Este artigo aborda os principais marcadores tumorais séricos utilizados na prática oncológica: Alfafetoproteína (AFP), Antígeno Carcinoembrionário (CEA), Antígeno Carboidrato 19-9 (CA 19-9), Antígeno do Câncer 125 (CA-125) e Antígeno Prostático Específico (PSA). Serão detalhadas suas características bioquímicas, associações com diferentes tipos de neoplasias e condições benignas, bem como suas aplicações e limitações clínicas.

Introdução aos Marcadores Tumorais Séricos: Utilidade Geral e Limitações

Marcadores tumorais séricos são, em sua maioria, glicoproteínas ou outras substâncias cuja concentração no sangue pode refletir a presença, progressão ou resposta ao tratamento de uma neoplasia. Embora exista uma diversidade de marcadores, poucos são específicos para um único tipo de tumor. Frequentemente, um mesmo marcador pode estar elevado em diferentes tipos de câncer e também em condições benignas, limitando sua utilidade diagnóstica isolada. Por exemplo, o CEA pode aumentar em câncer colorretal, de pulmão, mama, pâncreas e estômago, além de condições como tabagismo e doenças inflamatórias. Similarmente, o CA-125 não é exclusivo do câncer de ovário, e a AFP pode elevar-se em doenças hepáticas crônicas não malignas. A seleção do marcador a ser dosado depende da suspeita clínica e do tipo de câncer em investigação. A principal aplicação clínica dos marcadores tumorais reside no monitoramento da resposta ao tratamento e na detecção de recidivas. A avaliação seriada, interpretada em conjunto com dados clínicos e de imagem, é fundamental. Contudo, devido à sensibilidade e especificidade limitadas, não são recomendados para rastreamento populacional de câncer, sendo essencial considerar fatores individuais como idade, sexo, etnia e condições preexistentes que podem influenciar seus níveis basais.

Principais Utilidades e Limitações Gerais

• Monitoramento da Resposta Terapêutica e Recidiva: A principal utilidade reside no acompanhamento seriado dos níveis do marcador após o diagnóstico e tratamento. Uma diminuição nos níveis usualmente indica resposta terapêutica (cirúrgica, quimioterápica, radioterápica), enquanto um aumento subsequente pode sinalizar progressão da doença ou detecção precoce de recidiva.
• Baixa Especificidade para Rastreamento Populacional: Devido à limitada sensibilidade e especificidade para detecção precoce e à possibilidade de elevação em múltiplas condições benignas (ex: inflamação, tabagismo, doenças hepáticas, endometriose) e outros tipos de câncer, a maioria dos marcadores não é adequada para rastrear câncer na população assintomática.
• Necessidade de Interpretação Contextualizada: A análise dos níveis de marcadores tumorais exige consideração dos níveis basais individuais, variações fisiológicas (idade, sexo, etnia) e patológicas não neoplásicas. A interpretação deve ser sempre integrada à avaliação clínica completa do paciente e aos achados de exames de imagem.
• Seleção Dependente da Neoplasia: A escolha do marcador apropriado está condicionada ao tipo de câncer suspeito ou diagnosticado. Diferentes marcadores estão associados a distintas neoplasias (ex: PSA para próstata, CA-125 para ovário, AFP para carcinoma hepatocelular e tumores germinativos, CEA para colorretal, CA 19-9 para pâncreas).

Alfa-fetoproteína (AFP): Características, Associações e Aplicações Clínicas

A alfafetoproteína (AFP) é uma glicoproteína plasmática estruturalmente semelhante à albumina, sintetizada primariamente pelo saco vitelino e fígado fetal, e em menor grau, pelo trato gastrointestinal do feto. Seus níveis séricos são fisiologicamente elevados em recém-nascidos, declinando progressivamente durante o primeiro ano de vida. Em adultos saudáveis, as concentrações de AFP são tipicamente baixas. Acredita-se que suas funções fisiológicas no feto estejam relacionadas ao transporte molecular e à imunomodulação.

Associações Neoplásicas e Não Neoplásicas

A relevância clínica da AFP em oncologia reside principalmente em sua associação com neoplasias específicas, embora elevações também ocorram em condições benignas:

• Neoplasias Primárias Associadas:
  • Carcinoma Hepatocelular (CHC): A AFP é um marcador chave para o CHC. Níveis significativamente elevados, particularmente acima de 400-500 ng/mL, apresentam alta especificidade para o diagnóstico de CHC, especialmente em pacientes com fatores de risco como cirrose ou hepatite crônica.
  • Tumores de Células Germinativas Não Seminomatosos (TCGNS): Tanto testiculares quanto ovarianos, frequentemente cursam com elevação da AFP, útil no diagnóstico, estadiamento e seguimento.
  • Outras Neoplasias (Menos Frequente): Elevações podem ser observadas, menos comumente, em cânceres de estômago, pâncreas e pulmão.
• Condições Não Neoplásicas Associadas:
  • Doenças hepáticas benignas: Hepatite crônica (viral, autoimune), cirrose de diversas etiologias e outras doenças inflamatórias do fígado podem causar elevações moderadas.
  • Gravidez: Níveis de AFP aumentam fisiologicamente durante a gestação.
  • Outras: Ataxia telangiectasia e doenças do saco vitelino.

Aplicações Clínicas da AFP

A dosagem da AFP tem aplicações clínicas bem definidas:

• Vigilância de Pacientes de Alto Risco para CHC: Em pacientes com cirrose, principal fator de risco para CHC, a dosagem seriada de AFP (geralmente a cada 6 meses), em conjunto com ultrassonografia hepática, é recomendada para detecção precoce. Uma elevação persistente ou progressiva dos níveis de AFP nestes pacientes justifica investigação adicional, pois pode preceder a detecção do CHC por métodos de imagem.
• Auxílio Diagnóstico no CHC: Níveis marcadamente elevados de AFP (>400-500 ng/mL), especialmente em pacientes com cirrose e achados de imagem sugestivos, reforçam o diagnóstico de CHC.
• Estadiamento e Prognóstico (CHC e TCGNS): Níveis pré-tratamento de AFP podem ter valor prognóstico, com valores mais altos frequentemente correlacionados com doença mais avançada ou pior resposta terapêutica.
• Monitoramento da Resposta Terapêutica e Detecção de Recidivas (CHC e TCGNS): A avaliação seriada da AFP é fundamental após tratamentos (ressecção, ablação, quimioterapia, transplante). Uma diminuição significativa indica resposta favorável, enquanto a manutenção de níveis elevados ou um novo aumento sugere doença residual, progressão ou recidiva.

Interpretação e Limitações

A interpretação dos níveis de AFP exige cautela devido às suas limitações. A sensibilidade para detecção de CHC é variável e pode ser baixa, especialmente em tumores pequenos ou em estágios iniciais; níveis normais de AFP não excluem a presença de CHC. A especificidade é limitada pelas elevações que ocorrem em condições hepáticas benignas e gravidez. Portanto, a interpretação deve sempre ocorrer no contexto clínico completo do paciente, integrando fatores de risco, história clínica e achados de exames de imagem. Elevações moderadas, especialmente em portadores de doença hepática crônica, requerem acompanhamento e investigação criteriosa.

Antígeno Carcinoembrionário (CEA): Características, Associações e Aplicações Clínicas

O Antígeno Carcinoembrionário (CEA) é uma glicoproteína oncofetal encontrada em diversos tecidos, incluindo células fetais do trato gastrointestinal, e está envolvida na adesão celular. Em adultos saudáveis, suas concentrações séricas são usualmente baixas. Níveis elevados são observados em diversos tipos de câncer, com destaque para adenocarcinomas, particularmente o colorretal.

Aplicações Clínicas e Associações

A principal relevância clínica do CEA reside no monitoramento de pacientes com câncer colorretal, especialmente após tratamento cirúrgico, para avaliar a resposta terapêutica e detectar precocemente a recorrência da doença. Embora seu uso mais estabelecido seja no câncer colorretal, elevações do CEA podem também ser encontradas e monitoradas em outros adenocarcinomas, como os de pulmão, mama, pâncreas e estômago.

É fundamental ressaltar que, embora menos sensível que o CA 19-9 no contexto específico do câncer pancreático, o CEA pode também estar elevado nesta neoplasia, sendo, por vezes, utilizado em conjunto com outros marcadores no seguimento.

Valores pré-operatórios elevados de CEA podem ter significado prognóstico, sugerindo doença mais avançada ou a presença de metástases. Conforme mencionado na introdução, a utilidade do CEA para rastreamento ou diagnóstico primário é limitada devido à sua elevação em diversas condições não neoplásicas (como tabagismo, doenças inflamatórias intestinais, pancreatite, doenças hepáticas como cirrose, DPOC, úlcera péptica e outros processos inflamatórios) e em múltiplos tipos de câncer, reforçando a necessidade de interpretação dos seus níveis sempre em conjunto com a avaliação clínica e exames de imagem.

CA 19-9 (Antígeno Carboidrato 19-9): Características, Associações e Aplicações Clínicas

O Antígeno Carboidrato 19-9 (CA 19-9) é um glicolipídeo complexo, associado ao antígeno do grupo sanguíneo Lewis a, presente na superfície de células epiteliais normais e neoplásicas. Sua síntese depende da expressão funcional do gene fucosiltransferase 3 (FUT3), que codifica o antígeno de Lewis (a). É superexpresso em diversos adenocarcinomas, notavelmente o pancreático.

Associações Neoplásicas e Não Neoplásicas

O CA 19-9 é primariamente associado ao adenocarcinoma pancreático, sendo o marcador sérico mais utilizado no seu monitoramento. No entanto, sua elevação não é exclusiva desta condição e pode ocorrer em outras neoplasias do trato gastrointestinal e adjacências, como:

• Câncer gástrico
• Câncer de vias biliares (colangiocarcinoma)
• Câncer colorretal
• Câncer de esôfago (menos comum)
• Câncer de ovário (menos comum)

Concentrações elevadas de CA 19-9 também são observadas em diversas condições benignas, o que limita sua especificidade diagnóstica. Estas incluem:

• Pancreatite aguda e crônica
• Colangite
• Colestase e obstrução biliar
• Doenças hepáticas benignas (como cirrose hepática)
• Fibrose cística
• Outras doenças do trato biliar

Portanto, a interpretação dos níveis de CA 19-9 exige correlação estrita com o quadro clínico, exames de imagem e outros dados laboratoriais.

Aplicações Clínicas e Limitações

A principal aplicação clínica do CA 19-9 é no monitoramento da resposta terapêutica e na detecção de recidivas, especialmente em pacientes com adenocarcinoma pancreático submetidos a tratamento (cirurgia, quimioterapia). Uma diminuição nos níveis séricos geralmente indica resposta ao tratamento, enquanto elevações persistentes ou recorrentes podem sugerir progressão da doença ou recidiva. Níveis pré-tratamento elevados podem ter valor prognóstico no câncer pancreático.

Apesar de sua utilidade no acompanhamento, o CA 19-9 possui importantes limitações:

• Baixa Sensibilidade e Especificidade para Diagnóstico: Não é recomendado para rastreamento populacional ou diagnóstico isolado de câncer pancreático ou outras neoplasias devido à sobreposição com condições benignas e sensibilidade variável, especialmente em estágios iniciais.
• Fenótipo Lewis Negativo: Aproximadamente 5-10% da população caucasiana possui o fenótipo Lewis a negativo (genótipo le/le), sendo incapaz de sintetizar o CA 19-9. Nesses indivíduos, os níveis séricos permanecerão baixos ou indetectáveis mesmo na presença de tumores que tipicamente expressam o marcador, resultando em resultados falso-negativos.

Em resumo, o CA 19-9 é uma ferramenta adjuvante valiosa no manejo do câncer de pâncreas e outras neoplasias gastrointestinais, principalmente para avaliação prognóstica inicial, monitoramento da eficácia terapêutica e vigilância de recorrência, mas sua interpretação deve sempre considerar suas limitações inerentes e o contexto clínico individualizado.

CA-125 (Antígeno do Câncer 125): Características, Associações e Aplicações Clínicas

O CA-125 (Antígeno do Câncer 125), também referido como Antígeno Carcinoma 125, é uma glicoproteína de alto peso molecular expressa por tecidos derivados do epitélio celômico e encontrada na superfície de muitas células cancerosas ovarianas, bem como em outros tipos de câncer e alguns tecidos normais. Sua principal associação clínica é com o câncer de ovário epitelial.

Principal Aplicação no Câncer de Ovário

A aplicação clínica primordial do CA-125 reside no monitoramento de pacientes com diagnóstico confirmado de câncer de ovário epitelial. É uma ferramenta valiosa para avaliar a resposta ao tratamento instituído e para a detecção de recidivas. A sensibilidade do CA-125 varia de acordo com o estágio da doença, geralmente sendo maior em estágios mais avançados. É relevante notar que elevações nos níveis séricos de CA-125 podem preceder a detecção clínica ou radiológica da recorrência da doença.

Associações com Outras Neoplasias e Condições Benignas

Embora fortemente associado ao câncer de ovário epitelial, a elevação do CA-125 não é exclusiva desta neoplasia. Níveis aumentados podem ser observados em outras condições malignas, incluindo:

• Câncer de endométrio
• Câncer de trompas de Falópio
• Câncer de peritônio
• Câncer de pâncreas
• Câncer de pulmão
• Câncer de mama

Adicionalmente, diversas condições benignas podem cursar com aumento dos níveis de CA-125, o que reforça a necessidade de interpretação contextualizada. Entre elas, destacam-se:

• Endometriose
• Doença inflamatória pélvica (DIP)
• Gravidez
• Ascite de qualquer etiologia
• Cirrose hepática e outras doenças hepáticas

Implicações Clínicas da Falta de Especificidade

A possibilidade de elevação do CA-125 em múltiplas condições malignas e benignas limita sua especificidade. Associado à sua sensibilidade variável, especialmente em estágios iniciais do câncer de ovário, o CA-125 não é recomendado como ferramenta isolada para diagnóstico ou para rastreamento populacional desta neoplasia.

PSA (Antígeno Prostático Específico): Características, Associações, Interpretação e Controvérsias

O Antígeno Prostático Específico (PSA) é uma glicoproteína funcionalmente definida como uma serina protease, produzida pelas células epiteliais da glândula prostática, tanto em condições normais quanto neoplásicas. Sua dosagem sérica é amplamente utilizada na prática clínica como um marcador relacionado à saúde prostática.

Especificidade Orgânica vs. Especificidade para Câncer

É fundamental compreender que, embora o PSA seja específico do tecido prostático, ele não é específico para o câncer de próstata. Níveis séricos elevados podem estar associados a diversas condições, incluindo:

• Câncer de próstata
• Hiperplasia Prostática Benigna (HPB)
• Prostatite (aguda ou crônica)
• Após manipulação prostática (ex: toque retal, biópsia prostática, procedimentos urológicos)
• Infecções do trato urinário

Essa sobreposição com condições benignas confere ao PSA uma baixa especificidade para o diagnóstico isolado de câncer, sendo um fator crucial nas controvérsias sobre seu uso em rastreamento.

Fatores Influenciadores e Variações nos Níveis de PSA

A interpretação dos níveis de PSA deve considerar múltiplos fatores que podem influenciar sua concentração sérica:

• Idade: Os níveis de PSA tendem a aumentar fisiologicamente com a idade. Valores de referência são frequentemente ajustados por faixa etária.
• Etnia: Homens com ascendência africana podem apresentar níveis de PSA mais elevados e possuem maior risco de desenvolver câncer de próstata, justificando considerações específicas no rastreamento.
• Volume Prostático: Glândulas maiores (comuns na HPB) produzem mais PSA.
• Medicamentos: Inibidores da 5-alfa redutase (como finasterida e dutasterida), usados na HPB, podem reduzir os níveis de PSA em aproximadamente 50% após 6-12 meses de uso. Para uma interpretação acurada em pacientes sob essa terapia, o valor do PSA medido deve ser multiplicado por dois.
• Inflamação/Infecção: Prostatites e infecções urinárias podem elevar transitoriamente o PSA.
• Procedimentos: Ejaculação recente e manipulações urológicas podem causar elevações temporárias.

Parâmetros para Refinar a Interpretação do PSA

Para melhorar a capacidade de discriminação entre condições benignas e malignas, diversos parâmetros derivados do PSA são utilizados:

• PSA Livre e Relação PSA Livre/Total (%PSA Livre): O PSA circula no sangue ligado a proteínas (principalmente ACT e A2M) e em forma livre. Em pacientes com câncer de próstata, a proporção de PSA livre tende a ser menor. Uma relação PSA livre/total baixa (usualmente <10-15%) aumenta a suspeita de câncer, enquanto uma relação elevada (>25%) é mais sugestiva de HPB.
• Velocidade do PSA (PSAV): Refere-se à taxa de variação do PSA ao longo do tempo. Um aumento rápido (geralmente definido como >0,75 ng/mL por ano) é considerado suspeito para câncer, mesmo com níveis absolutos de PSA dentro da faixa de normalidade.
• Densidade do PSA (PSAD): Calculada dividindo-se o nível de PSA total (em ng/mL) pelo volume da próstata (em cm³ ou mL), medido por ultrassonografia. Uma densidade elevada sugere maior probabilidade de câncer, pois tumores tendem a produzir mais PSA por unidade de volume glandular em comparação com a HPB.

Aplicações Clínicas e Controvérsias no Rastreamento

O PSA é uma ferramenta valiosa no monitoramento de pacientes com diagnóstico estabelecido de câncer de próstata, auxiliando na avaliação da resposta terapêutica (pós-cirurgia ou radioterapia) e na detecção de recidivas bioquímicas.

Seu uso para rastreamento populacional, no entanto, é controverso. Organismos como o Ministério da Saúde do Brasil e a OMS não recomendam o rastreamento indiscriminado devido à baixa especificidade, que leva a um número significativo de resultados falso-positivos. Isso pode resultar em ansiedade, biópsias prostáticas desnecessárias (com riscos associados como infecção e sangramento) e potencial sobrediagnóstico e sobretratamento de tumores indolentes. A investigação diagnóstica (PSA e toque retal) é sugerida principalmente na presença de sintomas urinários ou em contextos específicos.

Indicações para Biópsia Prostática

A decisão de indicar uma biópsia prostática baseia-se em uma avaliação multifatorial. Conforme diretrizes como as da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU), os critérios incluem:

• Alterações suspeitas ao toque retal (nódulos, endurecimento).
• Níveis de PSA total elevados, geralmente considerando valores ajustados por idade (tradicionalmente > 4 ng/mL, mas pontos de corte podem variar).
• Relação PSA livre/total reduzida.
• Velocidade do PSA elevada.
• Densidade do PSA elevada.

A avaliação de risco individualizada, considerando fatores como histórico familiar (especialmente parentes de primeiro grau) e etnia (ascendência africana), também influencia a decisão, podendo levar à consideração de biópsia mesmo com níveis de PSA mais baixos, ou à recomendação de rastreamento em idade mais precoce. A decisão final sobre rastreamento e biópsia deve ser compartilhada entre médico e paciente, ponderando riscos e benefícios potenciais.

Monitoramento da Resposta Terapêutica e Detecção de Recidivas: Interpretando a Dinâmica dos Marcadores Tumorais

Uma vez estabelecido o diagnóstico oncológico e iniciado o tratamento (seja cirúrgico, quimioterápico, radioterápico ou combinado), a avaliação seriada dos marcadores tumorais pertinentes (discutidos nas seções anteriores) torna-se uma ferramenta essencial no acompanhamento longitudinal do paciente. O foco nesta fase desloca-se para a interpretação da dinâmica dos níveis séricos destes marcadores.

A monitorização sequencial permite avaliar a eficácia da terapêutica instituída e detectar precocemente eventuais recidivas. A interpretação baseia-se fundamentalmente na comparação dos níveis atuais com os níveis basais pré-tratamento ou imediatamente pós-tratamento, que podem variar entre indivíduos:

• Declínio dos Níveis: Uma redução significativa nos níveis do marcador tumoral relevante após a intervenção terapêutica geralmente indica uma resposta favorável ao tratamento.
• Aumento dos Níveis: Por outro lado, um aumento progressivo ou persistente nos níveis do marcador, especialmente após um período de declínio ou estabilidade (remissão), levanta forte suspeita de progressão da doença ou recorrência tumoral. Esta elevação pode preceder a detecção de recidiva por métodos de imagem ou manifestações clínicas, permitindo intervenções terapêuticas mais rápidas.

É fundamental reforçar que a análise da dinâmica dos marcadores tumorais não deve ser feita isoladamente. A integração destes dados com a avaliação clínica contínua do paciente e os resultados de exames de imagem periódicos é crucial para uma interpretação acurada e para o manejo otimizado do paciente oncológico.