ANATOMIA DO RIM E URETER.

Sumário

Rim

No estado fresco, os rins são marrom-avermelhados. Eles estão situados posteriormente, atrás do peritônio parietal posterior, a cada lado da coluna vertebral, e estão circundados por tecido adiposo. Superiormente, eles estão nivelados com a margem superior da 12ª vértebra torácica e, inferiormente, com a terceira vértebra lombar. O rim direito é normalmente um pouco mais baixo que o rim esquerdo, o que reflete sua relação com o fígado. O rim esquerdo é um pouco maior e mais estreito que o rim direito e se encontra mais próximo do plano mediano. O longo eixo de cada rim é direcionado inferolateralmente e o eixo transverso posteromedialmente, o que significa que as faces anterior e posterior normalmente descritas são de fato anterolateral e posteromedial. Um entendimento desta orientação é importante na cirurgia percutânea e endo-urológica renal. Cada rim possui tipicamente 11 cm de comprimento, 6 cm de largura e 3 cm de dimensão anteroposterior (espessura). O rim esquerdo pode ser 1,5 cm maior que o rim direito; é raro o rim direito ser mais que 1 cm maior que o rim esquerdo. O peso médio é de 150 g em homens e 135 g em mulheres. Em indivíduos magros com a parede abdominal relaxada, o polo inferior do rim direito pode apenas ser sentido na inspiração profunda por examinação lombar bimanual, mas isto não é comum.

Fáscia renal

A fáscia renal é um denso envoltório de tecido conjuntivo elástico que envolve cada rim e a glândula suprarrenal a ele associada, juntos com uma camada de gordura pararrenal circundante. O rim e seus vasos estão embebidos em uma gordura pararrenal, a qual é mais espessa nas margens renais e se estende para o seio renal no hilo.

A fáscia renal foi originalmente descrita como feita de duas entidades separadas, a fáscia posterior de Zuckerkandl (folheto retrorrenal) e a fáscia anterior de Gerota (folheto pré-renal), as quais se fundem lateralmente para formar a fáscia lateroconal.

Um trabalho de Mitchell (1950) mostrou que a fáscia renal não é feita de duas fáscias distintas fundidas, mas é de fato uma única estrutura multilaminada na qual está fundida posteromedialmente com a fáscia muscular dos músculos psoas maior e quadrado lombar. Então, estende-se anterolateralmente atrás dos rins como uma folha bilaminada, que em um ponto variável se divide em uma lâmina anterior delgada, que passa em torno da face anterior do rim como a fáscia perirrenal anterior, e uma espessa lâmina posterior que continua anterolateralmente como a fáscia lateroconal e funde-se com o peritônio parietal.

Relações

Os polos superiores de ambos os rins são espessos e arredondados, e cada um está relacionado com sua glândula suprarrenal. Os polos inferiores são mais delgados e se encontram a aproximadamente 2,5 cm cristas ilíacas. As margens laterais são convexas. As margens mediais são convexas próximas aos polos, côncavas entre eles e se curvam inferolateralmente. Em cada uma, uma fissura vertical profunda se abre anteromedialmente como o hilo, o qual é limitado por lábios anterior e posterior e contém os vasos e nervos renais e a pelve renal. As posições relativas das principais estruturas do hilo são a veia renal (anterior), a artéria renal (média) e a pelve renal (posterior). Geralmente, um ramo da artéria renal principal corre sobre a margem superior da pelve renal para entrar no hilo posteriormente à pelve, e uma tributária da veia renal frequentemente deixa o hilo no mesmo plano. Acima do hilo, a margem medial é relacionada com a glândula suprarrenal e, abaixo, com a origem do ureter.

Os órgãos adjacentes incluem:

o fígado, o duodeno e o cólon ascendente, localizados anteriores e à direita
o estômago, o baço, o pâncreas, o jejuno e o cólon ascendente, localizados anteriores e à esquerda
o quadrado lombar pode ser encontrado inferior e posteriormente
o diafragma, que pode ser visto superior e posteriormente

Estrutura interna

Cada rim tem uma superfície lisa anterior e posterior cobertas por uma cápsula fibrosa, que é facilmente removida a não ser em casos de doença. Na margem mediai de cada rim está o hilo renal, que é uma fenda profunda e vertical através da qual vasos sangüíneos, linfáticos e nervos renais penetram ou deixam a substância renal. Internamente, o hilo renal é contínuo com o seio renal. A gordura perinéfrica se continua para dentro do hilo e seio, envolvendo todas as estruturas. Cada rim consiste em um córtex renal periférico e em uma medula renal central. O córtex renal é uma faixa contínua de tecido claro que envolve completamente a medula renal. Extensões do córtex renal (as colunas renais) se projetam internamente dividindo a medula renal em agregados descontínuos de tecido em forma triangular (as pirâmides renais).

As bases das pirâmides renais estão voltadas externamente em direção ao córtex renal, enquanto que o ápice de cada pirâmide renal se projeta internamente em direção ao seio renal. 0 ápice (papila renal) está envolvido pelo cálice renal menor. Os cálices renais menores recebem urina e representam a parte proximal do tubo que por fim formará o ureter. No seio renal, vários cálices renais menores se unem par formar um cálice renal maior, e dois ou três cálices renais maiores se unem para formal à pelve renal, que é o término superior em forma de funil dos ureteres.

Irrigação, drenagem linfática e inervação

Uma única e calibrosa artéria renal, ramo lateral da aorta descendente, supre cada um dos rins. Estes vasos normalmente se originam inferiormente e próximos a artéria mesentérica superior entre as vértebras LI e LII. A artéria renal esquerda normalmente se origina um pouco superior a direita e a artéria renal direita é mais comprida e passa posteriormente a veia cava inferior.

Quando as artérias renais se aproximam do hilo, elas se dividem em um ramo anterior e um posterior que suprem o parênquima renal. Artérias renais acessórias são comuns. Elas se originam da parte lateral da parede da aorta abdominal, acima ou abaixo da artéria renal principal, entram no hilo com a principal ou penetram diretamente no rim em outro local, sendo normalmente chamadas, neste caso de artérias extra-hilares.

Múltiplas veias renais contribuem para a formação das veias renais direita e esquerda, que são anteriores as artérias renais. É importante ressaltar que a comprida veia renal esquerda cruza a linha mediana anteriormente a aorta abdominal e posteriormente a artéria mesentérica superior e pode ser comprimida por um aneurisma em qualquer destes dois vasos. A drenagem linfática de cada rim é feita para os linfonodos lombares ao redor da origem da artéria renal.

INERVAÇÃO: Ramos do plexo e gânglios celíacos, gânglios aorticorrenais, nervo esplâncnico torácico inferior, primeiro nervo esplâncnico lombar e plexo aórtico formam um denso plexo de nervos autonômicos em torno da artéria renal. Pequenos gânglios ocorrem no plexo renal, o maior geralmente atrás da origem da artéria renal. O plexo continua no rim em torno dos ramos arteriais e supre os vasos e glomérulos renais, e especialmente os túbulos corticais. Axônios dos plexos em torno das artérias arqueadas inervam arteríolas eferentes justamedulares e arteríolas retas, que controlam o fluxo sanguíneo entre o córtex e a medula sem afetar a circulação glomerular. Axônios do plexo renal contribuem para os plexos uretérico e gonadal.

Ureter

Os ureteres são dois tubos musculares nos quais contrações peristálticas carregam a urina dos rins para a bexiga urinária. Cada um mede 25-30 cm de comprimento, de paredes espessas e estreitos, são contínuos superiormente com a pelve renal em forma de funil. Cada um desce de leve medialmente, anteriormente ao músculo psoas maior, e entra na cavidade pélvica onde se curva de início lateralmente, então medialmente, para se abrir na base da bexiga urinária. O diâmetro do ureter é normalmente de 3 mm, mas é discretamente menor em sua junção com a pelve renal, na borda da pelve menor próximo à margem medial do músculo psoas maior e onde corre dentro da parede da bexiga urinária, que é sua parte mais estreita. Estes são os locais mais comuns para a impactação de cálculos renais.

Relações

Os ureteres deixam os rins posteriormente aos vasos renais. Ambos os ureteres passam inferiormente sobre a superfície abdominal do psoas maior, com o nervo genitofemoral posteriormente e os vasos gonadais anteriormente.

Conforme o ureter direito cursa em direção à bexiga, ele passa posteriormente ao duodeno, e mais inferiormente é cruzado por ramos dos vasos mesentéricos superiores.

O ureter esquerdo, entretanto, cursa lateralmente aos vasos mesentéricos inferiores, e é subsequentemente cruzado por seus ramos. Eventualmente os vasos deixam o psoas maior onde as artérias ilíacas comuns se bifurcam para entrar na pelve verdadeira.

Os ureteres perfuram a parede da bexiga urinária de uma direção lateral para medial e posterior para anterior. Assim, sua entrada é oblíqua e forma o orifício do ureter na bexiga urinária, na junção ureterovesical.

Irrigação e drenagem linfática

Os ureteres recebem ramos arteriais de vasos adjacentes até eles penetrarem na bexiga urinaria:

a artéria renal supre a sua porção superior inicial;
a porção média recebe ramos da aorta abdominal, artérias testiculares ou ováricas e artérias ilíacas comuns;
na cavidade pélvica, os ureteres são supridos por um ou mais ramos das artérias ilíacas internas.

Em todos os casos, as artérias alcançando os ureteres se dividem em ramos ascendentes e descendentes, que formam anastomoses longitudinais. A drenagem linfática dos ureteres segue uma trajetória semelhante ao suprimento arterial:

a porção superior dos ureteres drena para linfonodos lombares;
a porção média dos ureteres drena para linfonodos associados aos vasos ilíacos comuns;
a porção inferior de cada ureter drena para linfonodos associados aos vasos ilíacos internos e externos.

Inervação

A inervação dos ureteres ocorre a partir dos plexos renal, aórtico, hipogástrico superior e inferior, através de nervos que seguem os vasos sangüíneos. Fibras eferentes viscerais têm origem simpática e parassimpática, enquanto as fibras aferentes viscerais retornam a medula espinal nos níveis de TXI a LII. A dor urtérica, que é normalmente associada a uma distensão do ureter, e então referida as áreas cutâneas supridas pelos nervos espinais de TXI a LII. Estas áreas muitas vezes podem incluir as paredes abdominais posterior e lateral abaixo das costelas e acima da crista ilíaca, a região púbica, o escroto em homens e os lábios maiores em mulheres, e a região proximal, anterior da coxa.