A cardiotocografia (CTG) é um método essencial na prática obstétrica. Este artigo detalha os parâmetros cruciais da CTG, como a Frequência Cardíaca Fetal (FCF) basal, a variabilidade, as acelerações e as desacelerações, fornecendo um guia para a sua correta interpretação e aplicação clínica.

Cardiotocografia (CTG) na Prática Obstétrica

A cardiotocografia (CTG) é um método essencial de monitorização fetal utilizado na prática obstétrica, tanto no período anteparto quanto intraparto. Este exame complementar registra simultaneamente a frequência cardíaca fetal (FCF) e as contrações uterinas, fornecendo informações cruciais sobre o bem-estar fetal. A análise da CTG permite avaliar a resposta da FCF a diversos estímulos, como contrações uterinas, movimentos fetais e estímulos externos, refletindo o estado de oxigenação fetal.

A interpretação da cardiotocografia envolve a análise de diversos parâmetros da FCF, sendo os principais parâmetros analisados: a frequência cardíaca fetal basal (FCF basal), a variabilidade da FCF, a presença de acelerações transitórias e as desacelerações. A avaliação combinada desses componentes é essencial para uma análise precisa e para identificar padrões que podem indicar desde o bem-estar fetal até o sofrimento fetal, auxiliando nas decisões clínicas e na conduta obstétrica.

Parâmetros Essenciais da Cardiotocografia

Frequência Cardíaca Basal (FCB)

Na cardiotocografia (CTG), a Frequência Cardíaca Fetal Basal (FCB), também referida como linha de base, emerge como um dos parâmetros fundamentais para a avaliação inicial do bem-estar fetal. Definida como a frequência cardíaca média do feto ao longo de um período de 10 minutos, a FCB exclui variações transitórias como acelerações e desacelerações, buscando estabelecer a frequência cardíaca basal, ou seja, o ritmo cardíaco fetal em condições estáveis.

A determinação da FCB é o primeiro passo crucial na interpretação da CTG, fornecendo um panorama geral da condição fetal. Valores considerados normais para a FCB situam-se entre 110 e 160 batimentos por minuto (bpm). Esta faixa normotrófica sugere que o feto se encontra em um estado fisiológico adequado, com oxigenação e perfusão tecidual satisfatórias. Manter a FCB dentro desses limites é, portanto, um indicativo primário de tranquilidade fetal.

Desvios da faixa de normalidade da FCB são classificados como taquicardia, quando a FCB excede 160 bpm, e bradicardia, quando se encontra abaixo de 110 bpm. Essas alterações não devem ser interpretadas isoladamente, mas sim como sinais que demandam atenção clínica e investigação adicional. A taquicardia fetal pode estar associada a condições como infecção materna ou fetal, febre materna, medicações, hipertermia, tireotoxicose materna e, em alguns casos, hipóxia fetal inicial. Já a bradicardia fetal pode ser um indicativo de hipotermia materna, hipoglicemia materna, algumas medicações, hipóxia fetal mais pronunciada ou arritmias fetais.

Variabilidade da Frequência Cardíaca Fetal

A variabilidade da Frequência Cardíaca Fetal (FCF) refere-se às flutuações irregulares e contínuas da FCF basal, oscilando em torno de uma linha de base. Estas flutuações são expressão da complexa e dinâmica interação entre os sistemas nervosos simpático e parassimpático fetais. Por isso, a variabilidade da FCF emerge como um indicador crucial da integridade do sistema nervoso autônomo fetal, refletindo a sua capacidade de responder a estímulos e adaptar-se a diferentes condições intrauterinas. Em essência, a variabilidade é um reflexo da vitalidade e do bem-estar neurológico fetal.

Variabilidade Normal da FCF

A variabilidade normal da FCF, também denominada variabilidade moderada, é tipicamente definida como uma amplitude entre 6 e 25 bpm. Este padrão é indicativo de um sistema nervoso autônomo fetal íntegro e funcional, sugerindo:

• Adequada Oxigenação Fetal e Cerebral: A variabilidade normal reflete um estado fetal no qual o aporte de oxigênio é suficiente para as demandas neurológicas, condição essencial para a função cerebral saudável.
• Reserva Fisiológica e Bem-Estar Fetal: Indica que o feto possui boa reserva fisiológica e mecanismos adaptativos eficientes, demonstrando capacidade de manter a homeostase frente a desafios.
• Função Neurológica Íntegra: A presença de variabilidade normal é um reflexo da maturidade e do adequado funcionamento do sistema nervoso central fetal.

Variabilidade Reduzida ou Ausente

A variabilidade reduzida, classificada como mínima (≤ 5 bpm) ou ausente, configura-se como um sinal de alerta que pode estar associado a diversas condições com potencial de comprometer o bem-estar fetal. Dentre as causas e implicações clínicas da variabilidade reduzida ou ausente, destacam-se:

• Hipóxia Fetal: A diminuição da variabilidade pode ser uma resposta adaptativa à privação de oxigênio, indicando um possível sofrimento fetal.
• Acidemia Fetal: Similarmente à hipóxia, a acidose fetal pode levar à supressão da variabilidade da FCF.
• Efeitos de Medicamentos: A administração materna de certos fármacos, como opioides e depressores do sistema nervoso central, pode atravessar a barreira placentária e resultar na diminuição da variabilidade fetal.
• Imaturidade Neurológica (Prematuridade): Fetos prematuros podem apresentar variabilidade reduzida em virtude da imaturidade do seu sistema nervoso central.
• Ciclo Sono-Vigília Fetal: O sono fetal pode cursar com redução transitória da variabilidade; contudo, a persistência da variabilidade diminuída exige investigação.
• Comprometimento Fetal e Sofrimento Fetal: Em contextos de insulto fetal grave, a variabilidade reduzida ou ausente pode ser um indicativo de sofrimento fetal, demandando intervenção clínica imediata.

Variabilidade Acentuada

A variabilidade acentuada, também referida como aumentada (> 25 bpm), é um padrão menos comum e pode estar relacionada a:

• Irritabilidade Fetal: Pode refletir um estado fetal de maior excitabilidade ou reatividade a estímulos internos ou externos, como movimentos fetais aumentados ou manipulação abdominal durante o exame.
• Possível Hipóxia Inicial ou Corioamnionite: Em algumas circunstâncias, a variabilidade acentuada pode representar um sinal precoce de hipóxia fetal ou infecção intra-amniótica (corioamnionite). Nestes casos, a avaliação clínica é mandatoria para elucidar a etiologia e definir a conduta obstétrica apropriada.

Acelerações Transitórias da FCF

As acelerações transitórias representam aumentos súbitos e transitórios da Frequência Cardíaca Fetal (FCF) acima da linha de base, constituindo um dos parâmetros mais importantes e tranquilizadores na interpretação da cardiotocografia (CTG). A presença de acelerações é, em geral, um forte indicativo de bem-estar fetal e reatividade.

Definição e Critérios Diagnósticos

Define-se uma aceleração como um aumento abrupto da FCF que atinge um pico de pelo menos 15 batimentos por minuto (bpm) acima da linha de base, com uma duração mínima de 15 segundos e máxima de 2 minutos. Este critério, conhecido como 15×15, aplica-se a gestações com idade gestacional superior a 32 semanas. Para fetos com idade gestacional entre 28 e 32 semanas, o critério para aceleração é um aumento de 10 bpm acima da linha de base com duração de 10 segundos (critério 10×10).

Significado Clínico e Prognóstico Favorável

A identificação de acelerações transitórias é um sinal inequívoco de bem-estar fetal. Estes eventos refletem a reatividade do feto a estímulos, frequentemente associados aos movimentos fetais, e são indicativos de uma adequada oxigenação fetal. Em um traçado de CTG, a presença de acelerações reativas sugere que o feto possui um sistema nervoso autônomo íntegro e responsivo, indicando, de forma robusta, a ausência de hipóxia fetal significativa e um bom prognóstico.

É crucial salientar que, embora a presença de acelerações seja um forte preditor de saúde fetal, a ausência de acelerações, isoladamente, não deve ser interpretada como sinal de sofrimento fetal. Nestes casos, recomenda-se que a avaliação da CTG seja complementada com a análise de outros parâmetros e, se necessário, com métodos adicionais de avaliação do bem-estar fetal, para uma conduta clínica apropriada e abrangente.

Desacelerações na CTG

Desacelerações são diminuições transitórias da Frequência Cardíaca Fetal (FCF) em relação à linha de base. Em um contexto de monitorização fetal intraparto ou anteparto, a identificação e interpretação precisas das desacelerações são cruciais, pois fornecem informações valiosas e em tempo real sobre o bem-estar fetal. Para estudantes de medicina, dominar a classificação e o significado clínico das desacelerações é essencial para a prática obstétrica.

Tipos de Desacelerações

As desacelerações são categorizadas principalmente em três tipos fundamentais: precoces, tardias e variáveis, cada uma refletindo diferentes mecanismos fisiopatológicos e possuindo distintas implicações clínicas. Adicionalmente, as desacelerações prolongadas representam uma categoria à parte, que demanda atenção imediata devido ao seu potencial indicativo de sofrimento fetal agudo.

Desacelerações Precoces (Early Decelerations)

As desacelerações precoces caracterizam-se pelo início gradual e simétrico, com o nadir (ponto mais baixo) da desaceleração ocorrendo coincidentemente com o pico da contração uterina, mimetizando-a em forma de espelho. O início e o término destas desacelerações são temporalmente relacionados com o início e o final da contração, respectivamente. Fisiologicamente, são tipicamente causadas pela compressão da cabeça fetal durante a contração, resultando em um aumento transitório da pressão intracraniana e estimulação vagal. Em geral, as desacelerações precoces são consideradas um achado benigno em trabalho de parto, refletindo um fenômeno fisiológico e não indicando, isoladamente, sofrimento fetal.

Desacelerações Tardias (Late Decelerations)

Em contraste com as precoces, as desacelerações tardias apresentam um padrão de início, nadir e recuperação postergados em relação à contração uterina. O início da desaceleração tardia ocorre após o início da contração, e o nadir da desaceleração surge após o pico da contração, retornando à linha de base após o término da contração. Este padrão é tipicamente indicativo de insuficiência útero-placentária, onde o fluxo sanguíneo placentário é insuficiente para atender às demandas fetais durante as contrações. A consequente diminuição da oxigenação fetal pode levar à hipóxia. Desacelerações tardias são consideradas um sinal de alerta, especialmente quando recorrentes, e requerem avaliação clínica imediata para identificar e corrigir a causa subjacente, visando prevenir o comprometimento fetal.

Desacelerações Variáveis (Variable Decelerations)

As desacelerações variáveis exibem uma relação temporal inconstante com as contrações uterinas, podendo ocorrer a qualquer momento – antes, durante ou após uma contração. Morfologicamente, as desacelerações variáveis são caracterizadas por um início abrupto e rápido declínio da FCF, comumente apresentando um formato em “V”, “U” ou “W”. A etiologia mais comum é a compressão do cordão umbilical, que pode ser intermitente e variar em severidade, comprometendo o fluxo sanguíneo umbilical e, consequentemente, a oxigenação fetal. O significado clínico das desacelerações variáveis é graduado; desacelerações ocasionais e não complicadas podem ser toleradas, mas desacelerações variáveis recorrentes, prolongadas, ou acompanhadas de outros sinais de alerta (como diminuição da variabilidade) são preocupantes e podem indicar necessidade de intervenção para aliviar a compressão do cordão ou acelerar o parto.

Desacelerações Prolongadas (Prolonged Decelerations)

As desacelerações prolongadas são definidas como diminuições da FCF abaixo da linha de base com duração igual ou superior a 2 minutos e inferior a 10 minutos. Qualquer desaceleração prolongada é considerada um evento preocupante, pois reflete uma interrupção significativa no aporte de oxigênio fetal, podendo levar rapidamente à hipóxia fetal grave e acidemia. A identificação de uma desaceleração prolongada exige uma investigação imediata para determinar a causa primária (que pode ser desde hipotensão materna até prolapso de cordão) e implementação de medidas corretivas urgentes para restaurar a oxigenação fetal e, se necessário, o parto de emergência.

Integrando os Parâmetros para uma Avaliação Fetal Precisa

A cardiotocografia (CTG) representa uma ferramenta indispensável na obstetrícia moderna, demandando uma análise criteriosa para a correta avaliação do bem-estar fetal. Contudo, a eficácia da CTG reside na habilidade de integrar e interpretar os múltiplos parâmetros que a compõem. Analisar parâmetros isoladamente pode levar a interpretações incompletas ou equivocadas, comprometendo a avaliação da vitalidade fetal.

Para uma interpretação precisa e abrangente da CTG, é imprescindível considerar os seguintes parâmetros de forma integrada:

• Frequência Cardíaca Fetal Basal (FCF Basal): Essencial para estabelecer a condição basal do feto, representando a média da FCF ao longo de um período de 10 minutos.
• Variabilidade da FCF: Reflete a integridade do sistema nervoso autônomo fetal, indicando as flutuações da FCF basal e sendo um valioso sinal de bem-estar fetal.
• Acelerações da FCF: Sinalizam reatividade fetal e, geralmente associadas a movimentos fetais, indicam bem-estar ao representar aumentos transitórios da FCF acima da linha de base.
• Desacelerações da FCF: Exigem atenção especial por serem diminuições transitórias da FCF abaixo da linha de base, classificadas em precoces, tardias ou variáveis, com padrões e relações com as contrações uterinas cruciais para a interpretação.
• Contrações Uterinas: Fornecem o contexto da monitorização, sendo a avaliação da frequência e duração das contrações uterinas vital para correlacionar com as desacelerações e entender o cenário clínico.

A sinergia na análise da FCF basal, variabilidade, acelerações, desacelerações e atividade uterina possibilita ao estudante de medicina construir um panorama clínico fetal robusto e confiável. A interpretação integrada transcende a mera identificação de achados isolados; ela permite discernir padrões que denotam bem-estar fetal, como um traçado reativo com variabilidade preservada e acelerações presentes, de padrões que levantam suspeitas de sofrimento fetal, a exemplo da ocorrência de desacelerações tardias recorrentes concomitantes à redução da variabilidade.

Conclusão

A compreensão aprofundada da cardiotocografia e seus parâmetros, incluindo FCF basal, variabilidade, acelerações e desacelerações, é fundamental para avaliações fetais precisas. A habilidade de correlacionar os diferentes tipos de desaceleração com o contexto clínico, como a fase do trabalho de parto e outros sinais de bem-estar fetal, permite a tomada de decisões clínicas seguras e oportunas. A interpretação correta desses padrões possibilita o reconhecimento de riscos fetais e a ação proativa para garantir o melhor desfecho, consolidando a cardiotocografia como uma ferramenta indispensável na prática obstétrica moderna.