Parede torácica e diafragma.

Sumário

Parede torácica

A parede torácica consiste em elementos esqueléticos e músculos:

posteriormente, é composta por 12 vértebras torácicas e seus discos intervertebrais interpostos;
lateralmente, a parede é formada por costelas (12 a cada lado) e três camadas de músculos planos, que cobrem os espaços intercostais entre costelas adjacentes, movimentam as costelas e dão suporte para os espaços intercostais;
anteriormente, pelo esterno, que consiste no manúbrio do esterno, no corpo do esterno e no processo xifóide.

O manúbrio do esterno, angulado posteriormente no corpo do esterno na articulação manubrioesternal, forma o ângulo do esterno, que é um importante ponto de referência de superfície usado por clínicos na realização de exame físico do tórax. A extremidade anterior (distal) de cada costela é composta pela cartilagem costal, que contribui para a mobilidade e elasticidade da parede. Todas as costelas se articulam com as vértebras torácicas posteriormente.

A maioria das costelas (II a IX) tem três articulações com a coluna vertebral. A cabeça de cada costela articula-se com o corpo de sua própria vértebra e com o corpo da vértebra acima. Como estas costelas curvam-se posteriormente, cada uma também se articula com o processo transverso de sua vértebra. Anteriormente, as cartilagens costais das costelas I a VII articulam-se com o esterno. As cartilagens costais das costelas VIII a X articulam-se com as margens inferiores das cartilagens costais acima delas.

As costelas XI e XII são chamadas costelas flutuantes porque não se articulam com outras costelas, cartilagens costais ou com o esterno. Suas cartilagens costais são pequenas, apenas cobrindo suas extremidades. A estrutura esquelética da parede torácica fornece extensos pontos de fixação para músculos do pescoço, abdome, dorso e membros superiores. Muitos destes músculos se fixam a costelas e funcionam como músculos respiratórios acessórios; alguns deles também estabilizam a posição da primeira e da última costela.

Músculos

Os músculos intrínsecos da parede torácica são os intercostais, subcostais, transverso do tórax, levantadores das costelas e serrátil posterior. Os músculos escapulares e os músculos que conectam o membro superior, a parede torácica e as vértebras, isto é, trapézio, latíssimo do dorso, romboides maior e menor, levantador da escápula, peitorais maior e menor, subclávio, supraespinal e infraespinal, redondo maior e redondo menor.

Suprimento sanguíneo

Os músculos da parede torácica recebem seu suprimento sanguíneo da artéria torácica interna, seja diretamente ou através da artéria musculofrênica, da artéria intercostal suprema, da parte torácica da parte descendente da aorta e das artérias subcostais e torácicas superiores. Contribuições adicionais advêm de vasos que suprem os músculos proximais do membro superior, isto é, as artérias supraescapular, cervical superficial, toracoacromial, torácica lateral e subescapular.

Drenagem linfática

Os vasos linfáticos superficiais da parede torácica se ramificam em posição subcutânea e convergem para os linfonodos axilares. Os vasos superficiais aos músculos trapézio e latíssimo do dorso se unem para formar 10 a 12 troncos, os quais terminam nos linfonodos subescapulares. Aqueles na região peitoral, incluindo os vasos da pele que recobre a periferia da mama e seu plexo subareolar, seguem para trás, coletando os vasos linfáticos superficiais ao músculo serrátil anterior, para chegar aos linfonodos peitorais. Os vasos próximos à margem lateral do esterno passam por entre as cartilagens costais até os linfonodos paraesternais, mas também se anastomosam através do esterno. Alguns poucos vasos da região peitoral superior ascendem sobre a clavícula para os linfonodos cervicais profundos inferiores. A linfa advinda dos tecidos mais profundos das paredes torácicas é drenada principalmente para os linfonodos paraesternais, intercostais ou diafragmáticos.

Inervação

Existem 12 pares de ramos anteriores torácicos. Os 11 superiores se encontram entre as costelas (nervos intercostais), e o décimo segundo se encontra abaixo da última costela (nervo subcostal). Cada um está conectado ao gânglio adjacente do tronco simpático através de ramos comunicantes cinzentos e brancos; o ramo comunicante cinzento se une ao nervo proximalmente ao ponto no qual o ramo comunicante branco o deixa. Os nervos intercostais estão distribuídos principalmente para as paredes torácica e abdominal. Os dois primeiros nervos fornecem fibras para o membro superior, além de seus ramos torácicos, sendo que os quatro seguintes suprem apenas a parede torácica, e os cinco inferiores suprem as paredes torácica e abdominal. O nervo subcostal é distribuído para a parede abdominal e para a pele da região glútea. Os ramos comunicantes ligam os nervos intercostais posteriormente nos espaços intercostais, e os cinco nervos inferiores se comunicam livremente na parede abdominal.

Diafragma

O diafragma é uma lâmina músculo-fibrosa curvada que separada a cavidade torácica da cavidade abdominal. Sua face superior convexa está voltada para o tórax, e sua face inferior côncava está voltada em direção ao abdome. As posições das cúpulas do diafragma são extremamente variáveis porque elas dependem da estrutura do corpo e da fase da ventilação. Deste modo, o diafragma estará em posição mais alta em pessoas baixas e gordas do que em pessoas altas e magras, e a insuflação excessiva do pulmão, como ocorre no enfisema, por exemplo, causa uma marcante depressão do diafragma. Normalmente, após expiração forçada, a cúpula direita está nivelada anteriormente com a quarta cartilagem costal e, consequentemente, com o mamilo direito, enquanto a cúpula esquerda se encontra aproximadamente ao nível de uma costela mais abaixo. Com uma inspiração máxima, a cúpula descerá em torno de 10 cm, e em uma radiografia simples de tórax a cúpula direita coincide com a extremidade da sexta costela. Em posição de supino, o diafragma estará mais alto do que na posição ereta, e quando o corpo se encontra deitado sobre um lado, a metade pendente do diafragma estará em posição consideravelmente mais alta do que a mais superior.

Relações

A superfície superior do diafragma está relacionada a três membranas serosas. A cada lado, a pleura o separa da base do pulmão correspondente, e o pericárdio está interposto entre o folheto mediano do centro tendíneo e o coração. Esta última área, a qual é quase plana, é referida como o platô cardíaco e se estende mais para a esquerda do que para a direita. Em vista anteroposterior, o perfil (contorno) superior do diafragma se eleva a cada lado do platô cardíaco em uma cúpula convexa lisa, sendo a cúpula da direita mais alta e levemente mais ampla que a da esquerda. A maior parte da superfície inferior é coberta pelo peritônio. O lado direito é precisamente moldado sobre a superfície convexa do lobo direito do fígado, do rim direito e da glândula suprarrenal direita. O lado esquerdo se conforma com o lobo esquerdo do fígado, o fundo gástrico, o baço, o rim esquerdo e a glândula suprarrenal esquerda. Em vista destas diferenças no perfil e nas relações anatômicas dos lados direito e esquerdo do diafragma, o lado deve sempre ser especificado em descrições clínicas. Sob inspiração completa, o hemidiafragma direito é encontrado anteriormente em uma radiografia posteroanterior de tórax, no nível da sexta costela; o hemidiafragma esquerdo encontra-se 1,5-2,5 cm mais baixo que o direito. A paralisia unilateral pode ser vista como um hemidiafragma elevado em uma radiografia de tórax, mas este sinal não deve ser confirmado na prática clínica sem uma análise crítica.

Aberturas

Algumas estruturas passam entre o tórax e o abdome através de aberturas no diafragma. Existem três grandes aberturas, para a aorta, para o esôfago e para a veia cava inferior, e várias aberturas menores. O hiato aórtico é o mais inferior e mais posterior das grandes aberturas e é encontrado no nível da margem inferior da décima segunda vértebra torácica e o disco intervertebral toracolombar, ligeiramente à esquerda da linha mediana.

Ela é uma abertura ósseo-aponeurótica definida pelos pilares diafragmáticos lateralmente, pela coluna vertebral posteriormente e pelo diafragma anteriormente. Falando estritamente, ele se encontra atrás do diafragma e de seu ligamento arqueado mediano (quando presente). Ocasionalmente, algumas fibras tendíneas derivadas das partes mediais dos pilares também passam por trás da aorta, convertendo o hiato em um anel fibroso. O hiato aórtico permite a passagem da aorta, do ducto torácico, de troncos linfáticos derivados da porção inferior da parede posterior do tórax e, às vezes, das veias ázigo e hemiázigo. O hiato esofágico está localizado ao nível da décima vértebra torácica, acima, à frente e um pouco à esquerda do hiato aórtico. Ele permite a passagem do esôfago, de nervos gástricos, de ramos esofágicos dos vasos gástricos esquerdos e de alguns vasos linfáticos. A abertura elíptica tem um eixo longo ligeiramente oblíquo e está delimitada por fibras musculares que se originam na parte medial do pilar direito e cruzam a linha mediana, formando uma “chaminé” de aproximadamente 2,5 cm de comprimento, a qual acomoda as porções terminais do esôfago.

O forame da veia cava, a mais alta das três grandes aberturas, se encontra no nível do disco entre a oitava e a nona vértebras torácicas. Ela tem formato quadrilátero e está localizada na junção do folheto direito com a área central do tendão, de modo que suas margens sejam aponeuróticas. Ela é atravessada pela veia cava inferior, a qual se adere à margem da abertura, e por alguns ramos do nervo frênico direito. Existem duas aberturas menores em cada pilar: uma permite a passagem do nervo esplâncnico maior, e a outra permite a passagem do nervo esplâncnico menor. Os troncos simpáticos com seus gânglios normalmente entram na cavidade abdominal por trás do diafragma, abaixo do ligamento arqueado medial. Aberturas para minúsculas veias ocorrem frequentemente no centro tendíneo. A cada lado do diafragma existem pequenas áreas onde as fibras musculares são substituídas por tecido conjuntivo frouxo ou areolar. Uma, entre as partes esternal e costal do diafragma, contém a artéria epigástrica superior, ramo da artéria torácica interna e alguns vasos linfáticos derivados da parede abdominal e da superfície convexa do fígado. A outra, entre a parte costal do diafragma e as fibras que saltam do ligamento arqueado lateral, é menos constante; quando ela está presente, a superfície posterossuperior do rim é separada da pleura apenas por tecido conjuntivo frouxo.

Suprimento vascular

As cinco artérias intercostais inferiores e as artérias subcostais suprem as margens costais do diafragma, enquanto as artérias frênicas suprem a porção central principal do diafragma. O arranjo anastomótico garante um profuso suprimento sanguíneo.

As veias frênicas inferiores seguem as artérias correspondentes à face inferior do diafragma. A veia frênica inferior direita termina na veia cava inferior. A veia frênica inferior esquerda é frequentemente dupla: um ramo termina na veia renal esquerda ou na veia suprarrenal, e a outra passa anteriormente ao hiato esofágico para se unir à veia cava inferior.

Inervação

O diafragma recebe sua inervação motora através dos nervos frênicos. Fibras sensitivas estão distribuídas para a parte periférica do músculo através dos seis ou sete nervos intercostais inferiores. O pilar direito do diafragma, cujas fibras se dividem para a direita e para a esquerda do hiato esofágico, é inervado pelos nervos frênicos direito e esquerdo. Existem algumas evidências de que as fibras dos pilares se contraem ligeiramente antes da parte costal do diafragma, e isto pode ser funcionalmente significativo para tarefas não respiratórias.