A biópsia mamária é o procedimento padrão-ouro para confirmar ou excluir o câncer de mama, indicada ao detectar achados suspeitos no exame clínico ou em exames de imagem como mamografia, ultrassonografia ou ressonância magnética. Lesões BI-RADS® (Breast Imaging Reporting and Data System) categoria 4 (suspeitos) ou 5 (altamente suspeitos) são indicações primárias. A análise histopatológica permite confirmar ou excluir a neoplasia, determinar o tipo histológico e o grau tumoral, essenciais para o planejamento terapêutico. Existem diferentes modalidades de biópsia, incluindo a Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF), a Biópsia por Agulha Grossa (Core Biopsy ou BAG) e a Biópsia Cirúrgica, com a escolha dependendo das características da lesão, suspeita clínica e recursos disponíveis. A Core Biopsy é frequentemente o método preferido para lesões sólidas suspeitas, permitindo análise detalhada e precisa, incluindo a diferenciação entre lesões in situ e invasivas. Este artigo explora em detalhe os tipos de biópsia mamária, aprofunda-se na Core Biopsy, aborda a biópsia guiada por estereotaxia e a biópsia do linfonodo sentinela, finalizando com a correlação com o sistema BI-RADS e contextos específicos como a Doença de Paget e o Carcinoma Inflamatório.

Tipos de Biópsia Mamária: PAAF, Core Biopsy e Cirúrgica

A biópsia mamária é o procedimento definitivo para confirmar ou excluir malignidade em lesões suspeitas identificadas clinicamente ou por imagem. A escolha da modalidade de biópsia é fundamental e depende de diversos fatores, incluindo as características da lesão (como tamanho, localização e natureza cística ou sólida), o grau de suspeição clínica e a disponibilidade de recursos técnicos e expertise profissional. As principais técnicas incluem a Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF), a Core Biopsy (Biópsia por Agulha Grossa – BAG) e a Biópsia Cirúrgica.

Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF)

A PAAF consiste na coleta de células dispersas de uma lesão por meio de uma agulha fina, destinadas à análise citológica. Este método demonstra particular utilidade na avaliação de lesões císticas, permitindo a drenagem do conteúdo líquido e o estudo da celularidade presente. Embora possa ser utilizada para confirmação citológica em casos específicos como metástases linfonodais, a PAAF apresenta limitações significativas no diagnóstico de lesões mamárias sólidas. Frequentemente, a amostra obtida não fornece material suficiente ou informações sobre a arquitetura tecidual, elementos essenciais para um diagnóstico histopatológico definitivo e completo.

Core Biopsy (Biópsia por Agulha Grossa – BAG)

A Core Biopsy, também conhecida como Biópsia por Agulha Grossa (BAG), é considerada o método percutâneo de eleição para a investigação da maioria das lesões mamárias sólidas suspeitas. Utilizando uma agulha de calibre maior que a da PAAF, a Core Biopsy remove fragmentos de tecido, preservando sua arquitetura histológica. Esta característica é crucial, pois viabiliza uma análise histopatológica detalhada, permitindo a diferenciação entre condições como carcinoma in situ e carcinoma invasivo. Adicionalmente, o material obtido pela Core Biopsy é, na maioria das vezes, suficiente para a realização de estudos imunoistoquímicos, fundamentais para determinar o perfil de receptores hormonais (estrogênio, progesterona), HER2 e outros marcadores prognósticos e preditivos. A BAG é indicada tanto para nódulos palpáveis quanto para lesões identificadas exclusivamente por exames de imagem, oferecendo um diagnóstico mais preciso sobre o tipo histológico e o grau de agressividade tumoral.

Biópsia Cirúrgica (Incisional e Excisional)

A biópsia cirúrgica é um procedimento invasivo realizado em centro cirúrgico, que pode ser classificado como incisional ou excisional. Na biópsia incisional, remove-se apenas uma parte representativa da lesão para análise histopatológica, geralmente indicada para lesões extensas onde a remoção completa não é o objetivo inicial. Na biópsia excisional, a totalidade da lesão é removida, frequentemente com uma margem de tecido adjacente presumidamente normal. Esta modalidade é geralmente reservada para situações em que os métodos percutâneos (PAAF ou Core Biopsy) foram inconclusivos, tecnicamente inviáveis, ou quando há uma indicação terapêutica concomitante, como na remoção de lesões benignas sintomáticas ou na excisão completa de lesões suspeitas de pequeno tamanho.

Em resumo, a seleção do tipo de biópsia mamária é uma decisão clínica estratégica. Enquanto a PAAF tem seu nicho principal nas lesões císticas, a Core Biopsy estabeleceu-se como padrão para a avaliação histológica da maioria das lesões sólidas devido à sua capacidade diagnóstica abrangente. A biópsia cirúrgica permanece como uma ferramenta essencial para casos selecionados onde as técnicas percutâneas não são suficientes ou apropriadas.

Aprofundando na Core Biopsy (Biópsia por Agulha Grossa)

A Core Biopsy, também conhecida como Biópsia por Agulha Grossa (BAG) ou biópsia percutânea com agulha grossa, representa um método diagnóstico fundamental na investigação de lesões mamárias suspeitas, particularmente as sólidas. Conforme apontado nos conteúdos teóricos, este procedimento é frequentemente preferível à Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF) para a avaliação de lesões sólidas, uma vez que a PAAF, embora útil para lesões císticas ou confirmação citológica, pode não fornecer material suficiente ou preservar a estrutura tecidual necessária para um diagnóstico histopatológico completo.

A principal vantagem da Core Biopsy reside na sua capacidade de obter um ou mais fragmentos de tecido mamário que mantêm a arquitetura celular e tecidual. Essa preservação é crucial por diversas razões:

• Análise Histopatológica Precisa: A amostra obtida permite um exame histopatológico detalhado, essencial para confirmar ou excluir malignidade. É o método de escolha para o diagnóstico histológico mais acurado.
• Diferenciação Diagnóstica: A manutenção da arquitetura facilita a diferenciação entre condições importantes, como o carcinoma in situ e o carcinoma invasivo.
• Caracterização Tumoral Completa: O fragmento de tecido é adequado para a determinação do tipo histológico e do grau tumoral, informações prognósticas e terapêuticas relevantes.
• Avaliação Imunoistoquímica: A Core Biopsy fornece material suficiente para a realização de estudos imunoistoquímicos, permitindo a avaliação de receptores hormonais (estrogênio e progesterona) e outros marcadores biológicos, como o HER2, que são indispensáveis para o planejamento terapêutico.

Frequentemente indicada para nódulos palpáveis, lesões visíveis à ultrassonografia ou achados mamográficos suspeitos (classificados como BI-RADS 4 ou 5), a Core Biopsy pode ser realizada com auxílio de métodos de imagem para garantir a amostragem precisa da lesão alvo. As técnicas de imagem utilizadas para guiar o procedimento incluem:

• Ultrassonografia: Comum para guiar a biópsia de nódulos ou outras lesões visíveis neste método.
• Mamografia Estereotáxica: Essencial para lesões não palpáveis e não visualizadas na ultrassonografia, como microcalcificações suspeitas ou distorções arquiteturais, utilizando coordenadas tridimensionais calculadas a partir de imagens mamográficas.
• Ressonância Magnética: Utilizada para guiar a biópsia de lesões detectadas apenas por este método.

Biópsia Guiada por Estereotaxia: Indicações e Técnica

A biópsia guiada por estereotaxia é uma técnica especializada de biópsia mamária que utiliza imagens de mamografia para a localização precisa e o direcionamento da agulha de biópsia. Este método é frequentemente empregado como guia para a biópsia por agulha grossa (core biopsy), permitindo a obtenção de fragmentos teciduais para análise histopatológica.

Indicações Principais

As indicações primordiais para a realização da biópsia guiada por estereotaxia compreendem lesões mamárias que são visualizadas apenas no exame mamográfico, carecendo de correlação em outros métodos de imagem como a ultrassonografia, ou que não são palpáveis. As situações mais comuns incluem:

• Microcalcificações agrupadas: Achados suspeitos de calcificações visíveis somente na mamografia.
• Distorções arquiteturais: Alterações na estrutura normal do tecido mamário detectadas na mamografia, sem uma imagem correspondente na ultrassonografia.
• Lesões não palpáveis: Nódulos ou outras anormalidades identificadas exclusivamente por mamografia.

Portanto, a estereotaxia é particularmente valiosa para a investigação diagnóstica de achados mamográficos suspeitos que não podem ser adequadamente abordados por biópsia guiada por ultrassom.

Princípio da Técnica

O procedimento de biópsia estereotáxica fundamenta-se na aquisição de imagens mamográficas da área de interesse sob diferentes ângulos. Essas imagens são processadas por um sistema computadorizado que calcula as coordenadas tridimensionais (x, y, z) exatas da lesão dentro da mama. Com base nessa localização precisa, a agulha de biópsia é guiada até o alvo, assegurando a coleta de amostras de tecido diretamente da região suspeita. Esta abordagem tridimensional garante uma amostragem acurada, essencial para o diagnóstico histopatológico correto.

Biópsia do Linfonodo Sentinela (BLS): Avaliação Axilar Minimamente Invasiva

A Biópsia do Linfonodo Sentinela (BLS) é um procedimento cirúrgico minimamente invasivo, crucial para a avaliação do estado dos linfonodos axilares em pacientes com câncer de mama e axila clinicamente negativa. O objetivo é determinar se houve disseminação de células neoplásicas para a cadeia linfonodal axilar.

O fundamento técnico da BLS reside na identificação e subsequente análise do linfonodo sentinela. Este é definido como o primeiro linfonodo a receber a drenagem linfática proveniente diretamente da área do tumor primário. A teoria subjacente é que o status histopatológico deste linfonodo inicial é preditivo do status dos demais linfonodos na bacia axilar.

A importância clínica da BLS é notável: se o exame histopatológico do linfonodo sentinela não detectar a presença de metástases (resultado negativo), a probabilidade de que os outros linfonodos axilares também estejam livres de doença é extremamente alta. Esta condição permite evitar a linfadenectomia axilar completa, um procedimento cirúrgico mais extenso.

A capacidade de omitir a dissecção axilar completa em casos de BLS negativa representa um benefício significativo para a paciente, pois reduz substancialmente o risco de desenvolvimento de complicações pós-operatórias importantes, como o linfedema do membro superior ipsilateral, dor crônica e parestesias.

Correlação com BI-RADS: Implicações para Biópsia e Acompanhamento

A classificação BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) é fundamental na orientação da conduta clínica frente aos achados em exames de imagem da mama. A correlação entre a categoria BI-RADS atribuída a uma lesão e a indicação de procedimentos invasivos, como a biópsia, é direta e essencial para o diagnóstico e planejamento terapêutico adequado.

BI-RADS 4: Achados Suspeitos e Indicação de Biópsia

A categoria BI-RADS 4 engloba achados considerados suspeitos para malignidade. Esta classificação carrega um risco de malignidade que pode variar amplamente, tipicamente entre 2% e 95%. Para refinar essa avaliação de risco e orientar a suspeição clínica, a categoria BI-RADS 4 é subdividida em:

• BI-RADS 4A: Baixo risco de malignidade.
• BI-RADS 4B: Risco intermediário de malignidade.
• BI-RADS 4C: Alto risco de malignidade.

Dada a suspeita inerente à categoria, a recomendação geral para lesões classificadas como BI-RADS 4 é a realização de biópsia para obter confirmação histopatológica. A biópsia é o método diagnóstico definitivo capaz de confirmar ou descartar a presença de câncer. A escolha da técnica de biópsia mais apropriada — frequentemente a Core Biopsy (biópsia por agulha grossa) para lesões sólidas, devido à sua capacidade de preservar a arquitetura tecidual para análise histopatológica, ou a biópsia cirúrgica (excisional ou incisional) em casos selecionados, como resultados inconclusivos de métodos percutâneos — depende das características específicas da lesão, localização e disponibilidade de recursos. O resultado histopatológico é crucial para orientar o tratamento subsequente.

BI-RADS 6: Malignidade Comprovada por Biópsia

A categoria BI-RADS 6 difere das demais por ser aplicada exclusivamente a lesões cuja malignidade já foi confirmada por biópsia prévia. Sua utilização ocorre no intervalo entre a confirmação diagnóstica e o início do tratamento definitivo (seja cirurgia, quimioterapia, radioterapia, ou outra modalidade terapêutica).

Essa classificação tem um papel importante no manejo oncológico, sendo essencial para o correto planejamento terapêutico e, particularmente, no acompanhamento da resposta tumoral ao tratamento neoadjuvante, permitindo avaliar a eficácia da terapia instituída antes da intervenção cirúrgica definitiva.

Contextos Específicos: Doença de Paget e Carcinoma Inflamatório

Além das apresentações mais comuns abordadas nos exames de imagem e procedimentos de biópsia padrão, duas formas raras e específicas de câncer de mama merecem atenção particular devido às suas características clínicas e histopatológicas distintas: a Doença de Paget da mama e o Carcinoma Inflamatório.

Doença de Paget da Mama

A Doença de Paget da mama é definida como uma apresentação rara de câncer mamário que se manifesta pelo envolvimento da pele do mamilo e, com frequência, da aréola. O achado histopatológico patognomônico é a presença de células de Paget – células tumorais grandes e de citoplasma claro – na camada epidérmica. É crucial notar que a Doença de Paget está quase sempre associada a um carcinoma mamário subjacente, que pode ser tanto in situ quanto invasivo. A identificação dessa condição implica a necessidade de investigar a presença desse tumor primário.

Carcinoma Inflamatório da Mama

O Carcinoma Inflamatório da mama é reconhecido como uma forma clínica agressiva de câncer de mama. Diferentemente de outras apresentações, seu diagnóstico é primariamente clínico, baseado na observação de sinais inflamatórios difusos na pele da mama, como eritema (vermelhidão), edema (inchaço, por vezes com aspecto de “casca de laranja”) e calor, frequentemente sem a presença de uma massa tumoral palpável distinta. A confirmação diagnóstica requer, além da clínica sugestiva, a demonstração histopatológica de embolização de vasos linfáticos dérmicos por células tumorais. Esta característica histológica é fundamental para o diagnóstico diferencial e confirma a natureza agressiva da doença.

Embora os conteúdos fornecidos detalhem as indicações gerais de biópsia (como PAAF, core biopsy, cirúrgica) baseadas em achados de imagem (especialmente BI-RADS 4 ou 5) e a importância da análise histopatológica para confirmação definitiva de malignidade, a abordagem específica para a biópsia nestes dois contextos não é explicitada. No entanto, fica implícito que a confirmação histopatológica, obtida por meio de biópsia (frequentemente core biopsy, que permite análise arquitetural), é indispensável tanto para identificar as células de Paget e o carcinoma subjacente, quanto para demonstrar a embolização linfática dérmica no carcinoma inflamatório, sendo um passo essencial para o diagnóstico definitivo e planejamento terapêutico.

Conclusão

Este artigo abordou em detalhes os procedimentos diagnósticos invasivos, com foco nas biópsias mamárias e linfonodais. Desde a introdução à importância da biópsia mamária para o diagnóstico preciso, passando pelos diferentes tipos de biópsia (PAAF, Core Biopsy e Cirúrgica), até as técnicas mais especializadas como a biópsia guiada por estereotaxia e a biópsia do linfonodo sentinela, cada seção visou fornecer uma compreensão clara e concisa das indicações, procedimentos e implicações de cada método. A correlação com o sistema BI-RADS e a discussão de contextos específicos como a Doença de Paget e o Carcinoma Inflamatório reforçam a importância da biópsia no diagnóstico e manuseio do câncer de mama. A escolha da técnica apropriada, baseada nas características da lesão e na suspeita clínica, é crucial para um diagnóstico preciso e um plano de tratamento otimizado.