A biópsia mamária é um procedimento diagnóstico crucial na investigação de lesões mamárias suspeitas, identificadas por exames de imagem (mamografia, ultrassonografia, ressonância magnética) ou palpação clínica. Este guia completo explora as diversas técnicas de biópsia disponíveis — Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF), Core Biopsy (biópsia por agulha grossa) e Mamotomia (biópsia assistida a vácuo) — assim como procedimentos intervencionistas guiados por imagem, como a técnica ROLL. Abordaremos as indicações de cada método, suas características e vantagens, além de discutir o papel da biópsia cirúrgica e o manejo pós-biópsia percutânea em casos de achados de alto risco.

A Importância Crucial da Biópsia na Avaliação de Lesões Mamárias

A biópsia mamária é um procedimento diagnóstico fundamental e indispensável na investigação de lesões consideradas suspeitas. Sua principal finalidade é confirmar ou excluir a presença de malignidade nessas lesões.

A relevância da biópsia reside na sua capacidade de obter amostras de tecido mamário diretamente da área suspeita para análise histopatológica. Diferentes técnicas permitem a coleta de material biológico — seja citológico ou fragmentos teciduais.

A análise histopatológica permite não apenas a diferenciação entre lesões benignas e malignas, mas também a avaliação da arquitetura tecidual e do grau de atipia celular. A obtenção de tecido é crucial, pois fornece informações mais detalhadas sobre a estrutura da lesão em comparação com a análise puramente citológica.

A biópsia mamária é essencial para estabelecer um diagnóstico definitivo. Os resultados obtidos são cruciais para determinar a natureza da lesão e direcionar o planejamento terapêutico subsequente. Em casos de malignidade confirmada, a análise histopatológica pode ainda incluir testes adicionais, como a pesquisa de receptores hormonais e HER2, essenciais para a definição da estratégia de tratamento mais adequada.

Visão Geral dos Métodos de Biópsia Mamária: Indicações e Características

A seleção do método de biópsia mais apropriado é uma decisão clínica que considera múltiplos fatores, incluindo o tipo de lesão (cística, sólida, microcalcificações), seu tamanho e localização, a técnica de imagem que a detectou (mamografia, ultrassonografia, ressonância magnética) e a disponibilidade de recursos tecnológicos e expertise profissional.

Os principais métodos de biópsia mamária disponíveis incluem:

Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF)

A PAAF utiliza uma agulha de calibre fino para aspirar células de uma lesão mamária, destinadas à análise citológica. Trata-se de um método simples, rápido e minimamente invasivo. Suas principais aplicações incluem a avaliação de lesões císticas e a obtenção de amostras citológicas de nódulos sólidos palpáveis com características de benignidade. Contudo, a PAAF possui limitações significativas, pois coleta apenas células dispersas, não permitindo a avaliação da arquitetura tecidual, o que pode dificultar o diagnóstico diferencial em certos casos, especialmente na distinção entre lesões benignas proliferativas, atipias e carcinomas in situ.

Core Biopsy (Biópsia por Agulha Grossa)

A Core Biopsy utiliza uma agulha de calibre maior para obter fragmentos cilíndricos de tecido mamário para análise histopatológica. Frequentemente guiada por métodos de imagem como ultrassonografia ou estereotaxia, a Core Biopsy garante a precisão da amostragem. Sua principal vantagem sobre a PAAF é a preservação da arquitetura tecidual, permitindo uma avaliação histológica mais detalhada, incluindo o grau de atipia celular e a confirmação de invasão. Além disso, os fragmentos obtidos são adequados para a realização de testes imuno-histoquímicos essenciais, como a pesquisa de receptores hormonais e HER2, fundamentais no planejamento terapêutico do câncer de mama. É indicada para a investigação da maioria das lesões mamárias suspeitas, como nódulos sólidos.

Mamotomia (Biópsia Assistida a Vácuo – BAV)

A Mamotomia utiliza uma agulha de calibre maior acoplada a um sistema de vácuo, que permite a coleta de múltiplos fragmentos de tecido, geralmente maiores que os da Core Biopsy convencional, através de uma única inserção da agulha. É frequentemente guiada por estereotaxia, sendo particularmente indicada para lesões não palpáveis visualizadas apenas na mamografia, como agrupamentos de microcalcificações suspeitas e distorções arquiteturais. Pode também ser guiada por ultrassonografia. A capacidade de obter amostras mais volumosas pode aumentar a acurácia diagnóstica, especialmente em lesões pequenas ou heterogêneas, reduzindo a taxa de subestimação histológica. A escolha entre Core Biopsy e Mamotomia depende das características da lesão, da necessidade de volume amostral e da disponibilidade técnica.

Biópsia Cirúrgica (Incisional e Excisional)

A biópsia cirúrgica envolve a remoção de tecido mamário em centro cirúrgico. Pode ser incisional, na qual apenas uma parte da lesão é removida para diagnóstico, ou excisional, na qual toda a lesão suspeita é retirada. Atualmente, a biópsia cirúrgica é geralmente reservada para situações específicas: casos em que os métodos percutâneos (PAAF, Core Biopsy, Mamotomia) foram inconclusivos; quando há discordância entre os achados de imagem e o resultado histopatológico da biópsia percutânea; ou quando a biópsia percutânea identifica lesões de alto risco (como Hiperplasia Ductal Atípica – HDA), sendo recomendada a excisão cirúrgica para avaliação completa da área e exclusão de carcinoma in situ ou invasivo adjacente. A biópsia excisional permite a análise histopatológica completa da lesão e a avaliação das margens cirúrgicas.

Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF): Aplicações e Limitações

A PAAF é uma técnica que se baseia na utilização de uma agulha de fino calibre para aspirar células diretamente de uma lesão identificada na mama. O material coletado é destinado primariamente à análise citológica.

Este procedimento é caracterizado pela sua simplicidade e rapidez, configurando-se como um método minimamente invasivo. No entanto, é fundamental compreender suas indicações precisas e, sobretudo, suas limitações intrínsecas.

Em termos de aplicação, a PAAF demonstra utilidade particular na avaliação de lesões císticas, permitindo a confirmação de sua natureza. É também empregada na obtenção de amostras para estudo citológico de lesões sólidas palpáveis, especialmente quando existe uma forte suspeita de benignidade baseada em características clínicas e de imagem evidentes, visando confirmar tal impressão.

A principal limitação da PAAF reside na natureza da amostra obtida: ela coleta predominantemente células isoladas ou pequenos agrupamentos celulares, não fornecendo fragmentos de tecido. Essa característica impede a avaliação da arquitetura tecidual da lesão, um aspecto crucial para o diagnóstico histopatológico preciso. Em comparação com a biópsia por agulha grossa (Core Biopsy), que fornece fragmentos teciduais permitindo análise arquitetural, a PAAF oferece informações mais limitadas. Essa incapacidade de avaliar a organização estrutural do tecido pode dificultar o diagnóstico definitivo em certos casos, restringindo a capacidade de diferenciar lesões com maior complexidade histológica.

Portanto, embora a PAAF seja uma ferramenta diagnóstica válida para situações específicas, como a investigação de cistos e a confirmação citológica de lesões palpáveis com forte suspeita de benignidade, suas restrições quanto à análise arquitetural limitam seu papel em cenários que exigem uma avaliação histopatológica mais detalhada e completa.

Core Biopsy (Biópsia por Agulha Grossa): Princípios e Vantagens

A Core Biopsy constitui um procedimento diagnóstico minimamente invasivo fundamental na avaliação de lesões mamárias suspeitas. Sua principal finalidade é a obtenção de fragmentos de tecido mamário para análise histopatológica detalhada, permitindo confirmar ou excluir a presença de malignidade.

Tecnicamente, o procedimento utiliza uma agulha de calibre maior que a da Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF), permitindo a coleta de múltiplos fragmentos teciduais. Para garantir a precisão da amostragem, a Core Biopsy é frequentemente realizada sob orientação por métodos de imagem. A ultrassonografia é comumente empregada para guiar a agulha em tempo real até lesões sólidas palpáveis ou visíveis ao ultrassom. Alternativamente, a estereotaxia (guiada por mamografia) pode ser utilizada, especialmente para lesões não palpáveis visualizadas mamograficamente, como nódulos suspeitos ou outras alterações.

As vantagens da Core Biopsy sobre a PAAF são significativas no contexto diagnóstico e terapêutico. A obtenção de amostras de tecido maiores e mais íntegras é uma das principais. Isso possibilita uma avaliação mais precisa da arquitetura tecidual da lesão e do grau de atipia celular, informações que frequentemente não podem ser adequadamente aferidas apenas pela análise citológica da PAAF. Essa análise histopatológica mais robusta fornece informações detalhadas que auxiliam diretamente na decisão terapêutica.

Adicionalmente, os fragmentos obtidos pela Core Biopsy são suficientes para a realização de testes imuno-histoquímicos essenciais, como a pesquisa de receptores hormonais (estrogênio e progesterona) e a avaliação da expressão do HER2. Esses marcadores são cruciais para o planejamento terapêutico individualizado em casos de carcinoma mamário, influenciando a escolha de tratamentos sistêmicos como hormonioterapia e terapia-alvo.

Em suma, a Core Biopsy representa um avanço significativo em relação à PAAF para a maioria das lesões mamárias sólidas suspeitas, ao fornecer uma amostra de tecido representativa que permite não apenas o diagnóstico histopatológico preciso, mas também a caracterização biológica da lesão, fundamental para o manejo clínico adequado.

Mamotomia (Biópsia Assistida a Vácuo): Indicações e Comparativo

A Mamotomia representa uma evolução da biópsia por agulha grossa (core biopsy), caracterizando-se como um procedimento minimamente invasivo destinado à obtenção de amostras teciduais mamárias para análise histopatológica. Esta técnica utiliza uma agulha específica acoplada a um sistema de vácuo, operando sob orientação por métodos de imagem, como estereotaxia (mamografia) ou ultrassonografia.

O diferencial da Mamotomia reside no seu mecanismo a vácuo, que permite a coleta de fragmentos de tecido maiores e contíguos em comparação com a core biopsy convencional. Uma vantagem significativa é a capacidade de obter múltiplas amostras através de uma única inserção da agulha na mama, otimizando o procedimento e a representatividade do material coletado. Este aspecto é particularmente relevante para a avaliação de lesões complexas ou heterogêneas.

Principais Indicações Clínicas

A Mamotomia encontra indicações precisas no diagnóstico mamário, sendo frequentemente o método de eleição para:

• Microcalcificações suspeitas: Especialmente aquelas não palpáveis e visualizadas apenas na mamografia. A orientação estereotáxica permite a localização precisa por coordenadas, e a capacidade de coletar amostras maiores aumenta a probabilidade de incluir as calcificações no material enviado para análise.
• Lesões não palpáveis complexas: Incluindo distorções arquiteturais detectadas mamograficamente.
• Nódulos pequenos ou de difícil acesso: Onde a amostragem mais robusta pode aumentar a acurácia diagnóstica.

Comparativo com a Core Biopsy Convencional

Embora ambas sejam técnicas de biópsia por agulha grossa, a Mamotomia (BAV) distingue-se da core biopsy tradicional em aspectos cruciais. A utilização do vácuo na Mamotomia não só facilita a coleta de fragmentos maiores, mas também possibilita uma amostragem mais completa da lesão-alvo com uma única punção. Essa capacidade de amostragem mais abrangente confere à Mamotomia uma vantagem particular na avaliação de microcalcificações, onde é frequentemente preferida por potencialmente reduzir a taxa de subestimação diagnóstica – ou seja, a possibilidade de haver carcinoma adjacente à área biopsiada que não foi incluído na amostra inicial.

A core biopsy convencional, embora eficaz para muitos nódulos sólidos, pode requerer múltiplas inserções para obter material suficiente e pode apresentar limitações em lesões muito pequenas, heterogêneas ou constituídas primariamente por microcalcificações. A escolha entre Mamotomia e core biopsy dependerá das características específicas da lesão (tipo, tamanho, localização), do método de imagem que a visualiza melhor, da disponibilidade dos recursos técnicos e da experiência do radiologista intervencionista.

Guiando a Precisão: Ultrassom e Estereotaxia nos Procedimentos Intervencionistas

A precisão dos procedimentos intervencionistas mamários percutâneos, como a Core Biopsy e a Mamotomia, depende fundamentalmente da correta orientação por métodos de imagem. A escolha da modalidade de guia é crucial e baseia-se na forma como a lesão suspeita é visualizada, sendo a ultrassonografia e a estereotaxia (mamografia) os principais métodos empregados.

Core Biopsy Guiada por Ultrassonografia

A Core Biopsy é frequentemente guiada por ultrassonografia, constituindo a abordagem de escolha para lesões sólidas identificáveis por este método de imagem. A principal vantagem da guia ultrassonográfica reside na capacidade de visualização em tempo real da agulha e da lesão, permitindo o direcionamento preciso para a coleta das amostras de tecido necessárias para análise histopatológica. Este procedimento minimamente invasivo permite a obtenção de fragmentos que preservam a arquitetura tecidual, informação crucial para o diagnóstico patológico.

Mamotomia Guiada por Estereotaxia (Mamografia)

Para lesões não palpáveis que são identificadas exclusivamente pela mamografia, tais como agrupamentos de microcalcificações ou distorções arquiteturais, a guia por estereotaxia torna-se essencial. Nestes casos, a Mamotomia guiada por estereotaxia é frequentemente a técnica indicada. O procedimento baseia-se na localização tridimensional precisa da lesão mamográfica através do cálculo de coordenadas espaciais. Após a localização, uma agulha específica acoplada a um sistema de vácuo é inserida. O vácuo permite a coleta de múltiplos e maiores fragmentos de tecido através de uma única inserção, o que é particularmente vantajoso para microcalcificações, propiciando uma amostragem mais completa e aumentando a precisão diagnóstica.

Portanto, a seleção do método de imagem para guiar a biópsia percutânea é determinada primariamente pela modalidade na qual a lesão alvo é melhor caracterizada – ultrassonografia para lesões visíveis ao US e estereotaxia para achados exclusivamente mamográficos. Esta escolha criteriosa assegura a precisão necessária para um diagnóstico histopatológico confiável.

Localização Pré-operatória Precisa: A Técnica ROLL

A localização exata de lesões mamárias não palpáveis é um passo crítico para o planejamento e execução da excisão cirúrgica. Uma das técnicas empregadas para esta finalidade é a ROLL (Radioguided Occult Lesion Localization), que se baseia no uso de radioisótopos para guiar o procedimento.

A técnica ROLL envolve a injeção intralesional de um radiofármaco específico, sendo o tecnécio-99m (Tc-99m) o agente comumente utilizado. Essa administração é direcionada precisamente na lesão oculta, identificada previamente por métodos de imagem. É importante notar que a injeção do radiofármaco deve ocorrer com antecedência à cirurgia, geralmente algumas horas ou até dias antes do procedimento.

Durante a intervenção cirúrgica, a identificação da área marcada é realizada por meio de um detector de radiação gama portátil, denominado probe. O probe permite ao cirurgião localizar, em tempo real, o ponto de maior concentração do radiofármaco, que corresponde à lesão-alvo. Esta orientação intraoperatória é fundamental para assegurar a remoção precisa e completa da lesão não palpável, otimizando os resultados cirúrgicos e patológicos.

Biópsia Cirúrgica Excisional e Manejo Pós-Biópsia Percutânea (HDA)

Dentre as abordagens diagnósticas para lesões mamárias, a biópsia cirúrgica excisional ocupa um papel específico, diferenciando-se dos métodos percutâneos minimamente invasivos como a core biopsy e a mamotomia. A biópsia excisional envolve a remoção cirúrgica completa da lesão ou da área suspeita, permitindo uma avaliação histopatológica integral. Conforme apontado nos materiais de referência, esta modalidade é frequentemente reservada para cenários onde os procedimentos percutâneos minimamente invasivos não foram conclusivos ou quando seus resultados identificam lesões de alto risco, como a Hiperplasia Ductal Atípica (HDA).

Enquanto a core biopsy é caracterizada como um procedimento minimamente invasivo que obtém fragmentos de tecido para análise histopatológica, a biópsia excisional proporciona a avaliação histopatológica de toda a lesão e das suas margens circundantes. Esta capacidade de análise completa torna a excisão um passo subsequente crucial no manejo de diagnósticos específicos obtidos por métodos percutâneos.

Indicação Pós-Diagnóstico de Hiperplasia Ductal Atípica (HDA)

Uma indicação premente e tecnicamente fundamentada para a realização da biópsia cirúrgica excisional surge após o diagnóstico de Hiperplasia Ductal Atípica (HDA) em amostras colhidas por core biopsy ou mamotomia. Os conteúdos teóricos indicam que a exérese cirúrgica completa da área correspondente à HDA diagnosticada percutaneamente é a conduta recomendada.

A principal justificativa para esta recomendação reside no significativo risco de subestimação diagnóstica inerente às biópsias percutâneas nestes casos. A subestimação refere-se à possibilidade concreta da presença de um carcinoma ductal in situ (CDIS) ou mesmo um carcinoma invasivo adjacente à área de HDA, que pode não ter sido adequadamente amostrado durante o procedimento inicial por agulha. Embora a core biopsy obtenha amostras tissulares, ela pode não capturar a totalidade de uma lesão histologicamente heterogênea.

Portanto, a excisão cirúrgica após um diagnóstico de HDA por biópsia percutânea é considerada essencial para:

• Assegurar a remoção completa da lesão de alto risco identificada.
• Permitir uma avaliação histopatológica mais completa e definitiva da lesão e de suas margens cirúrgicas, examinando toda a área de interesse.
• Excluir categoricamente a presença de carcinoma (in situ ou invasivo) adjacente, que possa ter sido subestimado ou não representado na amostra da biópsia inicial.
• Garantir o planejamento e a implementação do tratamento adequado com base no diagnóstico histopatológico final e completo da peça excisada.

Desta forma, a biópsia cirúrgica excisional, apesar de ser um procedimento mais invasivo em comparação aos métodos percutâneos, desempenha um papel indispensável na resolução diagnóstica e na orientação terapêutica em casos selecionados, notadamente no seguimento de achados de lesões de alto risco como a HDA em biópsias por agulha.

Conclusão

Este guia abordou as principais técnicas de biópsia mamária e procedimentos intervencionistas, destacando a importância da biópsia como ferramenta diagnóstica fundamental. A escolha da técnica de biópsia mais adequada depende de diversos fatores, incluindo as características da lesão, sua localização e a disponibilidade de recursos. A PAAF é útil para lesões císticas e nódulos palpáveis com suspeita de benignidade, enquanto a Core Biopsy oferece uma avaliação mais detalhada da arquitetura tecidual. A Mamotomia, guiada por vácuo, é especialmente útil para microcalcificações e lesões não palpáveis. A biópsia cirúrgica é reservada para casos inconclusivos ou de alto risco, como a HDA, onde a excisão completa é crucial para descartar carcinoma adjacente. A precisão desses procedimentos é aprimorada pela orientação por imagem, seja ultrassonografia ou estereotaxia, e técnicas como a ROLL auxiliam na localização pré-operatória de lesões não palpáveis. Em última análise, a biópsia mamária desempenha um papel fundamental no diagnóstico precoce e no planejamento terapêutico adequado para o tratamento de lesões mamárias.