implantes tumorais residuais menores tendem a ter uma fração de crescimento maior, tornando-os teoricamente mais suscetíveis à ação de quimioterápicos que atuam sobre células em divisão ativa.
• Redução da Carga Tumoral Total: A diminuição do número total de células tumorais pode reduzir a probabilidade de desenvolvimento de resistência adquirida à quimioterapia durante o tratamento.

Metas Cirúrgicas: Citorredução Completa e Ótima

O resultado cirúrgico almejado é classificado com base na doença residual macroscópica:

• Citorredução Completa (R0): Ausência total de doença residual macroscopicamente visível ao final da cirurgia. Este é o objetivo ideal.
• Citorredução Ótima (R1): Presença de doença residual mínima, com o maior diâmetro de qualquer implante tumoral remanescente não excedendo 1 cm.

A quantidade de doença residual após a cirurgia citorredutora primária é um dos fatores prognósticos mais importantes no câncer de ovário avançado. A obtenção de citorredução completa (R0) está consistentemente associada às melhores taxas de sobrevida livre de progressão e sobrevida global, bem como a uma maior probabilidade de resposta à quimioterapia subsequente. Mesmo a citorredução ótima (R1) confere um prognóstico superior em comparação com doença residual mais volumosa (> 1 cm).

Implicações Clínicas e Complexidade Cirúrgica

Atingir a citorredução completa ou ótima frequentemente exige procedimentos cirúrgicos extensos e de alta complexidade, podendo envolver a ressecção de múltiplos órgãos e superfícies peritoneais, como segmentos intestinais, baço, omento, peritônio parietal e visceral, e ressecções diafragmáticas. A avaliação pré-operatória e intraoperatória da possibilidade de alcançar uma citorredução ótima é crucial, pois impacta diretamente na estratégia terapêutica global, incluindo a decisão entre iniciar o tratamento com cirurgia citorredutora primária ou optar por quimioterapia neoadjuvante seguida de cirurgia citorredutora de intervalo.

Impacto Prognóstico da Citorredução e da Doença Residual

A magnitude da doença residual após a cirurgia citorredutora primária representa um dos determinantes prognósticos mais significativos no câncer de ovário em estágios avançados (III e IV). A extensão da ressecção tumoral alcançada cirurgicamente correlaciona-se diretamente com as taxas de sobrevida da paciente.

Estudos demonstram consistentemente que a obtenção de uma citorredução ótima (lesões residuais com diâmetro máximo de até 1 cm) ou, idealmente, completa (ausência de doença residual macroscopicamente visível) está associada a melhores desfechos clínicos. Especificamente, pacientes com menor volume de doença residual apresentam taxas superiores de sobrevida livre de progressão e sobrevida global.

Em contrapartida, a persistência de doença macroscopicamente visível após a intervenção cirúrgica inicial é um fator de prognóstico adverso estabelecido. Portanto, a quantificação da doença residual é um parâmetro essencial na avaliação pós-operatória, influenciando diretamente a estratificação de risco e o planejamento terapêutico subsequente.

Quimioterapia Adjuvante: Regimes Padrão e Indicações

A indicação para quimioterapia adjuvante no câncer de ovário, administrada após a cirurgia citorredutora, é determinada fundamentalmente pelo estadiamento cirúrgico patológico e por características tumorais de risco intrínsecas. Geralmente, esta terapia é recomendada para pacientes diagnosticadas com doença em estágio IC ou superior. Adicionalmente, tumores em estágios iniciais (IA/IB) que apresentam características consideradas de alto risco, como um alto grau histológico, também constituem indicação para tratamento adjuvante, baseado em avaliação de risco individualizada.

Regimes Terapêuticos Padrão e Mecanismos de Ação

O pilar do tratamento sistêmico adjuvante para o câncer de ovário epitelial é a combinação de um agente derivado da platina e um taxano. O regime mais comumente empregado na prática clínica é a associação de carboplatina e paclitaxel. Alternativas validadas incluem o uso de cisplatina como agente de platina e/ou docetaxel como taxano, selecionadas conforme fatores clínicos específicos.

Os mecanismos de ação complementares destes agentes são cruciais para a sua eficácia:

• Agentes de Platina (Carboplatina/Cisplatina): Exercem sua atividade antineoplásica predominantemente pela formação de ligações cruzadas (adutos) intra e intercadeias no DNA das células tumorais. Esse dano ao DNA interfere nos processos de replicação e transcrição, culminando na indução de apoptose.
• Taxanos (Paclitaxel/Docetaxel): Atuam como agentes estabilizadores dos microtúbulos, componentes essenciais do citoesqueleto e do fuso mitótico. Ao impedir a despolimerização normal dos microtúbulos durante a mitose, os taxanos bloqueiam a progressão do ciclo celular e induzem a parada mitótica, levando à morte celular.

Considerações sobre Administração

A definição da via de administração da quimioterapia (intravenosa – IV ou, em casos selecionados, intraperitoneal – IP), bem como o número total de ciclos terapêuticos, é determinada com base em uma análise criteriosa de fatores clínicos e cirúrgicos. Estes incluem o estadiamento preciso da doença, a extensão da doença residual após a citorredução e as condições clínicas gerais da paciente.

Considerações Adicionais: Neoadjuvância, Terapias Alvo, Radioterapia e Paliativos

Embora a cirurgia citorredutora seguida de quimioterapia adjuvante constitua a espinha dorsal do tratamento do câncer de ovário, estratégias terapêuticas adicionais são empregadas em contextos clínicos específicos, visando otimizar os resultados ou manejar a doença em diferentes fases.

Quimioterapia Neoadjuvante

Em situações selecionadas, notadamente quando a citorredução primária ótima é considerada improvável devido à extensão da doença ou às condições clínicas da paciente, a quimioterapia neoadjuvante (administrada antes da cirurgia) pode ser utilizada. Seu objetivo é a redução do volume tumoral, visando aumentar a probabilidade de uma ressecção cirúrgica completa ou ótima subsequente (cirurgia citorredutora de intervalo).

Terapias Alvo

Avanços na compreensão da biologia molecular do câncer de ovário levaram ao desenvolvimento de terapias direcionadas. A indicação dessas terapias baseia-se na identificação de biomarcadores específicos. Um exemplo proeminente são os inibidores da PARP (Poli [ADP-ribose] polimerase), que demonstram eficácia notável, particularmente como terapia de manutenção após quimioterapia à base de platina, em pacientes com mutações nos genes BRCA1/2 ou outras evidências de deficiência de recombinação homóloga (HRD).

Papel da Radioterapia

A radioterapia possui um papel restrito no tratamento primário do câncer de ovário, sendo raramente utilizada com intenção curativa inicial. A sensibilidade dos tumores ovarianos à radiação varia conforme o subtipo histológico. Sua aplicação pode ser considerada em cenários específicos, como para controle local de doença residual ou, mais frequentemente, em contexto paliativo para alívio sintomático (por exemplo, controle de dor ou sangramento) em doença avançada ou recidivante.

Tratamento Paliativo em Doença Recidivante

Para pacientes com neoplasias ginecológicas recidivantes, incluindo o câncer de ovário, o tratamento paliativo assume papel central. Os objetivos primordiais são o alívio dos sintomas decorrentes da progressão da doença, a manutenção ou melhoria da qualidade de vida e, quando possível, o prolongamento da sobrevida. A estratégia paliativa é individualizada e pode envolver diversas modalidades terapêuticas, incluindo quimioterapia (com regimes menos tóxicos ou focados no controle sintomático), hormonoterapia (em casos selecionados), radioterapia paliativa e terapias de suporte abrangentes para manejar dor, ascite, obstrução intestinal e outras complicações.