Introdução

A rinite alérgica é uma doença caracterizada por sintomas nasais e oculares decorrentes de reações inflamatórias de hipersensibilidade a aeroalérgenos depositados na mucosa nasal e na conjuntiva. A rinite caracteriza-se por espirros, rinorreia, obstrução das vias nasais; prurido conjuntival, nasal e faríngeo, e lacrimejamento, todos com relação temporal com a exposição aos alergênios. Embora em geral seja sazonal porque é provocada por polens transportados pelo ar, a rinite pode ser perene quando há exposição ambiental crônica a ácaros da poeira doméstica, pelos de animais ou produtos de insetos. A rinite alérgica em geral ocorre em pessoas atópicas, muitas vezes em associação com dermatite atópica, alergia alimentar, urticária e/ou asma. Até 40% dos pacientes com rinite têm asma, enquanto cerca de 70% dos asmáticos apresentam rinite.

Em geral, os sinais e os sintomas começam antes da quarta década de vida e tendem a diminuir gradativamente com o envelhecimento, embora as remissões espontâneas completas não sejam comuns. Um número relativamente pequeno de ervas que dependem do vento em vez dos insetos para polinização, assim como gramas e algumas árvores, produz quantidades de pólen suficientes para se distribuir amplamente nas correntes de ar e causar rinite alérgica sazonal. As épocas da polinização dessas espécies em geral variam pouco de um ano para outro em determinado local, mas podem ser muito diferentes em outros climas. A rinite alérgica perene ocorre em resposta aos alergênios presentes ao longo de todo o ano, incluindo pelos dos animais, proteínas derivadas das baratas, esporos dos fungos ou ácaros da poeira (como o Dermatophagoides farinae e o D. pteronyssinus).

Os ácaros da poeira são necrófagos da pele humana e excretam alergênios de cisteína protease em suas fezes. Em até metade dos pacientes com rinite perene, não é possível identificar os alergênios específicos responsáveis. A capacidade de muitos alergênios de causar rinite em vez de sintomas referidos às vias respiratórias inferiores (em particular polens) pode ser atribuída ao seu diâmetro maior (10-100 μm) e à sua retenção no nariz. Embora não seja uma enfermidade grave, o custo socioeconômico da RA é substancial. Esta é uma das principais razões de consultas a médicos generalistas; além disso, prejudica a produtividade no trabalho e na escola e limita a socialização. Seu impacto também se reflete na associação da RA em várias comorbidades, incluindo a asma, a sinusite crônica, a polipose nasal, a otite média secretora e os distúrbios do sono. O cuidado adequado da RA requer um profundo entendimento de sua fisiopatologia, sua relação com essas comorbidades e os efeitos das várias opções terapêuticas nestes processos.

Fisiopatologia

As doenças alérgicas respiratórias decorrem de reações imunológicas de hipersensibilidade a alérgenos presentes no ar. Esses alérgenos incluem os polens e os fungos, responsáveis pela RA sazonal (RAS), e os alérgenos intradomiciliares, como os ácaros presentes na poeira doméstica e as proteínas animais, responsáveis pela RA perene (RAP). A RAP pode ocorrer durante todo o ano, mas esta denominação é aplicada a qualquer rinite que não possui uma associação sazonal específica. As causas mais comuns incluem (1) fungos intradomiciliares, relacionados a períodos de grande umidade; (2) descamações da pele de animais, principalmente de gatos, embora as de roedores (camundongos, ratos, cobaias, furões e hamsters), assim como as de coelhos, cães e pássaros também possam ser importantes; (3) ácaros de poeira pertencentes ao gênero Dermatophagoides, que crescem em carpetes, camas, travesseiros, sofás e artigos do gênero e que são semissazonais, atingindo concentrações máximas entre agosto e dezembro; e (4) outros insetos (os mais estudados são as baratas, mas as mariposas, os grilos, as joaninhas, as aranhas e os besouros também podem ser localmente importantes). Os ácaros de poeira e os gatos produzem os mais importantes alérgenos intradomiciliares. Esses ácaros crescem bem apenas se a umidade relativa for maior que 50%.

OBS: A retenção do pólen e a digestão de seu revestimento externo pelas enzimas da mucosa (p. ex., lisozimas) liberam alergênios proteicos, em geral com pesos moleculares entre 10.000 e 40.000. A interação inicial ocorre entre o alergênio e os mastócitos intraepiteliais e, em seguida, também envolve os mastócitos perivenulares mais profundos, ambos sensibilizados com IgE específica. Durante a estação sintomática, quando as mucosas já se encontram edemaciadas e hiperêmicas, a reatividade adversa ao pólen é mais intensa. Os espécimes de biópsia da mucosa nasal durante a rinite sazonal mostram edema com infiltração de eosinófilos, além de alguns basófilos e neutrófilos. O líquido da superfície mucosa contém IgA (presente em razão de seu fragmento secretor) e também IgE, que, aparentemente, origina-se por difusão dos plasmócitos localizados nas proximidades das mucosas. A IgE fixa-se aos mastócitos da mucosa e da submucosa, e a intensidade da resposta clínica aos alergênios inalados é quantitativamente proporcional à quantidade de pólen presente na natureza. Nos indivíduos sensíveis, a introdução dos alergênios no nariz provoca espirros, “entupimento” e secreção, e o líquido contém histamina, PGD2 e leucotrienos. Desse modo, os mastócitos da mucosa e da submucosa nasais produzem e liberam mediadores por reações dependentes de IgE, que são capazes de causar edema dos tecidos e infiltração eosinofílica.

Manifestações clínicas

Rinorreia transitória, espirros, obstrução das vias nasais com lacrimejamento e prurido da conjuntiva, da mucosa nasal e da orofaringe são as manifestações típicas da rinite alérgica. A mucosa nasal é pálida e úmida, a conjuntiva mostra-se congestionada e edemaciada, e a faringe em geral não tem alterações típicas. O edema das conchas nasais e das mucosas com obstrução dos óstios sinusais e das tubas auditivas provoca infecções secundárias dos seios da face e da orelha média, respectivamente. Os pólipos nasais formados por protrusões contendo líquido de edema com quantidades variáveis de eosinófilos e mastócitos desgranulados podem agravar os sintomas obstrutivos e, ao mesmo tempo, desenvolver-se na nasofaringe ou nos seios da face.

O papel da RA como doença sistêmica associada à circulação de linfócitos T ativados e células mononucleares fagocíticas tem sido menos estudado. A ativação dessas células é demonstrada pela produção de citocinas associadas à imunidade inata, tais como IL-1, TNF-a e IL-6. Essas citocinas são responsáveis por letargia, fadiga, artralgias, mialgias e problemas cognitivos que frequentemente acompanham a RA. Estes sintomas sistêmicos, que costumam ser as principais queixas dos alérgicos, contribuem para a diminuição da qualidade de vida e podem ser suficientemente graves para limitar as atividades normais, incluindo o trabalho e o estudo.

Profilaxia

As medidas mais eficazes para controlar as doenças alérgicas são evitar a exposição ao alergênio desencadeante; retirar os animais domésticos de casa para evitar a exposição aos seus pelos; utilizar dispositivos de filtração do ar para reduzir as concentrações dos polens transportados pelo ar; eliminar as proteínas derivadas das baratas por destruição química do inseto e armazenamento cuidadoso dos alimentos; viajar para regiões nas quais os alergênios não são produzidos, e até mesmo mudar de residência para eliminar o problema causado pelos esporos de fungos. O controle dos ácaros da poeira evitando-se a exposição aos alergênios inclui a utilização de coberturas plásticas para colchões, travesseiros e almofadas; a utilização de aspirador de pó equipado com filtro; a lavagem das roupas de cama e de uso pessoal em temperaturas > 54,5°C, e a eliminação de tapetes e cortinas.