Fisiopatologia da SIADH: Como o Excesso de ADH Afeta o Corpo

Na Síndrome de Secreção Inapropriada do Hormônio Antidiurético (SIADH), a fisiopatologia é desencadeada pela ação excessiva e persistente do ADH nos rins, especificamente nos túbulos coletores. Este hormônio intensifica a reabsorção de água livre do filtrado glomerular de volta para a circulação, uma ação que ocorre de forma dissociada das necessidades osmóticas ou volêmicas fisiológicas. O resultado primário é a retenção hídrica.

Esta retenção de água acarreta a expansão do volume extracelular (VEC). Consequentemente, a água retida dilui os solutos plasmáticos, notavelmente o sódio, estabelecendo um quadro de hiponatremia hiposmolar. Laboratorialmente, isso se traduz em níveis de sódio sérico tipicamente inferiores a 135 mEq/L e uma osmolalidade plasmática abaixo de 275 mOsm/kg.

A expansão do VEC, mesmo que clinicamente sutil, ativa mecanismos compensatórios. Um dos mais relevantes é a supressão da secreção de aldosterona pelo córtex adrenal. A diminuição dos níveis de aldosterona reduz a reabsorção de sódio nos túbulos renais distais e coletores, levando a um aumento da excreção urinária de sódio, fenômeno denominado natriurese.

Portanto, a hiponatremia na SIADH tem um duplo componente: dilucional, pela retenção primária de água livre mediada pelo ADH, e deplecional, pela perda renal de sódio secundária à natriurese (induzida pela supressão da aldosterona e possivelmente por outros peptídeos natriuréticos ativados pela expansão volêmica). Um achado laboratorial cardinal, que reflete a ação persistente do ADH, é a excreção de urina inapropriadamente concentrada (osmolalidade urinária geralmente superior a 100 mOsm/kg) apesar da coexistência de hipo-osmolalidade plasmática.

Causas da SIADH: Uma Visão Geral das Etiologias

A Síndrome de Secreção Inapropriada de Hormônio Antidiurético (SIADH) pode ser desencadeada por uma ampla gama de condições clínicas subjacentes. A identificação precisa da causa é um passo fundamental no manejo clínico, pois o tratamento da condição de base é frequentemente essencial para a resolução do distúrbio hidroeletrolítico. As principais etiologias podem ser categorizadas da seguinte forma:

Neoplasias Malignas

A produção ectópica de ADH por células tumorais é uma causa significativa de SIADH, configurando uma síndrome paraneoplásica. As neoplasias mais relevantes incluem:

• Carcinoma de Pequenas Células do Pulmão (CPCP): É a causa neoplásica mais frequentemente associada à SIADH. As células do CPCP podem sintetizar e secretar ADH ectopicamente. A SIADH pode ser um achado inicial na apresentação do CPCP ou desenvolver-se durante o curso da doença.
• Outras Neoplasias: Embora menos comuns que o CPCP, outros tumores como certos tumores cerebrais e linfomas também foram implicados na etiologia da SIADH paraneoplásica.

Distúrbios do Sistema Nervoso Central (SNC)

Patologias que afetam diretamente o SNC podem perturbar a regulação normal da secreção de ADH. Exemplos incluem:

• Infecções (ex: meningite, encefalite)
• Traumatismo cranioencefálico
• Acidente Vascular Cerebral (AVC)
• Tumores primários ou metastáticos do SNC
• Processos inflamatórios ou desmielinizantes

Medicamentos

Diversos fármacos podem induzir SIADH, seja por estimular a liberação de ADH hipotalâmico ou por potencializar a ação do ADH nos rins. Grupos importantes incluem:

• Antidepressivos (especialmente Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina – ISRS)
• Anticonvulsivantes (ex: carbamazepina, oxcarbazepina, valproato)
• Opioides
• Quimioterápicos (ex: ciclofosfamida, vincristina)
• Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs)

Distúrbios Pulmonares (Não Neoplásicos)

Certas doenças pulmonares podem estar associadas à SIADH, possivelmente através de mecanismos inflamatórios ou hipóxicos que estimulam a secreção de ADH. Exemplos incluem:

• Pneumonias (virais, bacterianas ou fúngicas)
• Tuberculose pulmonar
• Asma grave ou doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) exacerbada
• Ventilação mecânica com pressão positiva

Outras Condições

Fatores diversos também podem levar à secreção inapropriada de ADH:

• Dor intensa
• Náuseas e vômitos persistentes
• Estresse fisiológico significativo (ex: período pós-operatório)
• Infecção pelo HIV

Dada a multiplicidade de causas potenciais, uma investigação etiológica completa é crucial em pacientes diagnosticados com SIADH, direcionando o tratamento para a causa subjacente sempre que identificável e tratável.

Diagnóstico Laboratorial e Critérios para SIADH

O diagnóstico da Síndrome de Secreção Inapropriada de Hormônio Antidiurético (SIADH) depende da identificação de achados laboratoriais específicos em conjunto com uma avaliação clínica cuidadosa e a exclusão sistemática de outras condições que podem mimetizar o quadro clínico-laboratorial.

Critérios Diagnósticos Essenciais

Os seguintes critérios são fundamentais para estabelecer o diagnóstico de SIADH:

• Hiponatremia Hiposmolar: Presença de sódio sérico (Na⁺) abaixo de 135 mEq/L, acompanhada por osmolalidade plasmática reduzida, inferior a 275 mOsm/kg.
• Osmolalidade Urinária Inapropriadamente Elevada: Apesar da hipo-osmolalidade plasmática, a osmolalidade urinária encontra-se elevada, tipicamente acima de 100 mOsm/kg, indicando uma resposta renal inadequada.
• Sódio Urinário Elevado: Concentração de sódio na urina geralmente superior a 20 mEq/L (assumindo ingestão normal de sal), refletindo a natriurese que frequentemente acompanha a condição.
• Euvolemia Clínica: O exame físico não deve revelar sinais de depleção de volume (ex: hipotensão ortostática, taquicardia, mucosas secas) nem de sobrecarga hídrica significativa (ex: edema periférico generalizado, congestão pulmonar).
• Função Renal Normal: Ausência de insuficiência renal significativa que possa comprometer a excreção de água livre e causar hiponatremia.
• Função Adrenal e Tireoidiana Normais: É imperativo excluir, por meio de testes apropriados, insuficiência adrenal e hipotireoidismo, pois ambas podem cursar com hiponatremia e mimetizar a SIADH.
• Ausência de Uso Recente de Diuréticos: O uso de diuréticos interfere na homeostase hidroeletrolítica e na interpretação dos parâmetros urinários, devendo ser descartado.

Adicionalmente, a resposta clínica e laboratorial à restrição hídrica, com melhora da hiponatremia, pode ser um elemento de suporte ao diagnóstico de SIADH.

A aplicação rigorosa destes critérios é essencial para a confirmação diagnóstica da SIADH, permitindo diferenciá-la de outras causas de hiponatremia, o que é particularmente relevante no contexto da investigação de SIADH paraneoplásica em pacientes oncológicos.

Abordagem Terapêutica da Hiponatremia Crônica na SIADH

O manejo da hiponatremia crônica (definida por duração superior a 48 horas) associada à SIADH, particularmente em pacientes assintomáticos ou com sintomas leves, exige uma estratégia terapêutica cautelosa. O objetivo primordial é a correção gradual dos níveis de sódio sérico para evitar complicações neurológicas.

A principal preocupação durante a correção é a prevenção da síndrome de desmielinização osmótica (SDO), uma condição potencialmente grave decorrente de uma elevação excessivamente rápida da natremia. Portanto, a velocidade de correção é um parâmetro crítico no tratamento.

Estratégias de Manejo para Hiponatremia Crônica Leve/Assintomática

As opções terapêuticas para esta condição, conforme o contexto fornecido, incluem:

• Restrição Hídrica: Limitar a ingestão de líquidos é frequentemente a abordagem de primeira linha, visando contrabalancear a retenção de água livre induzida pelo ADH.
• Aumento da Ingestão de Sal: A suplementação oral de cloreto de sódio pode ser utilizada para auxiliar na elevação dos níveis séricos de sódio.
• Intervenções Farmacológicas (em casos selecionados):
  • Furosemida: Este diurético de alça pode ser empregado, frequentemente em combinação com a suplementação de sal, para promover o aumento da excreção de água livre pelos rins.
  • Antagonistas do Receptor de Vasopressina (Vaptans): Estes agentes farmacológicos bloqueiam especificamente a ação do ADH nos seus receptores renais, induzindo a excreção de água livre de eletrólitos (aquarese) e auxiliando na correção da hiponatremia.

A escolha da estratégia terapêutica mais adequada dependerá da etiologia subjacente da SIADH, da magnitude da hiponatremia e da condição clínica do paciente, sempre com ênfase na correção gradual para minimizar o risco de SDO.