A morte encefálica, definida pela cessação irreversível de todas as funções do encéfalo (cérebro e tronco encefálico), é um tema crucial na medicina. É reconhecida como a própria morte do indivíduo, mesmo com suporte artificial mantendo funções cardiovasculares e respiratórias, equiparando-se à parada cardiorrespiratória como critério definitivo de óbito.

Este artigo aborda as causas da morte encefálica, os potenciais fatores confundidores que podem mimetizar o quadro, e os critérios essenciais para um diagnóstico preciso e seguro, incluindo os aspectos legais e éticos envolvidos.

A Importância do Diagnóstico Preciso

O diagnóstico preciso de morte encefálica reveste-se de importância capital na prática médica por diversas razões. Primordialmente, permite orientar decisões terapêuticas cruciais, como a suspensão de medidas de suporte vital que se mostram ineficazes diante da irreversibilidade do quadro. Além disso, ao confirmar a morte encefálica, abre-se a via ética e legal para a doação de órgãos, procedimento de grande relevância social que observa protocolos rigorosos e depende do consentimento familiar. A correta identificação da morte encefálica evita prolongamentos desnecessários do sofrimento familiar e otimiza recursos hospitalares.

Critérios Essenciais e a Complexidade Diagnóstica

Para o diagnóstico de morte encefálica, é fundamental identificar uma causa neurológica inequívoca e irreversível que justifique o quadro. O diagnóstico clínico baseia-se na constatação consistente de três critérios primordiais, sempre após a exclusão de condições reversíveis que possam confundir a avaliação:

• Coma Arreativo (Aperceptivo): Caracteriza-se pela ausência total de resposta do paciente a estímulos externos, mesmo os dolorosos, indicando a cessação da atividade cortical.
• Ausência de Reflexos de Tronco Encefálico: A avaliação minuciosa dos reflexos do tronco encefálico, como os reflexos fotomotor, córneo-palpebral, oculocefálico, vestíbulo-ocular (prova calórica), nauseoso e tusígeno, deve demonstrar ausência de resposta, indicando a cessação da função do tronco encefálico.
• Apneia Persistente: A ausência de respiração espontânea é confirmada por meio do teste de apneia, que verifica a inabilidade do centro respiratório em responder ao aumento da PaCO2.

É crucial enfatizar que, previamente à confirmação da morte encefálica, a investigação e exclusão de condições reversíveis que podem mimetizar o quadro são etapas obrigatórias. Condições como hipotermia, intoxicação por drogas depressoras do SNC (sedativos, hipnóticos, analgésicos, bloqueadores neuromusculares) e distúrbios metabólicos graves devem ser criteriosamente descartadas. A avaliação diagnóstica deve ser conduzida por dois médicos devidamente capacitados e independentes das equipes de transplante, seguindo rigorosamente os critérios neurológicos estabelecidos e normatizados pelo Conselho Federal de Medicina (CFM). A normatização do CFM preconiza a realização de exames clínicos e complementares para a confirmação inequívoca da ausência irreversível de atividade cerebral, assegurando a precisão e a segurança do diagnóstico.

Causas Primárias de Lesão Encefálica Irreversível

O diagnóstico de morte encefálica exige a identificação de uma causa conhecida e irreversível de lesão encefálica, capaz de provocar a cessação total e irreversível de todas as funções cerebrais, incluindo o tronco encefálico. A incerteza etiológica da lesão neurológica impede a confirmação de morte encefálica, sendo crucial o reconhecimento do evento primário que desencadeou o processo.

Principais Etiologias da Morte Encefálica

As etiologias mais comuns que levam à morte encefálica englobam lesões cerebrais primárias graves, destacando-se:

• Traumatismo Cranioencefálico (TCE) Grave: Lesões traumáticas severas na cabeça, resultantes de acidentes ou agressões, podem causar danos diretos ao parênquima cerebral. As lesões incluem contusões, lacerações, diversas hemorragias intracranianas (subdural, epidural, intraparenquimatosa) e lesão axonal difusa, configurando-se como uma causa primária e frequente de morte encefálica.
• Acidente Vascular Cerebral (AVC) Extenso: Tanto o AVC isquêmico, causado pela interrupção do fluxo sanguíneo cerebral por trombos ou êmbolos, quanto o AVC hemorrágico, resultante do rompimento de vasos e extravasamento de sangue no tecido cerebral, quando de grande magnitude, podem levar à morte encefálica. No AVC isquêmico, a falta de irrigação desencadeia isquemia e necrose neuronal. Já no AVC hemorrágico, o sangramento causa dano direto e compressão, com subsequente edema. A transformação hemorrágica de um AVC isquêmico também pode agravar significativamente o quadro.
• Hemorragia Subaracnóidea (HSA) Extensa: O extravasamento de sangue para o espaço subaracnóideo, o mais comum sendo decorrente da ruptura de aneurismas saculares intracranianos ou, menos frequentemente, de malformações arteriovenosas, eleva abruptamente a pressão intracraniana. Este aumento de pressão, juntamente com o vasoespasmo secundário e a isquemia cerebral, pode evoluir para morte encefálica. A HSA traumática, decorrente de traumatismos cranioencefálicos, também é uma causa relevante, podendo igualmente levar a vasoespasmo e isquemia.
• Anóxia Cerebral Prolongada: A privação prolongada de oxigênio ao cérebro, como em casos de parada cardiorrespiratória, afogamento, estrangulamento ou intoxicação por monóxido de carbono, leva à encefalopatia hipóxico-isquêmica. A severidade e duração da anóxia determinam a extensão da lesão, que em casos graves, pode progredir para morte encefálica.
• Tumores Cerebrais: Tumores cerebrais, sejam eles primários ou metastáticos, ao atingirem um tamanho significativo ou localizações críticas, podem exercer efeito de massa importante, causando compressão de estruturas cerebrais, hidrocefalia e lesão cerebral irreversível que evolui para morte encefálica.
• Infecções do Sistema Nervoso Central: Em casos graves e não tratados, infecções como encefalites e meningoencefalites, principalmente as virais ou bacterianas, podem causar inflamação extensa e dano neurológico irreversível, configurando-se como etiologias de morte encefálica.

É fundamental que a lesão encefálica primária seja não apenas identificada, mas também confirmada como irreversível. A progressão dessas condições graves para a morte encefálica reflete a falência catastrófica e irreversível das funções neurológicas, demandando rigor diagnóstico e a subsequente exclusão de fatores confundidores.

Critérios Clínicos Essenciais e Exames Complementares

O diagnóstico de morte encefálica é um processo complexo e rigoroso que exige a comprovação da ausência irreversível das funções encefálicas. Para tal, são mandatórios a avaliação de critérios clínicos específicos e a realização de exames complementares que confirmem o diagnóstico, especialmente após a exclusão de fatores confundidores reversíveis.

Critérios Clínicos Indispensáveis

O diagnóstico clínico de morte encefálica é primariamente estabelecido pela demonstração inequívoca de:

1. Coma Arreativo ou Aperceptivo: Caracteriza-se pela ausência completa de resposta a estímulos externos, incluindo estímulos dolorosos. Não deve haver qualquer evidência de atividade motora supraespinhal.
2. Ausência de Reflexos de Tronco Encefálico: A avaliação minuciosa dos reflexos do tronco encefálico é crucial. Isso inclui a pesquisa de:
   • Pupilas não Reativas: Pupilas fixas e sem resposta à estimulação luminosa.
   • Reflexo Córneo-Palpebral Ausente: Ausência de resposta ao estímulo da córnea.
   • Reflexos Oculocefálico e Oculovestibular Abolidos: Ausência de movimentos oculares reflexos à movimentação da cabeça (oculocefálico) e à estimulação vestibular com água fria (oculovestibular).
   • Reflexos Faríngeo e Traqueal Ausentes: Ausência de reflexo de vômito e de tosse à estimulação da faringe e traqueia, respectivamente. Também engloba a ausência do reflexo nauseoso e tusígeno.
3. Apneia: Confirma-se através do teste de apneia, que demonstra a ausência de respiração espontânea em vigência de níveis elevados de PaCO2 (acima de 55mmHg ou aumento de 20mmHg em relação ao basal), garantindo um estímulo respiratório máximo.

É imperativo que esses critérios sejam observados em condições clínicas adequadas, com temperatura central superior a 35°C, saturação de oxigênio (SaO2) acima de 94%, e pressão arterial sistólica (PAS) maior ou igual a 100 mmHg, ou pressão arterial média (PAM) maior ou igual a 65 mmHg em adultos. Para garantir a fidedignidade do diagnóstico, dois exames clínicos completos devem ser realizados por médicos distintos, com um intervalo mínimo de uma hora entre eles.

Exames Complementares Confirmatórios

Além da avaliação clínica, exames complementares são mandatórios para confirmar a ausência de atividade cerebral, seja ela elétrica ou de fluxo sanguíneo. Estes exames são particularmente importantes em situações onde há suspeita de interferência de drogas depressoras do SNC ou em casos de encefalopatia hipóxico-isquêmica, onde um período de observação mais prolongado pode ser necessário.

Os exames complementares aceitos e utilizados para confirmação diagnóstica incluem:

• Eletroencefalograma (EEG): Deve demonstrar silêncio elétrico cerebral por, no mínimo, 30 minutos, indicando a ausência de atividade elétrica cerebral.
• Doppler Transcraniano (DTC): Avalia o fluxo sanguíneo nas artérias intracranianas, buscando a ausência de fluxo ou a presença de fluxo reverberante (retrógrado), indicativo de interrupção da circulação cerebral.
• Angiografia Cerebral: Demonstra a ausência de circulação intracraniana, confirmando a cessação do fluxo sanguíneo cerebral. A angiotomografia computadorizada (Angio-TC) também pode ser utilizada com o mesmo propósito.
• Cintilografia Cerebral (SPECT) com Tecnécio-99m: Avalia a perfusão cerebral, demonstrando a ausência de captação do radiofármaco no encéfalo, o que indica ausência de perfusão sanguínea cerebral.

A escolha do exame complementar deve considerar a disponibilidade, a expertise do serviço e as condições clínicas do paciente. Em pacientes que receberam drogas sedativas, exames que avaliam o fluxo sanguíneo cerebral, como Doppler transcraniano, angiografia ou cintilografia, podem ser preferíveis ao EEG, que pode ser mais susceptível a interferências medicamentosas.

Fatores Confundidores Reversíveis

A exclusão de condições reversíveis que podem simular a morte encefálica é um passo absolutamente imprescindível e prévio a qualquer avaliação clínica ou exame complementar. A presença não reconhecida de fatores confundidores pode induzir a erros diagnósticos de graves proporções, pondo em risco a segurança do paciente e a fidedignidade de todo o processo. É, portanto, fundamental que todo médico esteja rigorosamente atento à identificação e correção dessas condições antes de prosseguir com a avaliação de morte encefálica.

Principais Condições Reversíveis a Serem Excluídas

As condições reversíveis que mais comumente simulam a morte encefálica e demandam exclusão sistemática e atenta incluem:

Hipotermia

A hipotermia, definida como uma temperatura central inferior a 35°C, exerce um efeito depressor significativo sobre a atividade neurológica. Ao reduzir o metabolismo cerebral, a hipotermia pode simular um estado de coma profundo e arreativo, mimetizando a morte encefálica. É mandatório restabelecer a normotermia, elevando a temperatura central para níveis acima de 36°C, e idealmente acima de 36.5°C, antes de iniciar ou dar continuidade ao protocolo de morte encefálica. A hipotermia compromete de forma substancial a validade da avaliação dos reflexos de tronco encefálico e da atividade elétrica cerebral, levando a resultados não confiáveis.

Hipotensão Arterial

A hipotensão arterial, caracterizada por uma pressão arterial sistólica (PAS) inferior a 100 mmHg ou pressão arterial média (PAM) abaixo de 65 mmHg, dependendo da diretriz ou do contexto clínico, acarreta redução crítica do fluxo sanguíneo cerebral. A perfusão cerebral inadequada pode simular a ausência de função neurológica, confundindo o diagnóstico de morte encefálica. É essencial assegurar a estabilidade hemodinâmica do paciente, otimizando a pressão arterial com administração de fluidos e/ou vasopressores, conforme a necessidade clínica, antes de prosseguir com os testes diagnósticos de morte encefálica.

Distúrbios Metabólicos e Hidroeletrolíticos Graves

Distúrbios metabólicos severos e desequilíbrios hidroeletrolíticos podem provocar profunda disfunção neurológica, manifestando-se clinicamente de forma semelhante à morte encefálica. Distúrbios como hiponatremia, hipernatremia, hipoglicemia, hiperglicemia, distúrbios ácido-básicos, bem como quadros de insuficiência hepática ou renal agudas, necessitam ser prontamente identificados e corrigidos. A normalização do ambiente metabólico é fundamental para garantir a precisão e a validade da avaliação neurológica, assegurando que as respostas neurológicas observadas reflitam a real condição irreversível do encéfalo e não sejam artefatos de distúrbios metabólicos potencialmente reversíveis.

Para que o protocolo de morte encefálica seja conduzido com a fidedignidade necessária, a homeostase metabólica do paciente deve ser rigorosamente assegurada. Algumas condições específicas, juntamente aos seus limites considerados críticos e que demandam correção prévia à avaliação, incluem:

• Hipotermia: A temperatura central deve ser mantida acima de 35°C, visto que a hipotermia deprime a função neurológica e pode falsear os resultados dos testes clínicos.
• Distúrbios Eletrolíticos Graves: Hiponatremia (níveis de sódio < 120 mEq/L) ou hipernatremia (níveis de sódio > 160 mEq/L) severas demandam correção, pois desequilíbrios eletrolíticos extremos podem afetar diretamente a excitabilidade neuronal.
• Distúrbios Ácido-Básicos Significativos: Acidose ou alcalose metabólica ou respiratória graves devem ser identificadas e manejadas, já que o pH sanguíneo alterado interfere no funcionamento ótimo do sistema nervoso central.
• Distúrbios Glicêmicos: Tanto a hipoglicemia (glicemia < 60 mg/dL) quanto a hiperglicemia (glicemia > 400 mg/dL) pronunciadas devem ser corrigidas, pois níveis glicêmicos extremos impactam o metabolismo cerebral e a consciência.

Drogas Depressoras do Sistema Nervoso Central (SNC)

O uso de fármacos com ação depressora do SNC, como sedativos, hipnóticos, analgésicos opioides, anestésicos e bloqueadores neuromusculares, interfere na avaliação neurológica, podendo simular um estado de morte encefálica. Previamente ao início do protocolo, é crucial considerar o tempo de depuração dessas substâncias, influenciado pela meia-vida do fármaco e pelas condições da função orgânica do paciente (hepática e renal). A persistência dessas drogas em concentrações ativas invalida a avaliação neurológica até que a depuração seja considerada suficiente para minimizar a interferência farmacológica. Em alguns casos, a monitorização da concentração sérica do fármaco pode ser necessária.

Em pacientes com função hepática e renal normais, e que receberam medicações em infusão contínua, recomenda-se aguardar um período correspondente a 4 a 5 meias-vidas do fármaco após a suspensão da infusão, antes de iniciar o protocolo de morte encefálica. Este intervalo tem como objetivo assegurar que o efeito residual da medicação não comprometa a fidedignidade da avaliação neurológica.

Considerações Finais sobre a Exclusão de Confundidores

A exclusão meticulosa e criteriosa de todos os fatores confundidores reversíveis constitui um pilar basilar e inegociável no diagnóstico de morte encefálica. A negligência ou a avaliação superficial desta etapa pode acarretar erros diagnósticos com sérias implicações ético-legais e assistenciais. Assim, a avaliação específica para morte encefálica deve ser iniciada somente após a correção plena dessas condições e a confirmação de que a lesão neurológica primária é de etiologia conhecida e, de fato, irreversível.

A estabilidade hemodinâmica e metabólica configura-se como um pilar essencial para a correta determinação de morte encefálica. Além da normotermia e da estabilidade pressórica, a oxigenação adequada (SaO2 > 94%) também é um requisito incontornável. Distúrbios metabólicos e hidroeletrolíticos graves, como hiponatremia ou hipernatremia, assim como distúrbios ácido-básicos, devem ser corrigidos previamente à avaliação neurológica. A garantia destes parâmetros dentro da normalidade assegura que a avaliação clínica e os exames complementares reflitam a real condição neurológica do paciente.

Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica: Tempo de Observação e Neuroimagem

O diagnóstico de morte encefálica em pacientes com encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) apresenta desafios diagnósticos únicos, residindo na necessidade de um período de observação mais prolongado e na indispensabilidade da neuroimagem.

Tempo de Observação Mandatório em Casos de EHI

Em casos de encefalopatia hipóxico-isquêmica, o tempo de observação antes de iniciar o protocolo de morte encefálica é um ponto fundamental. Diferentemente de outras etiologias de lesão cerebral, como traumatismo cranioencefálico, a EHI demanda um período de observação estendido e mandatório de no mínimo 24 horas. Esse intervalo de tempo justifica-se pela possibilidade de recuperação neurológica tardia, mesmo em pacientes que inicialmente se apresentam com quadros neurológicos devastadores.

A Indispensabilidade da Neuroimagem na Confirmação Diagnóstica em EHI

A neuroimagem, compreendendo preferencialmente a tomografia computadorizada (TC) ou a ressonância magnética (RM) cerebral, assume um papel não apenas relevante, mas indispensável no diagnóstico de morte encefálica por encefalopatia hipóxico-isquêmica, tornando-se um requisito para a confirmação da irreversibilidade da lesão.

Aspectos Legais e Éticos

O diagnóstico de morte encefálica, além de sua complexidade clínica, possui profundas implicações legais e éticas, normatizadas no Brasil pela Resolução nº 2.173/2017 do Conselho Federal de Medicina (CFM). Esta resolução não apenas define os critérios diagnósticos, mas também estabelece os procedimentos que garantem a validade médico-legal da determinação da morte encefálica, equiparando-a, para todos os efeitos, à morte por parada cardiorrespiratória.

A Resolução CFM nº 2.173/2017 como Pilar Legal

A Resolução CFM nº 2.173/2017 é o alicerce legal para o diagnóstico de morte encefálica no país. Ela detalha rigorosamente os critérios clínicos, os exames neurológicos mandatórios e os exames complementares confirmatórios que devem ser realizados para atestar, de forma inequívoca e irreversível, a cessação de todas as funções encefálicas.

Implicações Ético-Legais e o Atestado de Óbito

Sob a perspectiva ético-legal, a confirmação da morte encefálica define o momento preciso do óbito, e não a parada cardiorrespiratória. A data e hora a serem registradas no atestado de óbito correspondem ao instante em que se completam todos os critérios clínicos e o exame complementar confirma a irreversibilidade da condição.

Recusa Familiar e a Condução do Protocolo

É importante salientar que a eventual recusa familiar em aceitar o diagnóstico de morte encefálica não impede a condução e a finalização do protocolo. O objetivo primordial do protocolo é a determinação do óbito sob critérios técnico-científicos e legais, constituindo um ato médico de responsabilidade.

Documentação e Boas Práticas

A correta documentação de todo o processo diagnóstico é essencial. O prontuário do paciente deve conter de forma clara e detalhada todos os exames clínicos e complementares realizados, os resultados, os laudos, a identificação dos médicos responsáveis e a declaração formal da morte encefálica.

Conclusão

Em síntese, o diagnóstico de morte encefálica representa um procedimento de alta complexidade na prática médica, demandando rigor e precisão absolutos para assegurar a conduta mais adequada e a segurança do paciente. O conhecimento aprofundado dos critérios diagnósticos, a identificação e exclusão de fatores confundidores, e a compreensão das bases legais e éticas são essenciais.

Este artigo destacou os pontos cruciais para garantir a precisão diagnóstica e a conduta apropriada neste delicado contexto clínico e legal.