A Síndrome Compartimental Abdominal (SCA) é uma condição crítica que demanda atenção imediata na prática médica, particularmente em ambientes de emergência e terapia intensiva. O reconhecimento precoce e o manejo adequado são determinantes para reduzir significativamente a morbidade e a mortalidade associadas a esta emergência.

Este artigo aborda de forma abrangente a SCA, incluindo sua definição, etiologia, fisiopatologia, diagnóstico e opções terapêuticas.

Caracterizada pelo aumento patológico e persistente da Pressão Intra-Abdominal (PIA), a SCA é definida por valores de PIA iguais ou superiores a 20 mmHg, ou acima de 15 mmHg na presença de disfunção orgânica nova ou agravada. Essa elevação sustentada da PIA desencadeia uma cascata de eventos fisiopatológicos que resultam em disfunção ou falência de múltiplos órgãos e sistemas, refletindo o impacto deletério da hipertensão intra-abdominal. Fundamentalmente, a SCA representa a disfunção orgânica consequente ao aumento da pressão abdominal, constituindo uma ameaça à vida do paciente.

Etiologia e Classificação da SCA

As etiologias da SCA são diversas e abrangem desde condições primárias, com origem diretamente na cavidade abdominal, até causas secundárias, decorrentes de eventos extra-abdominais. Para otimizar o entendimento e o manejo clínico, a SCA é didaticamente classificada em três categorias principais, baseadas na sua origem:

Classificação Etiológica da SCA

• SCA Primária: Decorrente de condições patológicas originárias da cavidade abdominal. Nestes casos, a etiologia do aumento da PIA reside em processos intra-abdominais. Os exemplos mais comuns incluem:
  • Trauma abdominal (contuso ou penetrante), frequentemente associado a hemorragia e/ou lesão visceral
  • Hemorragia intra-abdominal de diversas etiologias (hemoperitônio, hemorragia retroperitoneal)
  • Processos infecciosos intra-abdominais como peritonite de variadas causas
  • Pancreatite aguda grave, cursando com inflamação e edema retroperitoneal
  • Perfuração de víscera oca, levando à irritação peritoneal e subsequente aumento da PIA
  • Acúmulo de grandes volumes de Ascite, especialmente em pacientes com disfunção hepática ou cardíaca
  • Pneumoperitônio hipertensivo
  • Tumores intra-abdominais volumosos ou com rápido crescimento
  • Complicações pós-operatórias de cirurgias abdominais extensas, incluindo o uso de empacotamento abdominal ou fechamento cirúrgico sob tensão
• SCA Secundária: Desenvolve-se como consequência de eventos ou condições clínicas extra-abdominais. Nestas situações, a elevação da PIA é uma consequência indireta de patologias sistêmicas. As causas secundárias mais relevantes são:
  • Sepse grave de foco pulmonar, urinário ou de outros sítios, desencadeando resposta inflamatória sistêmica e aumento da permeabilidade capilar
  • Grandes queimaduras, resultando em extenso extravasamento de fluidos e edema generalizado, incluindo visceral
  • Ressuscitação volêmica maciça, particularmente com soluções cristaloides, levando a edema tecidual e visceral
  • Politraumatismo, mesmo sem lesões abdominais diretas, devido à resposta inflamatória sistêmica e necessidade de ressuscitação volêmica
  • Choque de variadas etiologias (hipovolêmico, cardiogênico, distributivo), contribuindo para disfunção microcirculatória e edema
  • Condições que diminuem a complacência da parede abdominal, como queimaduras circunferenciais do tronco ou necessidade de fechamento cirúrgico sob tensão da parede abdominal
• SCA Recorrente: Refere-se ao reaparecimento da SCA após a resolução bem-sucedida de um episódio inicial de SCA primária ou secundária. Embora menos frequente, a SCA recorrente deve ser considerada em pacientes com histórico prévio de SCA que manifestam nova disfunção orgânica e elevação da PIA após um período de estabilidade clínica.

É crucial salientar que a patogênese da SCA frequentemente envolve uma combinação de fatores, incluindo aumento do conteúdo abdominal, redução da complacência da parede abdominal e/ou incremento do volume intravascular. O reconhecimento preciso da etiologia específica em cada paciente é, portanto, indispensável para guiar o tratamento de forma individualizada e otimizar o prognóstico.

Fisiopatologia da SCA

A Síndrome Compartimental Abdominal (SCA) é caracterizada pelo aumento patológico e persistente da pressão intra-abdominal (PIA), definida como valores acima de 20 mmHg, frequentemente associada ou não à pressão de perfusão abdominal (PPA) inferior a 60 mmHg. Este aumento da PIA desencadeia uma série de eventos fisiopatológicos complexos que afetam de maneira sistêmica o organismo, culminando em disfunção ou falência de múltiplos órgãos e sistemas.

O mecanismo central da fisiopatologia da SCA reside na compressão direta de órgãos intra-abdominais e vasos sanguíneos pelo aumento da PIA. Essa compressão vascular leva à diminuição do fluxo sanguíneo para os órgãos abdominais, resultando em isquemia progressiva e, consequentemente, disfunção orgânica. Os sistemas cardiovascular, respiratório e renal são particularmente vulneráveis a esses efeitos deletérios.

Efeitos nos Sistemas Orgânicos

Sistema Cardiovascular

No sistema cardiovascular, a PIA elevada impõe uma redução significativa no retorno venoso devido à compressão das grandes veias abdominais, como a veia cava inferior e a veia porta. Essa diminuição do retorno venoso acarreta em uma redução do débito cardíaco, comprometendo a oferta de oxigênio e nutrientes para os tecidos periféricos. Adicionalmente, ocorre um aumento da resistência vascular sistêmica, em uma tentativa compensatória do organismo para manter a pressão arterial, o que impõe um trabalho cardíaco adicional e pode levar à disfunção miocárdica.

Sistema Respiratório

O aumento da PIA exerce pressão sobre o diafragma, elevando-o e restringindo sua excursão durante a ventilação. Isso resulta em diminuição da complacência pulmonar, ou seja, os pulmões tornam-se menos elásticos e mais difíceis de expandir. Consequentemente, há um aumento do trabalho respiratório e da pressão inspiratória de pico nas vias aéreas, com potencial desenvolvimento de hipoxemia e acidose respiratória devido à ventilação inadequada.

Sistema Renal

No sistema renal, a SCA provoca uma diminuição do fluxo sanguíneo renal, tanto por compressão direta dos vasos renais quanto pela redução do débito cardíaco. Essa redução da perfusão renal leva a uma diminuição da taxa de filtração glomerular, resultando em oligúria, ou seja, diminuição da produção de urina, e, em casos mais graves, pode evoluir para insuficiência renal aguda. Inicialmente, pode ocorrer um aumento da pressão de perfusão renal como mecanismo compensatório, mas este se torna insuficiente com a progressão da SCA.

Outros Sistemas e Consequências Sistêmicas

Além dos sistemas cardiovascular, respiratório e renal, a SCA pode afetar outros sistemas, como o neurológico, onde o aumento da PIA pode contribuir para elevar a pressão intracraniana, e o gastrointestinal, onde a perfusão comprometida da mucosa intestinal aumenta o risco de isquemia intestinal e translocação bacteriana, elevando o risco de sepse. A liberação de mediadores inflamatórios em resposta à isquemia e disfunção orgânica agrava o quadro clínico, podendo levar à falência múltipla de órgãos, caracterizando a gravidade e o potencial risco de vida da Síndrome Compartimental Abdominal.

Diagnóstico da SCA

O diagnóstico da Síndrome Compartimental Abdominal (SCA) é mandatório e deve ser realizado de forma rápida e eficiente, dada a natureza crítica desta emergência médica. A confirmação diagnóstica da SCA exige dois componentes essenciais: a mensuração precisa da Pressão Intra-Abdominal (PIA) e a identificação de disfunção orgânica concomitante. A suspeita clínica, baseada em sinais de alarme, deve sempre preceder a confirmação diagnóstica.

Medição e Valores de Referência da PIA

A mensuração da PIA é, sem dúvida, o padrão-ouro para o diagnóstico da SCA. O método mais recomendado e validado é a mensuração indireta através da bexiga urinária. Este procedimento, amplamente acessível à beira do leito, utiliza um cateter de Foley inserido na bexiga, acoplado a um sistema de transdutor de pressão. A técnica consiste na instilação de um volume conhecido de solução salina fisiológica, tipicamente 25 mL, em uma bexiga previamente vazia, seguida da mensuração da pressão intravesical ao final da expiração, com o paciente em decúbito dorsal. Esta pressão intravesical reflete de maneira fidedigna a PIA.

A Hipertensão Intra-Abdominal (HIA) é definida por valores de PIA superiores a 12 mmHg. Contudo, o diagnóstico de SCA é estabelecido quando a PIA atinge ou ultrapassa o limiar de 20 mmHg, e, crucialmente, está associada à ocorrência de disfunção ou falência de um ou mais órgãos ou sistemas. Os graus de HIA auxiliam na estratificação da gravidade: Grau I (PIA 12-15 mmHg), Grau II (PIA 16-20 mmHg), Grau III (PIA 21-25 mmHg) e Grau IV (PIA > 25 mmHg). Reforça-se que a SCA é caracterizada pela combinação de PIA sustentadamente elevada (> 20 mmHg) e disfunção orgânica nova ou agravada.

Sinais Clínicos de Alarme

Embora a mensuração da PIA seja indispensável para o diagnóstico, a suspeição clínica de SCA deve ser prontamente levantada em pacientes de risco que exibam sinais e sintomas sugestivos. Estes sinais de alarme incluem:

• Distensão Abdominal Significativa: Abdome progressivamente tenso e distendido, indicativo de aumento da pressão intra-abdominal.
• Oligúria Progressiva: Redução acentuada do débito urinário, refletindo possível disfunção renal como consequência da SCA.
• Deterioração Respiratória: Aumento da pressão de pico nas vias aéreas e diminuição da complacência pulmonar, sugerindo comprometimento respiratório iminente ou instalado.
• Instabilidade Hemodinâmica: Hipotensão arterial e taquicardia, manifestações de instabilidade hemodinâmica que podem estar associadas à SCA.
• Outros Sinais Adicionais: Taquipneia, acidose metabólica ou respiratória, azotemia e outros sinais de disfunção sistêmica que reforçam a necessidade de investigação da SCA.

Avaliação da Disfunção Orgânica

A avaliação detalhada da disfunção orgânica é tão crucial quanto a mensuração da PIA para a confirmação diagnóstica da SCA. Esta avaliação deve abranger:

• Exames Laboratoriais Detalhados: Avaliação da função renal (creatinina, ureia), hepática (transaminases, bilirrubina) e outros marcadores de função orgânica para quantificar o grau de disfunção.
• Gasometria Arterial Seriada: Monitorização do estado ácido-base para identificar e quantificar a acidose metabólica e/ou respiratória, decorrente da disfunção orgânica.

Pressão de Perfusão Abdominal (PPA)

Adicionalmente à PIA, a Pressão de Perfusão Abdominal (PPA), calculada como a diferença entre a Pressão Arterial Média (PAM) e a PIA (PPA = PAM – PIA), emerge como um parâmetro prognóstico valioso. Valores de PPA inferiores a 60 mmHg correlacionam-se com um risco substancialmente aumentado de desfechos clínicos desfavoráveis.

Tratamento da SCA

O tratamento da SCA envolve uma abordagem escalonada, iniciando com medidas conservadoras e, em casos refratários, evoluindo para a descompressão cirúrgica.

Tratamento Conservador

O tratamento conservador da Síndrome Compartimental Abdominal (SCA) representa a primeira linha de abordagem terapêutica, visando diminuir a Pressão Intra-Abdominal (PIA) e otimizar a perfusão dos órgãos, revertendo o ciclo fisiopatológico da síndrome. Antes de se considerar a descompressão cirúrgica, uma série de medidas não cirúrgicas devem ser prontamente implementadas. Estas estratégias, quando aplicadas de forma eficaz, podem ser suficientes para mitigar a SCA e evitar a necessidade de intervenções invasivas.

As medidas conservadoras focam-se em reduzir os fatores que contribuem para o aumento da PIA e melhorar a complacência abdominal. As principais estratégias incluem:

1. Otimização da Ventilação Mecânica

   Em pacientes sob ventilação mecânica, ajustar os parâmetros ventilatórios é crucial. O objetivo é minimizar a pressão intratorácica, que pode se refletir na PIA. Recomenda-se a redução da pressão inspiratória de pico e da pressão de platô, bem como o ajuste da PEEP (Pressão Expiratória Final Positiva) para otimizar a complacência pulmonar sem aumentar a PIA de forma excessiva. A ventilação mecânica otimizada melhora a função respiratória e, indiretamente, pode auxiliar na redução da pressão abdominal.

2. Posicionamento Adequado do Paciente

   O posicionamento do paciente influencia diretamente a PIA. A elevação da cabeceira do leito (posição Fowler) é uma medida simples e eficaz para auxiliar na redução da PIA. Em casos específicos, a posição prona pode ser considerada, mas seu efeito na SCA exige avaliação individualizada e monitorização da PIA.

3. Otimização Hemodinâmica e Balanço Hídrico

   A ressuscitação volêmica deve ser cuidadosamente balanceada. Evitar a hipervolemia e o balanço hídrico positivo excessivo é fundamental, pois o excesso de fluidos pode exacerbar o edema e elevar ainda mais a PIA. A administração criteriosa de fluidos visa manter a perfusão orgânica adequada, sem sobrecarregar o sistema. Em situações de hipervolemia controlada, o uso de diuréticos pode ser considerado para reduzir o volume intravascular e, consequentemente, a PIA.

4. Drenagem de Fluidos Intra-abdominais

   A presença de coleções líquidas intra-abdominais, como ascite, hemorragias ou outras coleções identificadas por exames de imagem, contribui para o aumento da PIA. A remoção dessas coleções, através de paracentese ou drenagem percutânea guiada por imagem, é uma medida eficaz para reduzir diretamente a PIA.

5. Descompressão Gástrica e Intestinal

   A distensão gastrointestinal aumenta o volume intra-abdominal e contribui para a elevação da PIA. A descompressão do trato gastrointestinal, através da inserção de sonda nasogástrica para esvaziamento gástrico e, se necessário, enemas para esvaziamento colônico, reduz o conteúdo intraluminal e, consequentemente, a PIA. A promoção da motilidade intestinal com agentes procinéticos pode ser benéfica para evitar o acúmulo de gases e fluidos.

6. Sedação, Analgesia e Relaxamento Muscular

   A tensão da musculatura abdominal contribui para o aumento da PIA. A analgesia e a sedação adequadas reduzem a tensão muscular, melhorando a complacência da parede abdominal e auxiliando na diminuição da PIA. Em casos selecionados e sob monitorização, o relaxamento muscular com bloqueio neuromuscular pode ser utilizado para otimizar a complacência da parede abdominal, especialmente em pacientes sob ventilação mecânica.

É crucial enfatizar que o tratamento da causa subjacente da SCA é igualmente importante e deve ser implementado em conjunto com as medidas conservadoras.

Descompressão Cirúrgica

Quando o manejo conservador da Síndrome Compartimental Abdominal (SCA) falha em reduzir a Pressão Intra-Abdominal (PIA) e reverter a disfunção orgânica, a descompressão cirúrgica torna-se imperativa. Este procedimento, realizado primariamente por meio de laparotomia descompressiva ou peritoniostomia, objetiva reduzir drasticamente a PIA, restabelecer a perfusão dos órgãos intra-abdominais e, assim, evitar a progressão para lesões irreversíveis e falência múltipla de órgãos.

Indicações para Descompressão Cirúrgica

A decisão de proceder com a descompressão cirúrgica é complexa e deve ser individualizada, baseando-se na avaliação criteriosa da etiologia da Hipertensão Intra-Abdominal (HIA) ou SCA, na resposta terapêutica às medidas clínicas implementadas e, crucialmente, na presença e progressão da disfunção orgânica. As indicações primárias para a descompressão cirúrgica incluem:

• PIA Sustentada e Significativamente Elevada: Valores de PIA consistentemente acima de 20-25 mmHg, particularmente quando acompanhados de sinais de falência de órgãos-alvo essenciais, como os sistemas cardiovascular, respiratório, renal e neurológico. Em situações de SCA Grau IV, definida por PIA superior a 25 mmHg, a peritoniostomia é fortemente considerada como medida de primeira linha.
• Refratariedade ao Manejo Conservador: Persistência de PIA elevada (acima de 20 mmHg) ou ausência de melhora clínica, com progressão ou refratariedade da disfunção orgânica, mesmo após a otimização rigorosa das medidas não cirúrgicas. A falha em obter resposta com o tratamento conservador, dentro de um período razoável, é um indicativo claro para considerar a descompressão cirúrgica.
• Disfunção Orgânica Progressiva: Agravamento contínuo da disfunção orgânica, apesar das medidas clínicas iniciais e otimizadas, sinaliza a necessidade de intervenção cirúrgica para interromper o ciclo fisiopatológico da SCA e prevenir danos orgânicos irreversíveis.

Não existe um valor isolado de PIA que determine, por si só, a necessidade de intervenção cirúrgica. A decisão deve ser tomada em conjunto com a análise da evolução clínica do paciente, com ênfase na relação entre a PIA elevada e a presença e progressão da disfunção orgânica.

Técnicas Cirúrgicas

A técnica cirúrgica de escolha para a descompressão da SCA é a laparotomia mediana, com ampla abertura da fáscia abdominal. Após a descompressão inicial, a peritoneostomia, que consiste em manter a cavidade abdominal aberta, é frequentemente realizada. Para o manejo da complexa ferida abdominal aberta resultante da peritoneostomia, diversas técnicas especializadas estão disponíveis, incluindo:

• Bolsa de Bogotá: Utilizada como solução temporária, consiste em uma bolsa estéril que protege as vísceras expostas, minimizando a perda de fluidos e a contaminação.
• Curativos a Vácuo (VAC Abdominal): Sistema avançado que promove a drenagem contínua de fluidos da cavidade abdominal, auxilia na aproximação gradual das bordas da ferida e estimula a cicatrização, facilitando o fechamento tardio da cavidade abdominal quando as condições clínicas do paciente permitirem.

A descompressão cirúrgica deve ser realizada o mais precocemente possível após a identificação das indicações, idealmente antes que a disfunção orgânica se torne irreversível.

Manifestações Clínicas e Complicações

A Síndrome Compartimental Abdominal (SCA) manifesta-se através de um espectro de sinais clínicos que refletem a progressiva disfunção orgânica, diretamente relacionada à elevação patológica da Pressão Intra-Abdominal (PIA). O reconhecimento precoce destas manifestações é crucial não apenas para o diagnóstico tempestivo, mas também para instituir uma intervenção imediata, visando mitigar as graves complicações e o desfecho desfavorável associados a esta síndrome crítica.

Manifestações Clínicas

As manifestações clínicas da SCA são diversas e a sua identificação precoce é fundamental. As manifestações mais proeminentes incluem:

• Distensão Abdominal: Aumento do volume abdominal, frequentemente tenso e timpânico, resultante da expansão do conteúdo intra-abdominal e da tensão exercida sobre a parede abdominal.
• Oligúria ou Anúria: Redução significativa do débito urinário (oligúria) ou ausência de produção de urina (anúria), refletindo o comprometimento da perfusão renal e a consequente diminuição da taxa de filtração glomerular.
• Instabilidade Hemodinâmica: Manifesta-se classicamente por hipotensão arterial e taquicardia.
• Insuficiência Respiratória: Caracterizada inicialmente pelo aumento da pressão inspiratória de pico e diminuição da complacência pulmonar.
• Aumento da Pressão Venosa Central (PVC): Elevação da PVC é um indicativo de comprometimento do retorno venoso e aumento da pressão intratorácica.

Complicações Graves

A persistência da SCA e a elevação sustentada da PIA desencadeiam complicações graves e sistêmicas:

• Insuficiência Respiratória Aguda: A restrição diafragmática mantida e a progressiva diminuição da complacência pulmonar podem evoluir para insuficiência respiratória aguda grave, frequentemente requerendo suporte ventilatório avançado.
• Insuficiência Renal Aguda: A diminuição da perfusão renal, prolongada pelo aumento da PIA, leva à isquemia renal e necrose tubular aguda, resultando em insuficiência renal aguda.
• Isquemia Intestinal e Translocação Bacteriana: A redução crítica do fluxo sanguíneo mesentérico e esplâncnico induz isquemia intestinal, com risco de necrose da mucosa e parede intestinal.
• Disfunção Cardiovascular e Choque: A diminuição progressiva do retorno venoso e do débito cardíaco, juntamente com o aumento da resistência vascular sistêmica, podem culminar em disfunção cardiovascular grave e choque circulatório.

Conclusão

A Síndrome Compartimental Abdominal (SCA) constitui uma emergência médica de alta gravidade. Este artigo detalhou sua etiologia variada, a complexa fisiopatologia e as manifestações clínicas associadas, abrangendo suas formas primária, secundária e recorrente. A detecção rápida, baseada na mensuração da Pressão Intra-Abdominal (PIA) e na avaliação clínica, juntamente com a implementação de medidas conservadoras, são etapas fundamentais no manejo. Contudo, a descompressão cirúrgica permanece como uma intervenção crucial e potencialmente salvadora nos casos refratários.

Dada sua relevância em cenários de terapia intensiva, emergência e pós-operatório, um conhecimento aprofundado sobre a SCA é essencial para a prática clínica. A identificação e o manejo proativos da SCA são vitais para melhorar a sobrevida e reduzir as sequelas nos pacientes acometidos.

Em suma, a compreensão dos princípios da Síndrome Compartimental Abdominal e sua aplicação na prática clínica são indispensáveis. A intervenção precoce e assertiva na SCA salva vidas, sendo esta a mensagem central a ser reforçada.