O Carcinoma Hepatocelular (CHC) apresenta um cenário terapêutico complexo, exigindo uma estratificação cuidadosa dos pacientes para definir a abordagem mais apropriada. As estratégias de tratamento são fundamentalmente divididas com base na intenção, podendo ser curativas ou paliativas, e a seleção depende de uma análise integrada de múltiplos fatores clínicos e tumorais.

Introdução às Modalidades Terapêuticas no CHC

A decisão sobre a modalidade terapêutica ideal para o CHC é multifatorial, guiada principalmente pelo estadiamento da doença, pela reserva funcional hepática e pelo estado geral de saúde do paciente. O sistema de estadiamento mais utilizado, a classificação BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer), é crucial, pois integra informações sobre as características do tumor (tamanho, número de nódulos, invasão vascular, metástases extra-hepáticas), a função hepática (avaliada por classificações como Child-Pugh, que considera parâmetros como bilirrubina, albumina e INR, ou MELD) e o Performance Status (ECOG) do paciente. Pacientes em estágios iniciais (BCLC 0 ou A) são geralmente candidatos a tratamentos com intenção curativa, enquanto aqueles em estágios intermediário (BCLC B), avançado (BCLC C) ou terminal (BCLC D) são direcionados para abordagens paliativas ou de suporte.

A função hepática residual é um determinante crítico, impactando diretamente a tolerância a tratamentos mais agressivos e o prognóstico geral. Pacientes com função hepática preservada (Child-Pugh A) podem ser elegíveis para ressecção ou transplante, enquanto aqueles com disfunção significativa (Child-Pugh B ou C) possuem opções mais limitadas e maior risco associado a intervenções invasivas. Dada essa complexidade, a gestão do CHC exige uma abordagem multidisciplinar, envolvendo hepatologistas, oncologistas, cirurgiões hepatobiliares, radiologistas intervencionistas, patologistas, entre outros, para individualizar o plano terapêutico, ponderando riscos, benefícios e preferências do paciente.

Principais Abordagens Terapêuticas

• Tratamentos com Intenção Curativa: Reservados para pacientes com doença localizada e função hepática adequada.
  • Ressecção Cirúrgica (Hepatectomia): Considerada o tratamento de escolha para tumores primários localizados em pacientes com função hepática preservada (geralmente Child-Pugh A), ausência de hipertensão portal significativa ou hiperbilirrubinemia, e sem invasão vascular macroscópica ou metástases. O objetivo é a remoção completa do tumor com margens cirúrgicas livres (R0), preservando o máximo de parênquima saudável. A avaliação pré-operatória rigorosa é fundamental.
  • Transplante Hepático: Opção curativa para pacientes com CHC dentro de critérios específicos (como os Critérios de Milão: nódulo único ≤ 5 cm ou até 3 nódulos ≤ 3 cm cada, sem invasão vascular macroscópica ou metástases), especialmente na presença de doença hepática avançada subjacente. A seleção visa otimizar os resultados e minimizar o risco de recorrência.
  • Terapias Ablativas Locorregionais (RFA/MWA): Ablação por radiofrequência (RFA) ou micro-ondas (MWA) são opções percutâneas para tumores pequenos (geralmente < 3 cm), particularmente em pacientes não candidatos à ressecção ou transplante.
• Tratamentos com Intenção Paliativa: Visam controlar a doença, prolongar a sobrevida e/ou aliviar sintomas em pacientes com doença inelegível para cura.
  • Quimioembolização Transarterial (TACE): Indicada para CHC em estágio intermediário (BCLC B), multifocal, não ressecável e sem metástases extra-hepáticas ou invasão vascular maior. Consiste na injeção intra-arterial de quimioterápicos seguida de embolização. Pode ser usada como ‘downstaging’ para tornar pacientes elegíveis ao transplante.
  • Terapia Sistêmica: Para CHC avançado (BCLC C) com invasão vascular ou metástases, ou progressão após TACE. Inclui inibidores de múltiplas quinases (como Sorafenibe, Lenvatinibe) que atuam na proliferação celular e angiogênese, e opções de imunoterapia.
  • Radioterapia: Pode ser considerada em cenários paliativos específicos.
  • Cuidados de Suporte: Essenciais em todas as fases, particularmente no estágio terminal (BCLC D), focando no controle de sintomas e qualidade de vida.

Estadiamento e Avaliação da Função Hepática: Pilares da Decisão Terapêutica

A estratificação precisa do Carcinoma Hepatocelular (CHC) e a avaliação rigorosa da reserva funcional hepática são fundamentais para definir a estratégia terapêutica e estimar o prognóstico.

O Sistema de Classificação BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer)

O sistema de estadiamento BCLC é o mais amplamente adotado para guiar as decisões terapêuticas no CHC. Sua força reside na integração de variáveis prognósticas chave:

• Características Tumorais: Inclui a avaliação do tamanho e número dos nódulos tumorais, a presença de invasão vascular macroscópica e a existência de metástases extra-hepáticas.
• Função Hepática: Primariamente avaliada pela classificação de Child-Pugh, que quantifica a reserva funcional do fígado.
• Estado Geral do Paciente: Mensurado através do Performance Status (escala ECOG), refletindo a capacidade funcional do indivíduo.

Com base nesses elementos, o BCLC categoriza os pacientes em estágios prognósticos distintos (desde muito precoce até terminal), cada um associado a recomendações terapêuticas específicas, auxiliando na escolha entre opções curativas (ressecção, transplante, ablação) e paliativas (TACE, terapia sistêmica, cuidados de suporte).

Avaliação Detalhada da Função Hepática

A análise da função hepática é indispensável para determinar a elegibilidade para tratamentos, particularmente os mais invasivos como a ressecção cirúrgica, e para prever a tolerância do paciente às terapias propostas. Os principais instrumentos para essa avaliação incluem:

• Classificação de Child-Pugh: Um escore consolidado que combina cinco parâmetros: níveis séricos de bilirrubina e albumina, Relação Normalizada Internacional (INR), grau de ascite e presença de encefalopatia hepática. Pacientes classificados como Child-Pugh A geralmente apresentam função hepática preservada e são considerados candidatos potenciais a tratamentos curativos. Em contraste, classificações Child-Pugh B ou C indicam disfunção hepática moderada a grave, associadas a um pior prognóstico, maior risco de complicações pós-operatórias e sobrevida reduzida, frequentemente constituindo contraindicação para a ressecção hepática.
• Escala MELD (Model for End-Stage Liver Disease): Embora desenvolvida inicialmente para priorização em listas de transplante hepático, a escala MELD também agrega valor prognóstico significativo em pacientes com CHC.
• Parâmetros Laboratoriais Específicos: Níveis isolados de Bilirrubina, Albumina e o INR são indicadores bioquímicos essenciais da capacidade sintética e excretora do fígado, integrados nos escores de Child-Pugh e MELD.

A avaliação combinada do estadiamento BCLC e da função hepática permite uma abordagem terapêutica individualizada e otimizada para cada paciente com CHC.

Tratamentos com Intenção Curativa: Ressecção, Ablação e Transplante

As modalidades terapêuticas com intenção curativa para o Carcinoma Hepatocelular (CHC) são direcionadas a pacientes selecionados com base no estadiamento da doença (BCLC), na reserva funcional hepática e nas condições clínicas gerais. As principais abordagens são a ressecção cirúrgica, a ablação percutânea e o transplante hepático.

Ressecção Cirúrgica (Hepatectomia)

A hepatectomia (parcial ou segmentar) é considerada o tratamento de escolha para pacientes com CHC localizado e função hepática adequadamente preservada (tipicamente Child-Pugh A). O objetivo principal é a remoção completa do tumor, visando obter margens cirúrgicas microscopicamente livres de neoplasia (ressecção R0), um fator prognóstico crucial, pois margens comprometidas aumentam significativamente o risco de recorrência local e impactam negativamente a sobrevida. A ressecabilidade é avaliada considerando o volume hepático remanescente, a ausência de hipertensão portal clinicamente significativa e a inexistência de invasão vascular macroscópica ou metástases extra-hepáticas. Contraindicações importantes incluem disfunção hepática avançada, hipertensão portal significativa, doença multifocal extensa e evidência de disseminação metastática.

Considerações Técnicas na Ressecção

• Abordagem Anatômica vs. Não Anatômica: Ressecções anatômicas, que seguem os planos vasculares e biliares definidos pela segmentação de Couinaud (segmentectomias, lobectomias), são geralmente preferíveis às ressecções não anatômicas (em cunha). A abordagem anatômica pode minimizar o sangramento intraoperatório e potencialmente reduzir o risco de recorrência local ao remover unidades funcionais completas.
• Ultrassonografia Intraoperatória (USIO): O uso da USIO é fundamental para a identificação precisa das relações do tumor com as estruturas vasculares e biliares intra-hepáticas, auxiliando na definição das margens de ressecção e na detecção de nódulos satélites não identificados nos exames pré-operatórios.

Ablação Percutânea

As técnicas de ablação percutânea, como a ablação por radiofrequência (RFA) e a ablação por micro-ondas (MWA), são opções curativas eficazes, especialmente para tumores de pequenas dimensões (geralmente ≤ 3 cm). São indicadas primariamente para pacientes que não são candidatos ideais à ressecção cirúrgica devido a comorbidades, localização tumoral complexa ou função hepática limítrofe. A alcoolização percutânea (injeção de etanol) é outra técnica ablativa, embora menos utilizada atualmente em comparação com RFA e MWA em muitos centros. A seleção entre RFA e MWA pode depender do tamanho, localização do tumor e disponibilidade tecnológica.

Transplante Hepático (TH)

O transplante hepático representa uma opção curativa singular, pois trata simultaneamente o CHC e a doença hepática de base (frequentemente cirrose). Dada a escassez de órgãos e a necessidade de otimizar os resultados, a seleção dos candidatos é estrita e baseada em critérios específicos para minimizar o risco de recorrência tumoral pós-transplante.

Critérios de Milão

Os Critérios de Milão são o padrão ouro para a seleção de pacientes com CHC para TH. Sua aplicação visa identificar pacientes com menor probabilidade de recidiva tumoral e, consequentemente, melhor prognóstico pós-transplante. Os critérios estabelecem:

• Presença de um único nódulo tumoral com diâmetro ≤ 5 cm;
• OU presença de até três nódulos tumorais, cada um com diâmetro ≤ 3 cm.

É fundamental a ausência de invasão vascular macroscópica e de metástases extra-hepáticas. Pacientes que excedem estes critérios apresentam um risco substancialmente maior de recorrência tumoral após o TH. Outros conjuntos de critérios, como os da UCSF (University of California, San Francisco), podem ser considerados em alguns centros como expansão dos critérios de Milão. Além disso, fatores como a etiologia da doença hepática (por exemplo, exigência de período de abstinência comprovada em casos de cirrose alcoólica) e a ausência de contraindicações clínicas ou psicossociais são relevantes na avaliação da elegibilidade.

Estratégias Cirúrgicas Avançadas e Terapias Adjuvantes

No manejo do Carcinoma Hepatocelular (CHC), além das abordagens terapêuticas primárias, estratégias complementares podem ser empregadas para otimizar a ressecabilidade, expandir as opções curativas ou melhorar os resultados pós-operatórios, especialmente em casos de doença localmente avançada ou inicialmente considerada irressecável.

Embolização Portal Pré-operatória (PVE)

A embolização portal pré-operatória é uma técnica intervencionista utilizada como estratégia preparatória antes de hepatectomias extensas planejadas. O procedimento consiste na embolização seletiva do ramo da veia porta que nutre o segmento ou lobo hepático destinado à ressecção. Esta oclusão vascular induz uma redistribuição do fluxo sanguíneo portal preferencialmente para o parênquima hepático contralateral, estimulando a hipertrofia compensatória do futuro remanescente hepático (FRH). O objetivo principal desta abordagem é aumentar o volume funcional do FRH, minimizando assim o risco crítico de desenvolvimento de insuficiência hepática no período pós-operatório, uma complicação grave associada a ressecções de grande magnitude.

Terapias Neoadjuvantes para Conversão ou Downstaging

Em cenários onde o CHC é inicialmente considerado irressecável ou inelegível para transplante devido à extensão tumoral, terapias neoadjuvantes podem ser aplicadas com o intuito de reduzir a carga tumoral (downstaging), potencialmente convertendo o paciente a um status candidato a tratamento curativo.

• Quimioterapia de Conversão: Representa uma abordagem terapêutica sistêmica empregada em pacientes com CHC inicialmente classificados como irressecáveis devido à extensão da doença. O objetivo desta estratégia é induzir uma redução significativa no tamanho e/ou número das lesões tumorais através de agentes terapêuticos sistêmicos, tornando a doença potencialmente passível de ressecção cirúrgica subsequente com intenção curativa. A resposta tumoral é monitorada criteriosamente por métodos de imagem para avaliar a possibilidade de conversão para ressecabilidade.
• Quimioembolização Transarterial (TACE) para Downstaging: Embora frequentemente utilizada como tratamento paliativo nos estágios intermediários do CHC, a TACE pode ser empregada como uma estratégia de downstaging. Seu objetivo, neste contexto específico, é reduzir o tamanho e/ou número dos tumores em pacientes que inicialmente excedem os critérios de elegibilidade para transplante hepático (como os Critérios de Milão). Se a TACE demonstrar sucesso em diminuir a carga tumoral de forma a enquadrar o paciente dentro dos critérios estabelecidos, ele pode tornar-se elegível para o transplante hepático, transicionando de uma abordagem paliativa para uma potencialmente curativa.

Tratamentos Paliativos: Controle da Doença e Qualidade de Vida

Quando as abordagens com intenção curativa para o Carcinoma Hepatocelular (CHC) não são aplicáveis, o foco terapêutico volta-se para as estratégias paliativas. Estas visam primariamente controlar a progressão tumoral, aliviar sintomas, prolongar a sobrevida e otimizar a qualidade de vida do paciente.

Quimioembolização Transarterial (TACE)

A TACE é um tratamento locorregional paliativo fundamental, que consiste na administração intra-arterial seletiva de quimioterápicos diretamente nos vasos que nutrem o tumor, seguida de embolização para induzir isquemia e potenciar o efeito citotóxico. É indicada primordialmente para pacientes com CHC irressecável, multifocal ou de grandes dimensões, confinado ao fígado (sem metástases extra-hepáticas relevantes ou invasão vascular macroscópica significativa) e com função hepática preservada (tipicamente Child-Pugh A ou B). A TACE busca controlar localmente o crescimento tumoral e prolongar a sobrevida.

Adicionalmente, a TACE pode ser empregada como terapia de downstaging, com o objetivo de reduzir a carga tumoral em pacientes que inicialmente excedem os critérios para transplante hepático (como os Critérios de Milão), potencialmente tornando-os elegíveis para esta modalidade curativa após resposta favorável.

Terapia Sistêmica

Indicada para CHC em estágios avançados (com invasão vascular macroscópica ou metástases extra-hepáticas) ou para casos que progridem após terapias locorregionais. O Sorafenibe, um inibidor de múltiplas tirosina quinases (incluindo VEGFR, PDGFR e RAF quinases), foi um marco inicial, atuando pela inibição da proliferação celular e da angiogênese tumoral. Posteriormente, outras opções como o Lenvatinibe e diversas formas de imunoterapia ampliaram o arsenal terapêutico sistêmico, oferecendo alternativas e sequenciamentos no manejo paliativo do CHC avançado.

Radioterapia

A radioterapia pode ser utilizada em cenários paliativos específicos, com o objetivo de controle tumoral localizado ou alívio de sintomas relacionados à massa tumoral, como dor.

Manejo de Complicações Associadas ao CHC Avançado

Pacientes em fase avançada podem apresentar complicações que exigem manejo específico:

• Trombose da Veia Porta (TVP): Uma complicação frequente no CHC avançado, associada a pior prognóstico. A presença de TVP tumoral pode ser resultado da invasão vascular direta e influencia as opções terapêuticas disponíveis e a sobrevida.
• Ruptura e Hemorragia Tumoral: A ruptura espontânea do CHC é um evento grave, geralmente indicativo de doença avançada e associado a prognóstico reservado. O tratamento inicial foca na estabilização hemodinâmica (reposição volêmica, hemoderivados, correção de coagulopatia). A angioembolização arterial seletiva é frequentemente a intervenção de primeira linha para controlar o sangramento ativo, ocluindo os vasos nutridores do tumor. A cirurgia pode ser considerada em casos selecionados onde a embolização falha ou não é viável.

Cuidados de Suporte

Os cuidados de suporte são essenciais em todas as fases do tratamento paliativo, tornando-se centrais nos estágios avançados e terminais. Englobam o controle de sintomas (dor, ascite, encefalopatia hepática, fadiga, caquexia) através de medidas farmacológicas e não farmacológicas, além de suporte nutricional, psicológico e social, visando maximizar o conforto e a qualidade de vida do paciente.

Manejo de Complicações Específicas: Ruptura Tumoral e Trombose Portal

O manejo do Carcinoma Hepatocelular (CHC) exige a abordagem de complicações específicas que podem impactar significativamente o prognóstico e as opções terapêuticas, nomeadamente a ruptura tumoral espontânea e a trombose da veia porta (TVP).

Ruptura Espontânea do CHC

A ruptura espontânea do CHC constitui uma emergência oncológica. A abordagem inicial visa a estabilização hemodinâmica do paciente, compreendendo reposição volêmica adequada, transfusão de hemoderivados conforme a necessidade e correção de distúrbios de coagulação.

Para o controle efetivo do sangramento ativo, a angioembolização seletiva da artéria hepática é frequentemente o procedimento de primeira linha. Esta técnica minimamente invasiva tem como objetivo a oclusão dos vasos arteriais que nutrem o tumor. O procedimento envolve a introdução de um cateter na artéria hepática para identificar o vaso responsável pelo sangramento e, subsequentemente, injetar agentes embólicos (como microesferas ou molas metálicas) para ocluir o vaso e interromper o fluxo sanguíneo tumoral.

Em cenários onde a angioembolização não é tecnicamente realizável ou falha em controlar a hemorragia, a intervenção cirúrgica torna-se necessária. As opções incluem a hepatectomia de urgência (ressecção do tumor e da área de sangramento) ou o tamponamento hepático peri-tumoral.

O prognóstico de pacientes após ruptura espontânea do CHC é geralmente reservado, refletindo frequentemente um estádio avançado da doença. A ruptura é um fator adverso significativo, associado a uma sobrevida inferior comparativamente a pacientes com CHC não roto. Fatores determinantes do prognóstico neste contexto incluem o tamanho tumoral, a presença de metástases, o grau de disfunção hepática (avaliado pela classificação de Child-Pugh) e a resposta ao tratamento de controle da hemorragia.

Trombose da Veia Porta (TVP)

A trombose da veia porta (TVP) é uma complicação prevalente em pacientes com CHC avançado. Sua etiologia pode ser multifatorial, incluindo a progressão intrínseca do tumor com invasão vascular direta ou secundária ao estado de hipercoagulabilidade frequentemente observado na cirrose hepática.

A identificação de TVP é um marcador de pior prognóstico e influencia diretamente as opções terapêuticas disponíveis, frequentemente limitando a elegibilidade para tratamentos curativos ou locorregionais. Portanto, a avaliação cuidadosa da presença e da extensão da TVP é crucial para a definição da estratégia terapêutica e para a estimativa prognóstica individualizada.

Conclusão: Individualização e Perspectivas no Tratamento do CHC

O manejo do Carcinoma Hepatocelular (CHC) exige uma abordagem terapêutica estritamente individualizada, fundamentada na integração de múltiplos fatores prognósticos e preditivos. A estratificação do paciente, considerando o estadiamento tumoral, a reserva funcional hepática e o estado geral de saúde, é crucial para definir a estratégia terapêutica mais apropriada, seja ela com intenção curativa ou paliativa.

As opções terapêuticas abrangem desde intervenções potencialmente curativas em estágios iniciais até modalidades paliativas focadas no controle da doença, alívio sintomático e preservação da qualidade de vida nos cenários mais avançados. A decisão terapêutica ótima emerge da avaliação criteriosa dos riscos e benefícios de cada modalidade dentro do contexto clínico específico de cada paciente, sendo essencial a colaboração de uma equipe multidisciplinar especializada.

A constante evolução das estratégias de tratamento, incluindo o refinamento das técnicas cirúrgicas, locorregionais e sistêmicas, bem como dos critérios de seleção para cada abordagem, reflete a natureza dinâmica deste campo. O objetivo central permanece a otimização da sobrevida e a manutenção da melhor qualidade de vida possível, através de um plano terapêutico personalizado e integrado às necessidades individuais do paciente com CHC.