A Resposta Metabólica ao Trauma (REMIT) é uma sequência complexa e adaptativa de eventos fisiológicos que se desdobram em estágios distintos após uma agressão tecidual, como trauma, cirurgia ou infecção grave. Essa resposta é uma tentativa do organismo de manter a homeostase, mobilizar substratos energéticos e promover a recuperação. Classicamente, essa resposta é categorizada em fases com características metabólicas, hormonais e hemodinâmicas específicas. Este artigo explora a definição, as fases (Ebb, Flow e Anabólica) e os objetivos da REMIT, bem como as alterações metabólicas e hormonais associadas a cada fase.

Visão Geral das Fases da REMIT: Ebb, Flow e Anabólica

A divisão mais tradicional descreve duas fases principais: Ebb e Flow, com algumas classificações incluindo uma terceira fase, a Anabólica.

• Fase Ebb (Choque, Refluxo, Inicial, Hipodinâmica, Hipometabólica): Esta é a fase imediata pós-trauma, podendo durar até 72 horas. Seu principal objetivo fisiológico é a preservação da perfusão dos órgãos vitais e a conservação de energia.
• Hipovolemia e potencial choque circulatório.
• Diminuição do débito cardíaco.
• Redução do consumo de oxigênio (VO2) e da taxa metabólica basal.
• Hipotermia ou variações na temperatura corporal.
• Vasoconstrição periférica, mediada pela ativação do sistema nervoso simpático e liberação inicial de catecolaminas.
• Hipoperfusão tecidual, podendo levar ao predomínio do metabolismo anaeróbio e acidose lática.
• Alterações hormonais iniciais com liberação de hormônios contrarreguladores, embora a resposta glicêmica possa ser variável, por vezes com supressão da secreção de insulina.
• Fase Flow (Fluxo, Tardia, Adaptativa, Catabólica, Hiperdinâmica, Hipermetabólica): Esta fase sucede a Ebb, iniciando-se após a estabilização hemodinâmica. Seu foco é a mobilização de recursos energéticos para suportar a resposta inflamatória, a cicatrização e o reparo tecidual.
• Estado hipermetabólico, com aumento significativo do gasto energético e da taxa metabólica (magnitude correlacionada à gravidade da lesão).
• Aumento do débito cardíaco e do consumo de oxigênio (VO2).
• Elevação da temperatura corporal (frequentemente hipertermia/febre).
• Intenso catabolismo, especialmente proteico (proteólise muscular) e lipídico (lipólise), resultando em balanço nitrogenado negativo.
• Aumento da gliconeogênese hepática.
• Hiperglicemia, frequentemente associada à resistência à insulina induzida por hormônios contrarreguladores (cortisol, glucagon, catecolaminas) e citocinas inflamatórias.
• Níveis persistentemente elevados de hormônios catabólicos (cortisol, glucagon, catecolaminas, hormônio do crescimento).
• Aumento de proteínas de fase aguda (ex: PCR) e diminuição de proteínas viscerais (ex: albumina).
• Ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) e do hormônio antidiurético (ADH), promovendo retenção hídrica e de sódio.

• Fase Anabólica (Recuperação): Marcando a transição do catabolismo para o anabolismo, esta fase é caracterizada pelo restabelecimento gradual da homeostase e pela reparação tecidual efetiva.
• Diminuição da resposta inflamatória e dos níveis de hormônios catabólicos.
• Predomínio da síntese proteica sobre a degradação, levando a um balanço nitrogenado positivo e ganho de massa muscular.
• Restauração progressiva das reservas energéticas corporais.
• Aumento da diurese, com eliminação do excesso de fluidos retidos.
• Normalização dos eletrólitos.
• Retorno gradual do apetite e da função intestinal.

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Compreender a dinâmica e as características de cada fase da REMIT é fundamental para o manejo clínico adequado do paciente traumatizado ou submetido a procedimentos cirúrgicos de grande porte, permitindo intervenções terapêuticas e nutricionais mais direcionadas e eficazes em cada estágio da resposta.

Fase Ebb (Choque): Hipometabolismo e Conservação Energética

A resposta metabólica ao trauma é iniciada pela fase Ebb, também denominada fase de choque. Esta fase representa a resposta fisiológica imediata à agressão, podendo estender-se por até 72 horas. Seu principal objetivo é a estabilização hemodinâmica, a conservação de energia e a manutenção da perfusão dos órgãos vitais, priorizando a sobrevivência inicial.

Fisiopatologicamente, a fase Ebb é caracterizada por um estado de instabilidade hemodinâmica, frequentemente manifestado como hipovolemia e choque. Observa-se uma diminuição significativa do débito cardíaco, resultando em hipoperfusão e consequente hipóxia tecidual. Em resposta a essa condição crítica, ocorre uma ativação intensa do sistema nervoso simpático, com liberação de catecolaminas (adrenalina e noradrenalina). Essas catecolaminas induzem vasoconstrição periférica, uma medida compensatória para redistribuir o fluxo sanguíneo e preservar a perfusão de órgãos centrais.

Metabolicamente, a fase Ebb é classicamente descrita como um período de hipometabolismo. Há uma redução no consumo de oxigênio (VO2) e, geralmente, uma diminuição da temperatura corporal. Contudo, é importante notar que alguns estudos mais recentes sugerem a possibilidade de um aumento transitório e imediato da taxa metabólica logo após a lesão inicial, embora o quadro predominante seja de redução subsequente. A hipoperfusão tecidual favorece o metabolismo anaeróbio, o que pode levar ao acúmulo de ácido lático e ao desenvolvimento de acidose lática.

No perfil neuroendócrino, a fase Ebb desencadeia uma resposta hormonal intensa. Há um aumento na secreção de hormônios contrarreguladores da insulina, como o glucagon e o cortisol. Associado a isso, ocorre frequentemente uma supressão da secreção de insulina e o desenvolvimento de resistência à insulina periférica. Estas alterações hormonais contribuem para a mobilização de substratos energéticos, mas também podem resultar em hiperglicemia, mesmo na presença de um metabolismo globalmente reduzido.

Fase Flow (Fluxo): Hipermetabolismo e Reparo Tecidual

Após a estabilização hemodinâmica inicial que marca o fim da fase Ebb, instala-se a fase Flow (fluxo), também referida como fase tardia, subsequente ou catabólica da resposta metabólica ao trauma (REMIT). Esta fase é fundamental para a recuperação, caracterizando-se por um estado profundamente alterado, descrito como hipermetabólico, hiperdinâmico e predominantemente catabólico.

Características Hemodinâmicas e Metabólicas

A fase Flow é marcada por significativas alterações fisiológicas, sucedendo a fase Ebb e iniciando-se após a estabilização hemodinâmica:

• Estado Hiperdinâmico e Hipermetabólico: Observa-se um aumento expressivo do débito cardíaco e do fluxo sanguíneo geral. Concomitantemente, há uma elevação do consumo de oxigênio (VO2), da produção de dióxido de carbono (CO2) e da taxa metabólica basal, refletindo um aumento significativo no gasto energético total. A magnitude deste aumento metabólico frequentemente se correlaciona com a gravidade da lesão inicial.
• Alterações Térmicas: Pode ocorrer um aumento da temperatura corporal (hipertermia ou febre), associado à resposta inflamatória sistêmica que frequentemente acompanha esta fase.

Objetivo Fisiológico: Mobilização para Reparo

O principal objetivo da fase Flow é mobilizar substratos energéticos e estruturais das reservas corporais para atender às intensas demandas impostas pelo trauma. Essa mobilização visa fornecer energia e os componentes necessários para:

• Cicatrização de feridas e reparo tecidual.
• Suporte à resposta imune e combate a infecções.
• Remoção de produtos metabólicos residuais.

Para isso, o organismo recorre à mobilização intensiva de suas reservas de proteínas (músculo), gorduras (tecido adiposo) e carboidratos (glicogênio, embora limitado).

Vias Metabólicas Ativadas

As demandas energéticas e de substratos são supridas através da intensificação de vias catabólicas e da síntese de glicose:

• Gliconeogênese Hepática Aumentada: A produção de glicose pelo fígado a partir de precursores não-glicídicos (como aminoácidos provenientes da proteólise, lactato e glicerol da lipólise) é intensificada para manter a oferta de glicose.
• Proteólise Muscular: O catabolismo proteico, especialmente no músculo esquelético, é acentuado. Isso libera aminoácidos que servem como substrato crucial para a gliconeogênese e para a síntese hepática de proteínas de fase aguda. Esse predomínio da degradação proteica sobre a síntese resulta em balanço nitrogenado negativo, caracterizado por excreção nitrogenada aumentada e perda de massa muscular.
• Lipólise Aumentada: A quebra de triglicerídeos no tecido adiposo libera ácidos graxos livres e glicerol na corrente sanguínea, que se tornam fontes energéticas alternativas importantes para diversos tecidos, poupando glicose.

Ambiente Hormonal e Resistência à Insulina

A fase Flow é orquestrada por um ambiente hormonal específico, caracterizado pela elevação persistente dos níveis de hormônios contrarreguladores e catabólicos, além de citocinas inflamatórias:

• Hormônios Elevados: Observam-se níveis persistentemente aumentados de cortisol, glucagon, catecolaminas (adrenalina e noradrenalina) e hormônio do crescimento (GH).
• Ações Hormonais: O cortisol promove gliconeogênese, proteólise e lipólise. O glucagon estimula a glicogenólise e a gliconeogênese hepática. As catecolaminas aumentam a frequência cardíaca, a pressão arterial, a glicogenólise e a lipólise, contribuindo para o estado hiperdinâmico.
• Resistência à Insulina: Uma característica central desta fase é o desenvolvimento de resistência à insulina. Esta condição é induzida tanto pela ação dos hormônios contrarreguladores quanto pela liberação de citocinas inflamatórias associadas à resposta inflamatória sistêmica. A resistência diminui a captação de glicose pelos tecidos periféricos (como músculo e tecido adiposo), contribuindo para a hiperglicemia frequentemente observada nesta fase e assegurando a disponibilidade de glicose para tecidos dependentes, como o cérebro e as células do sistema imune.

Em suma, a fase Flow representa um período de intensa atividade metabólica, hemodinâmica e catabólica, essencial para mobilizar os recursos endógenos necessários à sobrevivência, ao combate a eventuais infecções e ao início do complexo processo de reparo tecidual após uma agressão significativa ao organismo.

Controle Hormonal da REMIT: Hormônios Catabólicos e Insulina

A Resposta Metabólica ao Trauma (REMIT) é profundamente orquestrada por alterações endócrinas significativas, que visam mobilizar substratos energéticos e manter a homeostase frente ao estresse. Um componente central dessa resposta é a modulação dos níveis e da ação de hormônios-chave, notadamente os hormônios catabólicos e a insulina.

A Ação dos Hormônios Catabólicos

Durante a REMIT, observa-se uma elevação acentuada nos níveis plasmáticos de hormônios catabólicos, também conhecidos como hormônios contrarreguladores ou do estresse. Essa elevação é uma característica marcante, especialmente evidente na fase Flow, embora possa iniciar já na fase Ebb. Os principais hormônios envolvidos são:

• Cortisol: Secretado pelo córtex adrenal em resposta ao hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), o cortisol desempenha um papel crucial na mobilização de energia. Ele promove intensamente a gliconeogênese (síntese de glicose a partir de precursores não glicídicos), a proteólise (degradação de proteínas, principalmente musculares, para fornecer aminoácidos) e a lipólise (quebra de triglicerídeos em ácidos graxos e glicerol). Além disso, o cortisol contribui significativamente para a elevação da glicemia e induz resistência à insulina.
• Glucagon: Liberado pelas células alfa do pâncreas, o glucagon atua primariamente no fígado, estimulando a glicogenólise (quebra do glicogênio hepático) e a gliconeogênese. Suas ações resultam em um aumento direto da produção e liberação de glicose na corrente sanguínea, complementando os efeitos do cortisol.
• Catecolaminas (Adrenalina e Noradrenalina): A ativação do sistema nervoso autônomo simpático, uma resposta imediata ao trauma, desencadeia a liberação de adrenalina e noradrenalina pelas glândulas adrenais. Essas catecolaminas exercem efeitos abrangentes: aumentam a frequência cardíaca e a pressão arterial para otimizar a perfusão tecidual; promovem a glicogenólise (hepática e muscular) e a lipólise; e aumentam a liberação de glicose e ácidos graxos, disponibilizando combustíveis metabólicos rapidamente utilizáveis. Suas ações também contribuem para a hiperglicemia.

Em conjunto, esses hormônios catabólicos garantem a mobilização de substratos energéticos (glicose, aminoácidos, ácidos graxos) das reservas corporais para suprir a demanda metabólica aumentada imposta pelo trauma, cicatrização e resposta imune.

Alterações na Secreção e Efetividade da Insulina

Em contraste com o aumento dos hormônios catabólicos, a REMIT é caracterizada por alterações significativas na homeostase da insulina. Geralmente, observa-se uma diminuição da secreção pancreática de insulina e/ou, mais proeminentemente, uma redução na sensibilidade e efetividade da insulina nos tecidos periféricos. Este fenômeno é conhecido como resistência insulínica.

A resistência insulínica durante a REMIT é induzida por múltiplos fatores, incluindo os próprios hormônios contrarreguladores (cortisol, glucagon, catecolaminas) e as citocinas inflamatórias liberadas como parte da resposta sistêmica ao trauma. O efeito combinado desses mediadores prejudica a capacidade da insulina de promover a captação de glicose pelos tecidos periféricos, como músculo esquelético e tecido adiposo.

Essa redução na efetividade da insulina, apesar dos níveis frequentemente elevados de glicose (hiperglicemia), tem um propósito fisiológico adaptativo inicial: priorizar o fornecimento de glicose para tecidos vitais que não dependem de insulina para sua captação ou que têm necessidades críticas aumentadas durante o estresse, como o cérebro e as células do sistema imunológico. Contudo, a persistência da resistência insulínica e da hiperglicemia está associada a desfechos clínicos adversos.

Portanto, o controle hormonal na REMIT estabelece um ambiente metabólico voltado para a produção e disponibilização de energia, marcado pelo predomínio das ações catabólicas e por uma modulação complexa da sinalização da insulina, resultando em hiperglicemia e na mobilização de reservas endógenas.

Principais Alterações Metabólicas e Fisiológicas

A Resposta Metabólica ao Trauma (REMIT) desencadeia uma série de consequências metabólicas e fisiológicas profundas, essenciais para a sobrevivência e o início do reparo tecidual. Uma das alterações primordiais é a priorização do fluxo sanguíneo e do fornecimento de oxigênio e nutrientes para tecidos vitais e para as áreas de inflamação e reparo. Este redirecionamento é orquestrado pelo sistema nervoso autônomo, através da liberação de catecolaminas (adrenalina e noradrenalina), e pela ação de substâncias vasoativas. Como resultado, observa-se frequentemente vasoconstrição periférica, que desvia o fluxo sanguíneo dos tecidos periféricos para os órgãos centrais.

Embora a fase inicial (Ebb) possa cursar com diminuição do débito cardíaco, a fase subsequente (Flow) é tipicamente caracterizada por um estado hiperdinâmico com aumento do débito cardíaco e da pressão arterial, contribuindo para otimizar a perfusão tecidual global. Simultaneamente, ocorre a mobilização de substratos energéticos das reservas corporais (lipólise e glicogenólise) para suprir as demandas metabólicas elevadas.

Um marco fundamental da REMIT, especialmente durante a fase Flow, é a instalação de um estado catabólico acentuado. A degradação proteica (proteólise), particularmente muscular, supera significativamente a síntese proteica. Essa intensificação da proteólise tem múltiplos objetivos: fornecer aminoácidos essenciais para a gliconeogênese hepática (produção de glicose a partir de precursores não glicídicos) e para a síntese de proteínas de fase aguda pelo fígado. A consequência direta desse desbalanço é um balanço nitrogenado negativo, onde a excreção de nitrogênio (principalmente na forma de ureia, derivada do catabolismo proteico) excede a ingestão nitrogenada, refletindo uma perda líquida de massa muscular e outras proteínas estruturais.

As alterações nas proteínas plasmáticas são também evidentes. Observa-se uma diminuição da concentração sérica de albumina, resultante tanto da redução de sua síntese hepática quanto do aumento de sua degradação e extravasamento capilar. Em contrapartida, há um aumento significativo das proteínas de fase aguda, como a Proteína C-Reativa (PCR) e o fibrinogênio, sintetizadas pelo fígado em resposta direta ao estímulo inflamatório.

Finalmente, a temperatura corporal pode apresentar variações significativas durante a REMIT. Hipertermia (febre) é uma ocorrência comum, particularmente associada à resposta inflamatória sistêmica e mediada por citocinas pirogênicas, característica da fase Flow. Contudo, em situações de trauma grave, choque profundo (fase Ebb) ou disfunção hipotalâmica, pode ocorrer hipotermia.

Fase Anabólica: Recuperação e Reparo Tecidual

Após as fases Ebb e Flow da Resposta Metabólica ao Trauma (REMIT), o organismo entra na fase anabólica, também denominada fase de recuperação. Este estágio representa a transição final do processo, marcando um retorno progressivo às condições fisiológicas pré-trauma.

A característica central desta fase é a mudança do estado metabólico predominante. O intenso catabolismo observado na fase Flow cede lugar ao anabolismo. Isso se manifesta principalmente no metabolismo proteico, onde a síntese de proteínas supera a sua degradação, resultando em um balanço nitrogenado positivo. Este é um indicador chave da recuperação orgânica, sinalizando a restauração de tecidos e, potencialmente, o ganho de massa muscular perdida nas fases anteriores.

Diversas alterações fisiológicas acompanham essa transição metabólica:

• Redução da Resposta Inflamatória e Hormonal: Observa-se uma diminuição significativa da resposta inflamatória sistêmica e dos níveis circulantes de hormônios catabólicos (como cortisol, glucagon e catecolaminas), que estavam elevados na fase Flow.
• Normalização Hidroeletrolítica: Ocorre um aumento da diurese, facilitando a eliminação do excesso de fluidos retidos durante a fase catabólica (influenciada pela ativação do SRAA e ADH). Concomitantemente, os níveis de eletrólitos séricos, como sódio e potássio, tendem a se normalizar.
• Recuperação Funcional: Há um retorno gradual do apetite e da função gastrointestinal, aspectos fundamentais para a retomada da nutrição adequada e suporte ao anabolismo.

Em suma, a fase anabólica é crucial para a consolidação da recuperação pós-trauma. O foco fisiológico se desloca da mobilização emergencial de substratos para a reparação tecidual efetiva e a restauração das reservas energéticas corporais, revertendo o balanço nitrogenado negativo característico da fase catabólica e promovendo a reconstrução estrutural e funcional do organismo.

Conclusão

A Resposta Metabólica ao Trauma (REMIT) é um processo dinâmico e complexo, dividido em fases distintas: Ebb, Flow e Anabólica. Cada fase apresenta características metabólicas, hormonais e hemodinâmicas específicas, refletindo a adaptação do organismo para garantir a sobrevivência, promover o reparo tecidual e restaurar a homeostase. A compreensão detalhada dessas fases e das alterações fisiológicas associadas é essencial para o manejo clínico otimizado de pacientes submetidos a trauma ou cirurgia, permitindo intervenções terapêuticas e nutricionais personalizadas para cada estágio da REMIT.