As crises febris, eventos convulsivos que ocorrem em associação com febre em crianças sem infecção intracraniana prévia ou outra causa neurológica definida, representam uma preocupação comum na prática pediátrica. Embora o manejo agudo se concentre no controle da febre (utilizando antipiréticos como paracetamol ou ibuprofeno) e em medidas de suporte para garantir a segurança da criança, é importante notar que o uso de antitérmicos não previne a recorrência das crises. Em situações de crises prolongadas (duração superior a 5 minutos) ou status epilepticus febril, o uso de benzodiazepínicos (como diazepam ou lorazepam) pode ser necessário para interromper a atividade convulsiva.

No entanto, a questão central e controversa reside na necessidade e indicação de tratamento profilático para prevenir recorrências. Este artigo abordará a controvérsia da profilaxia em crises febris, a profilaxia contínua com anticonvulsivantes (riscos vs. benefícios), situações específicas para considerar a profilaxia contínua, a profilaxia intermitente com benzodiazepínicos (uma alternativa restrita), o manejo da febre vs. prevenção da crise e o papel dos antitérmicos. A exploração detalhada dessas estratégias profiláticas, suas indicações e limitações será o foco das seções subsequentes.

Profilaxia Contínua com Anticonvulsivantes: Riscos vs. Benefícios

A abordagem terapêutica para crises febris simples raramente inclui a profilaxia contínua com medicamentos anticonvulsivantes. Especificamente, o uso diário de fármacos como o fenobarbital ou o valproato (ácido valproico) para prevenir novas crises febris é, de forma geral, desencorajado na prática clínica para casos de crises febris simples. Múltiplas diretrizes e fontes de conteúdo técnico apontam consistentemente para a não recomendação desta estratégia como rotina.

A principal justificativa para essa recomendação reside no perfil de efeitos colaterais associados a esses medicamentos. A administração contínua de anticonvulsivantes expõe a criança a potenciais riscos farmacológicos que precisam ser cuidadosamente ponderados contra os benefícios esperados. A literatura enfatiza que os riscos inerentes ao uso prolongado dessas medicações são um fator determinante na decisão terapêutica.

Essa ponderação torna-se crucial ao analisar as características intrínsecas das crises febris simples. Elas são majoritariamente consideradas condições de curso benigno. As evidências indicam que as crises febris simples não estão associadas a resultados adversos a longo prazo ou a sequelas neurológicas na vasta maioria dos casos. Adicionalmente, o risco de uma criança com crise febril simples desenvolver epilepsia subsequente é baixo. A taxa de recorrência, embora existente, também deve ser contextualizada dentro desse prognóstico geralmente favorável.

Portanto, a decisão de não recomendar rotineiramente a profilaxia contínua para crises febris simples baseia-se numa avaliação desfavorável da relação risco-benefício. Os potenciais danos causados pelos efeitos colaterais dos anticonvulsivantes frequentemente superam os benefícios de prevenir eventos que, na sua forma simples, são geralmente benignos e sem repercussões neurológicas significativas a longo prazo. Embora a profilaxia contínua possa, de fato, reduzir o risco de recorrência, essa redução raramente justifica a exposição contínua aos fármacos em casos não complicados. A consideração desta abordagem pode ser reservada para casos individualizados e muito específicos, como crises febris complexas recorrentes, frequentes ou prolongadas, sempre após uma análise criteriosa dos riscos e benefícios envolvidos.

Situações Específicas para Considerar a Profilaxia Contínua

A profilaxia contínua com medicamentos anticonvulsivantes, como fenobarbital ou valproato, não é recomendada de forma rotineira para a prevenção de crises febris (CF) simples. Esta recomendação baseia-se primariamente nos riscos significativos de efeitos colaterais associados ao uso prolongado dessas medicações e na natureza geralmente benigna e autolimitada da maioria das crises febris simples, que não costumam estar associadas a desfechos neurológicos adversos a longo prazo.

No entanto, existem cenários clínicos excepcionais e específicos nos quais a discussão sobre a implementação de uma estratégia profilática contínua pode ser considerada, embora permaneça uma indicação rara. A decisão deve sempre ser individualizada e fundamentada em uma ponderação rigorosa entre os potenciais benefícios e os riscos inerentes ao tratamento. As situações que podem justificar essa consideração incluem:

• Crises Febris Complexas Recorrentes: Pacientes que apresentam múltiplas crises febris com características complexas (focais, duração prolongada ou múltiplas crises no mesmo episódio febril).
• Crises Febris Muito Frequentes: Casos com alta frequência de recorrência, exemplificada pela ocorrência de duas ou mais crises em um período de 24 horas (≥2 em 24h) ou um histórico de múltiplas crises prévias (por exemplo, ≥2 crises anteriores).
• Crises Febris Prolongadas: Episódios de crises febris com duração superior a 15 minutos, que aumentam a preocupação quanto a possíveis complicações.
• Forte História Familiar de Epilepsia: Embora a CF simples não aumente significativamente o risco de epilepsia futura para a maioria das crianças, uma história familiar robusta pode ser um fator a ser considerado em discussões individualizadas.
• Grande Preocupação dos Pais/Cuidadores: Em casos selecionados, a ansiedade parental significativa pode ser um fator na avaliação do risco-benefício, embora não deva ser o único critério.

É crucial reiterar que mesmo nessas circunstâncias, a indicação de profilaxia contínua é uma exceção. A análise deve sopesar cuidadosamente a redução potencial na frequência das crises contra os efeitos adversos conhecidos dos anticonvulsivantes (como alterações cognitivas ou comportamentais com fenobarbital, ou hepatotoxicidade com valproato). A profilaxia intermitente com benzodiazepínicos durante episódios febris surge como uma alternativa mais frequentemente considerada para casos selecionados de CF complexas ou recorrentes.

Profilaxia Intermitente com Benzodiazepínicos: Uma Alternativa Restrita

Em contraste com a profilaxia contínua, que geralmente não é recomendada para crises febris simples devido aos riscos de efeitos colaterais de anticonvulsivantes como fenobarbital e valproato e à natureza frequentemente benigna dessas crises, a profilaxia intermitente com benzodiazepínicos representa uma estratégia terapêutica para casos selecionados. Esta abordagem envolve o uso de medicamentos como diazepam, administrado por via retal ou oral, apenas durante os episódios febris da criança.

A indicação para esta modalidade profilática é restrita e deve ser considerada após uma avaliação cuidadosa e individualizada dos riscos e benefícios. Não se trata de uma recomendação rotineira, mas sim de uma opção em circunstâncias específicas onde o risco de recorrência ou a natureza das crises justificam a intervenção farmacológica pontual.

Critérios para Consideração da Profilaxia Intermitente

A profilaxia intermitente pode ser considerada em cenários clínicos particulares, incluindo:

• Crises Febris Complexas: Especialmente em casos de recorrência de crises com características complexas.
• Alta Frequência de Recorrência: Crianças que apresentam crises febris recorrentes em curtos intervalos de tempo ou com alta frequência.
• Crises Febris Prolongadas: Histórico de crises com duração estendida (por exemplo, superior a 5 ou 15 minutos) ou quando há um risco elevado de complicações associadas a eventos prolongados, como o status epilepticus febril.
• Situações Específicas: Pode ser ponderada em contextos particulares de estresse aumentado, como durante viagens.
• Preocupação Parental Elevada: Embora possa ser um fator na decisão, a grande preocupação dos pais deve ser cuidadosamente balanceada com os riscos inerentes à medicação.

Avaliação de Riscos e Efeitos Adversos

A decisão pela profilaxia intermitente com benzodiazepínicos exige uma análise rigorosa do perfil de risco-benefício. Um dos principais riscos associados ao uso de benzodiazepínicos, como o diazepam, é a possibilidade de depressão respiratória. Este potencial efeito adverso grave sublinha a necessidade de cautela e de uma avaliação criteriosa antes de prescrever esta estratégia.

É fundamental reiterar que a profilaxia intermitente não é isenta de riscos e sua aplicação deve se limitar a casos onde os benefícios esperados na prevenção de crises complexas, muito frequentes ou prolongadas superem os potenciais efeitos colaterais da medicação.

Manejo da Febre vs. Prevenção da Crise: O Papel dos Antitérmicos

A abordagem terapêutica das crises febris exige uma distinção clara entre o controle sintomático da febre e as estratégias voltadas para a prevenção de novas crises. O manejo durante o episódio febril frequentemente inclui a administração de antitérmicos, como o paracetamol e o ibuprofeno. Conforme mencionado nos conteúdos fornecidos, o objetivo primário dessas medicações é o controle da temperatura corporal e a promoção do conforto da criança durante o quadro febril.

Entretanto, é fundamental para a prática clínica compreender que o uso de antipiréticos, embora efetivo para reduzir a febre, não possui efeito comprovado na prevenção da ocorrência ou recorrência das convulsões febris. Diversas fontes corroboram que o uso de antitérmicos não é recomendado como medida profilática para crises febris e que seu emprego no controle térmico não impacta a probabilidade de recorrência das convulsões.

Essa gestão sintomática da febre diverge conceitual e clinicamente das abordagens profiláticas. A profilaxia, que pode ser contínua (geralmente com anticonvulsivantes como fenobarbital ou valproato) ou intermitente (frequentemente com benzodiazepínicos como diazepam retal ou oral durante episódios febris), visa especificamente reduzir o risco de futuras crises. Contudo, a profilaxia contínua é raramente indicada para crises febris simples, devido ao perfil de efeitos colaterais dos anticonvulsivantes e à natureza geralmente benigna e autolimitada da condição. A profilaxia intermitente pode ser considerada apenas em casos selecionados, como crises febris complexas, recorrentes ou prolongadas, após uma ponderação cuidadosa da relação risco-benefício.

Finalmente, é crucial diferenciar o manejo da febre e a profilaxia do tratamento de uma crise febril aguda e prolongada, definida como aquela com duração superior a 5 minutos. Nesses casos, a prioridade é a interrupção da atividade convulsiva. O manejo agudo pode requerer a administração de benzodiazepínicos, como diazepam ou lorazepam, para cessar a crise, uma intervenção distinta tanto do controle febril quanto da profilaxia de recorrências.

Conclusão: Individualização como Chave na Profilaxia das Crises Febris

A análise das estratégias profiláticas para crises febris converge para uma diretriz central: a instituição de profilaxia, seja ela contínua ou intermitente, não representa uma abordagem rotineira, especialmente diante de quadros de crises febris simples. Esta recomendação baseia-se solidamente na natureza predominantemente benigna e autolimitada da maioria dessas crises, bem como na avaliação de que os riscos associados aos efeitos colaterais dos fármacos anticonvulsivantes frequentemente não justificam seu uso preventivo nestes casos.

Os dados apresentados consistentemente indicam que a profilaxia contínua, utilizando agentes como fenobarbital ou valproato, é raramente recomendada. As principais razões incluem o perfil de efeitos adversos dessas medicações e a ausência de evidências que associem crises febris simples a desfechos neurológicos adversos a longo prazo. É relevante notar também que o controle da febre com antipiréticos (paracetamol, ibuprofeno), embora fundamental no manejo sintomático, não demonstra eficácia na prevenção da recorrência das crises.

Não obstante, a profilaxia intermitente com benzodiazepínicos (por exemplo, diazepam por via oral ou retal), administrada no início de um episódio febril, pode ser objeto de consideração em cenários clínicos específicos e criteriosamente selecionados. As situações que podem justificar tal abordagem incluem, mas não se limitam a:

• Ocorrência de crises febris complexas;
• Crises febris recorrentes, caracterizadas por alta frequência ou ocorrência em curtos intervalos de tempo;
• Histórico de crises febris prolongadas (duração superior a 5 ou 15 minutos, dependendo da definição adotada);
• Presença de fatores de risco que aumentem a probabilidade de complicações associadas a crises prolongadas;
• Consideração cautelosa em situações de extrema ansiedade parental, embora este não deva ser o fator determinante isolado.

Em última análise, qualquer decisão relativa à implementação de um regime profilático para crises febris deve ser estritamente individualizada. Torna-se imperativa uma análise clínica detalhada que englobe o tipo específico de crise febril (simples vs. complexa), a frequência e a duração dos episódios, a identificação de fatores de risco individuais e, crucialmente, uma ponderação rigorosa entre os potenciais benefícios da redução da recorrência e os riscos inerentes aos efeitos colaterais das medicações consideradas (como sedação ou depressão respiratória associada aos benzodiazepínicos). A avaliação meticulosa do binômio risco-benefício constitui, portanto, o pilar essencial para a tomada de decisão terapêutica informada na gestão profilática das crises febris.