A Resposta Metabólica ao Trauma (REMIT) representa uma complexa cascata de eventos fisiológicos e endócrinos desencadeada por uma agressão tecidual, visando a manutenção da homeostase e o fornecimento de substratos energéticos para a recuperação. O artigo explora a resposta hormonal ao trauma, o papel do glucagon e GH, e a resistência à insulina na fase Flow, detalhando os mediadores hormonais e suas interações, com foco no papel do glucagon, GH e a dinâmica da resistência insulínica. Aborda, também, as ações metabólicas do GH, os mecanismos da resistência à insulina e as consequências metabólicas globais no trauma.

Introdução à Resposta Metabólica ao Trauma (REMIT) e Seus Mediadores Hormonais

Após uma fase inicial de choque (Ebb phase), o organismo transita para a fase de fluxo (‘Flow phase’), caracterizada por um estado hipermetabólico e catabólico. Esta fase é orquestrada principalmente pela ativação do sistema nervoso simpático e do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA).

Durante a fase ‘Flow’, ocorre uma liberação acentuada de hormônios contrarreguladores da insulina. Os principais mediadores incluem as catecolaminas (adrenalina e noradrenalina), liberadas pela medula adrenal e terminações nervosas simpáticas; o cortisol, secretado pelo córtex adrenal; o glucagon, proveniente das células alfa pancreáticas; e o hormônio do crescimento (GH), liberado pela hipófise anterior. Estes hormônios atuam de forma sinérgica, muitas vezes potencializados pela presença de glicocorticoides (efeito permissivo), para modular o metabolismo energético e proteico.

Concomitantemente, mediadores inflamatórios, como citocinas (TNF-α, IL-1, IL-6), são liberados e interagem com o sistema endócrino, amplificando a resposta. A ação combinada destes hormônios e mediadores resulta em um aumento expressivo da produção endógena de glicose através da glicogenólise (degradação do glicogênio hepático) e da gliconeogênese (síntese de glicose a partir de precursores não glicídicos como aminoácidos, lactato e glicerol). Além disso, estimulam a lipólise, liberando ácidos graxos e glicerol, e a proteólise, que fornece aminoácidos para a gliconeogênese e síntese de proteínas de fase aguda.

Uma característica central e marcante desta fase é o desenvolvimento de resistência à insulina. Induzida pela ação dos hormônios contrarreguladores e pelas citocinas inflamatórias, esta resistência diminui a sensibilidade dos tecidos periféricos (principalmente músculo e tecido adiposo) à ação da insulina. O resultado é uma menor captação celular de glicose, apesar dos níveis de insulina poderem estar normais ou até elevados em resposta à hiperglicemia, direcionando a glicose para tecidos essenciais e para a resposta inflamatória.

Hormônio do Crescimento (GH) na Fase de Fluxo: Ações Metabólicas e Resistência

Durante a fase de Flow da Resposta Metabólica ao Trauma (REMIT), observa-se a liberação de múltiplos hormônios contrarreguladores, entre eles o Hormônio do Crescimento (GH). Este hormônio, parte integrante da complexa resposta endócrina ao estresse, desempenha um papel significativo nas alterações metabólicas características desta fase.

As ações metabólicas do GH neste contexto são multifacetadas. O GH estimula processos catabólicos como a lipólise, promovendo a quebra de triglicerídeos e a liberação de ácidos graxos livres, que servem como substrato energético alternativo. Adicionalmente, o GH estimula a gliconeogênese hepática, contribuindo para o aumento da produção de glicose a partir de precursores não glicídicos. Por outro lado, o GH também exerce um efeito anabólico ao estimular a síntese proteica, essencial para o reparo tecidual.

Entretanto, o GH também possui importantes efeitos anti-insulínicos, atuando como um antagonista da insulina. Esta ação contribui para a diminuição da sensibilidade dos tecidos periféricos à insulina, uma característica central da fase de Flow. Ao dificultar a captação celular de glicose mediada pela insulina, o GH, em conjunto com outros hormônios contrarreguladores (cortisol, glucagon, catecolaminas) e mediadores inflamatórios, exacerba a hiperglicemia e a resistência à insulina.

Um aspecto clínico relevante é a possibilidade de desenvolvimento de resistência à ação do próprio GH em pacientes críticos. Esta condição pode atenuar significativamente os seus efeitos anabólicos, como a síntese proteica, apesar dos níveis potencialmente elevados do hormônio circulante. A limitação dos efeitos anabólicos do GH devido a esta resistência pode contribuir para o balanço nitrogenado negativo e o catabolismo proteico acentuado observado nestes pacientes, complicando o quadro clínico e a recuperação.

Resistência à Insulina: Mecanismos e Implicações na Fase Flow

A resistência à insulina constitui uma característica central e marcante da fase de Flow da Resposta Metabólica ao Trauma (REMIT). Este fenômeno complexo resulta da ação combinada de múltiplos fatores desencadeados pela agressão tecidual.

Os mecanismos causais são multifatoriais, envolvendo primordialmente a ação sinérgica dos hormônios contrarreguladores e mediadores inflamatórios. Durante a fase Flow, observa-se uma elevação significativa nos níveis de hormônios catabólicos, incluindo cortisol, glucagon e catecolaminas (adrenalina e noradrenalina). Estes hormônios atuam de forma concertada para antagonizar os efeitos da insulina.

Adicionalmente, a resposta inflamatória sistêmica desempenha um papel crucial. Citocinas pró-inflamatórias, como o Fator de Necrose Tumoral alfa (TNF-α) e a Interleucina-6 (IL-6), liberadas em resposta ao trauma, interferem diretamente na sinalização intracelular da insulina.

A consequência direta dessa interação hormonal e inflamatória é a diminuição acentuada da sensibilidade dos tecidos periféricos, especialmente músculo esquelético, tecido adiposo e fígado, à ação da insulina. Mesmo na presença de níveis normais ou até elevados de insulina circulante (secretada em resposta à própria hiperglicemia), a capacidade do hormônio de promover a captação e utilização de glicose por essas células fica significativamente prejudicada. A resistência insulínica pode reduzir a efetividade da insulina em até 50%.

Este prejuízo na captação periférica de glicose, associado ao aumento da produção hepática de glicose (gliconeogênese e glicogenólise) estimulada pelos mesmos hormônios contrarreguladores, contribui de forma majoritária para o desenvolvimento e manutenção da hiperglicemia característica da fase Flow. A hiperglicemia, por sua vez, tem implicações clínicas relevantes, podendo prejudicar a cicatrização e aumentar o risco de infecções, além de favorecer o catabolismo proteico ao limitar a disponibilidade de glicose como fonte energética primária para os tecidos insulino-dependentes.

Dinâmica da Insulina e Consequências Metabólicas Globais no Trauma

A regulação da insulina durante a Resposta Metabólica ao Trauma (REMIT) exibe uma dinâmica complexa e dependente da fase. Na fase inicial, especialmente em cenários de choque hemodinâmico, pode ocorrer uma supressão da secreção insulínica. Esta supressão, potencialmente mediada também pela inibição exercida pelas catecolaminas elevadas, visa priorizar a disponibilidade de glicose para tecidos vitais (como cérebro e células imunes) e evitar o anabolismo em um momento crítico, em detrimento da captação periférica.

Contrastando com a fase de choque, a fase de fluxo (Flow), caracterizada pela estabilização hemodinâmica e hipermetabolismo, frequentemente apresenta níveis normais ou até elevados de secreção de insulina, impulsionados pela hiperglicemia. Contudo, a efetividade do hormônio encontra-se significativamente comprometida devido a um estado de resistência à insulina (RI), uma característica central e marcante desta fase.

Resistência à Insulina: Mecanismos e Interações Hormonais

A resistência à insulina no trauma é um fenômeno multifatorial, induzido pela ação combinada de:

• Hormônios Contrarreguladores: Níveis elevados de cortisol, glucagon, catecolaminas (adrenalina e noradrenalina) e, inicialmente, hormônio do crescimento (GH) interferem diretamente na sinalização da insulina nos tecidos periféricos (como músculos e fígado), promovem a RI e antagonizam os efeitos da insulina. O cortisol, em particular, aumenta a RI.
• Mediadores Inflamatórios: Citocinas pró-inflamatórias, como TNF-α e IL-6, liberadas em resposta ao trauma, contribuem significativamente para a diminuição da sensibilidade dos tecidos periféricos à insulina e podem interferir na expressão de receptores de insulina.
• Ácidos Graxos Livres: A lipólise aumentada, estimulada pelos hormônios contrarreguladores, eleva os níveis de ácidos graxos livres, que por sua vez podem exacerbar a RI.

Essa resistência, que pode reduzir a sensibilidade periférica em até 50%, diminui a capacidade das células de captar e utilizar a glicose adequadamente, mesmo na presença de insulinemia normal ou aumentada. Em paralelo, a ação sinérgica dos hormônios contrarreguladores (cortisol, glucagon, catecolaminas, GH) intensifica a produção hepática de glicose através da glicogenólise e, de forma mais sustentada, da gliconeogênese (utilizando aminoácidos derivados da proteólise, lactato e glicerol como precursores).

Consequências Metabólicas e Clínicas

A interação entre a resistência à insulina e a atividade exacerbada dos hormônios contrarreguladores culmina em um quadro de hiperglicemia persistente. Esta condição metabólica tem profundas implicações:

• Favorecimento do Catabolismo: A dificuldade na utilização da glicose como fonte primária de energia, associada à ação hormonal, intensifica a lipólise e a proteólise muscular. O catabolismo proteico é acentuado para fornecer aminoácidos para a gliconeogênese e a síntese de proteínas de fase aguda.
• Balanço Nitrogenado Negativo: O acentuado catabolismo proteico resulta em perda de massa muscular e balanço nitrogenado negativo, indicando que a excreção de nitrogênio excede a ingestão.
• Impacto Clínico: A hiperglicemia persistente, resultante tanto do aumento da produção quanto da diminuição da utilização de glicose, tem implicações clínicas relevantes, incluindo o comprometimento da cicatrização tecidual e um aumento do risco de desenvolvimento de infecções.

Conclusão

A dinâmica da insulina (incluindo sua secreção e efetividade diminuída pela RI) e sua interação com os hormônios contrarreguladores são componentes cruciais na fisiopatologia da REMIT, determinando alterações metabólicas globais que favorecem o catabolismo e impactam diretamente a recuperação e o prognóstico do paciente traumatizado. O entendimento profundo desses mecanismos é essencial para o desenvolvimento de estratégias terapêuticas mais eficazes e personalizadas, visando otimizar o metabolismo e melhorar os resultados clínicos em pacientes vítimas de trauma.