O manejo clínico do melanoma cutâneo depende intrinsecamente da avaliação precisa de sua extensão e da identificação de fatores que influenciam seu comportamento biológico. Portanto, a compreensão detalhada do estadiamento e dos múltiplos fatores prognósticos é crucial para definir estratégias terapêuticas personalizadas e antecipar a evolução da doença. Este artigo abordará os principais elementos utilizados no estadiamento e na avaliação prognóstica do melanoma, começando pelos fatores de risco associados ao seu desenvolvimento.

Fatores de Risco e Aspectos Epidemiológicos do Melanoma Cutâneo

A identificação dos fatores que aumentam a suscetibilidade ao desenvolvimento do melanoma cutâneo é um componente essencial na prevenção primária e secundária, bem como na compreensão da epidemiologia desta neoplasia. Estes fatores podem ser classificados em ambientais, fenotípicos, genéticos e relacionados ao histórico pessoal e familiar.

Principais Fatores de Risco Identificados

• Exposição à Radiação Ultravioleta (UV): Considerado o principal fator de risco ambiental modificável, a exposição à radiação UV, tanto proveniente da luz solar quanto de fontes artificiais como câmaras de bronzeamento, é um agente etiológico chave. A exposição solar intermitente e de alta intensidade, bem como um histórico de queimaduras solares, especialmente durante a infância e adolescência, estão fortemente associados ao aumento do risco.
• Características Fenotípicas (Fototipo): Indivíduos com fototipos baixos (I e II de Fitzpatrick), caracterizados por pele clara que se queima facilmente e demonstra dificuldade em bronzear, presença de sardas, cabelos loiros ou ruivos e olhos claros, possuem maior risco intrínseco devido à menor proteção natural conferida pela melanina contra os danos induzidos pela radiação UV.
• História Familiar de Melanoma: A ocorrência de melanoma em um ou mais parentes de primeiro grau (pais, irmãos, filhos) configura um fator de risco significativo, podendo indicar predisposição genética. O aconselhamento genético e um rastreamento dermatológico mais intensivo podem ser considerados em famílias com múltiplos casos diagnosticados.
• Número e Tipo de Nevos Melanocíticos: A presença de um número elevado de nevos melanocíticos comuns (tipicamente definido como >50 nevos) e, de forma ainda mais relevante, a presença de nevos atípicos (displásicos) são marcadores importantes de risco aumentado para o desenvolvimento de melanoma.
• História Pessoal de Melanoma: Pacientes com diagnóstico prévio de melanoma têm um risco substancialmente maior de desenvolver um segundo melanoma primário ou outros tipos de cânceres de pele, necessitando de acompanhamento dermatológico rigoroso.
• Imunossupressão: Condições que comprometem o sistema imunológico, tanto congênitas quanto adquiridas (ex: infecção pelo HIV), ou o uso crônico de medicamentos imunossupressores (p.ex., em pacientes transplantados ou com doenças autoimunes), elevam o risco de desenvolvimento de melanoma.
• Síndromes Genéticas Predisponentes: Algumas síndromes genéticas raras, como o Xeroderma Pigmentoso (defeito no reparo do DNA) e a Síndrome do Nevo Displásico Familiar (também conhecida como FAMMM – Familial Atypical Multiple Mole Melanoma syndrome), conferem uma suscetibilidade acentuadamente elevada ao melanoma.
• Diâmetro da Lesão Pigmentada: Embora lesões menores que 6 mm possam ser melanomas, um diâmetro superior a 6 mm é frequentemente incluído nos critérios de suspeição (como no ABCDE), podendo correlacionar-se com maior tempo de evolução da lesão. No entanto, a avaliação deve considerar todas as características morfológicas.
• Localização Anatômica e Etnia: A localização mais frequente pode variar, sendo o tronco mais comum em homens e as pernas em mulheres, em populações de pele clara. O subtipo acral lentiginoso afeta preferencialmente regiões de palmas, plantas e leitos ungueais, sendo relativamente mais prevalente em indivíduos de pele escura (asiáticos, africanos e seus descendentes). Nestes grupos, o melanoma, embora menos comum em termos absolutos, frequentemente é diagnosticado em estágios mais avançados, o que contribui para um pior prognóstico.
• Fatores Socioeconômicos: Alguns estudos epidemiológicos observaram uma maior incidência de melanoma em populações com nível socioeconômico mais elevado em certas regiões. As hipóteses para essa associação incluem diferenças em padrões de exposição solar recreacional (viagens, atividades ao ar livre), uso de bronzeamento artificial e/ou maior acesso a serviços de saúde, resultando em maior detecção.

A avaliação conjunta e ponderada destes fatores de risco é fundamental para a estratificação do risco individual, a implementação de estratégias de prevenção e a definição de protocolos de rastreamento adequados.

Avaliação do Tumor Primário (T): Fatores Histopatológicos Chave

A avaliação histopatológica do tumor primário é um pilar fundamental no estadiamento do melanoma cutâneo, fornecendo dados essenciais para a classificação ‘T’ do sistema TNM e para a determinação do prognóstico e da estratégia terapêutica. A biópsia inicial é crucial para obter informações detalhadas sobre as características do tumor.

Índice de Breslow (Espessura Tumoral)

O Índice de Breslow, ou espessura de Breslow, é definido como a medida da espessura vertical do melanoma, expressa em milímetros. A mensuração é realizada microscopicamente em lâminas coradas por Hematoxilina-Eosina (HE), calculando a distância perpendicular à superfície cutânea desde a camada granular da epiderme (ou da base de uma ulceração, se presente) até o ponto mais profundo de invasão tumoral na derme ou tecido subcutâneo. Este índice é consistentemente o fator prognóstico mais importante no melanoma cutâneo primário invasivo, correlacionando-se diretamente com o risco de metástases linfonodais e à distância, e com as taxas de sobrevida. Melanomas mais espessos (ex: >4 mm) estão associados a um pior prognóstico que os mais finos (ex: ≤1 mm). A espessura de Breslow orienta classificações de risco dentro das categorias T do TNM (ex: T1 ≤1.0 mm, T2 1.01-2.0 mm, T3 2.01-4.0 mm, T4 >4.0 mm), influencia diretamente a definição das margens cirúrgicas (ex: 1 cm para Breslow ≤1mm; 2 cm para Breslow >2mm) e a indicação da biópsia do linfonodo sentinela (BLS).

Classificação de Clark (Nível de Invasão)

A Classificação de Clark descreve o nível anatômico de invasão do melanoma através das camadas da pele:

• Nível I: Melanoma in situ (confinado à epiderme).
• Nível II: Invasão da derme papilar.
• Nível III: Preenchimento da derme papilar, atingindo a interface com a derme reticular.
• Nível IV: Invasão da derme reticular.
• Nível V: Invasão do tecido celular subcutâneo.

Embora historicamente relevante, o Nível de Clark é considerado menos preciso e objetivo como preditor prognóstico em comparação com a espessura de Breslow, especialmente para melanomas finos e espessos, apresentando maior variabilidade interobservador. Sua utilidade atual é principalmente complementar à avaliação da espessura de Breslow, sobretudo em lesões finas ou em situações onde a medição exata de Breslow é difícil.

Ulceração

A ulceração é definida histologicamente como a ausência de uma epiderme intacta sobrejacente ao melanoma primário, indicando uma ruptura da superfície. Clinicamente, pode manifestar-se como sangramento ou formação de crostas. A presença de ulceração é um fator prognóstico independente e desfavorável, associado a um comportamento biológico mais agressivo, risco aumentado de disseminação metastática e menor sobrevida, independentemente da espessura de Breslow. A avaliação da presença (‘b’) ou ausência (‘a’) de ulceração é um componente essencial do estadiamento TNM, elevando a categoria T e piorando o prognóstico.

Índice Mitótico

O índice mitótico quantifica a atividade proliferativa do tumor, representando o número de mitoses (células em divisão) por milímetro quadrado (mm²) de área tumoral. A contagem é realizada durante o exame histopatológico. Um índice mitótico elevado indica maior taxa de proliferação celular, associado a crescimento tumoral mais rápido, agressividade e pior prognóstico, sendo particularmente relevante na avaliação de risco em melanomas mais finos (≤1 mm). É também considerado no estadiamento TNM.

Outros Fatores Histopatológicos Relevantes

Subtipos Histológicos

Embora a espessura de Breslow geralmente detenha maior peso prognóstico, os subtipos histológicos possuem características distintas. Os principais incluem: Melanoma de Disseminação Superficial (o mais comum), Melanoma Nodular (caracterizado por crescimento vertical precoce, frequentemente mais agressivo e com pior prognóstico comparativo), Lentigo Maligno Melanoma (surge em pele cronicamente fotoexposta, comum em idosos, com fase radial longa e prognóstico potencialmente melhor se diagnosticado cedo) e Melanoma Acral Lentiginoso (localizado em palmas, plantas ou leitos ungueais).

Invasão Angiolinfática e Perineural

A invasão angiolinfática (LVI) refere-se à identificação de células tumorais dentro de vasos sanguíneos ou linfáticos, enquanto a invasão perineural (PNI) indica a invasão de estruturas nervosas pelo tumor. Ambos os achados são indicadores de maior potencial para disseminação metastática (linfonodal ou à distância) e recorrência local, estando associados a um pior prognóstico.

Regressão

A regressão é a evidência histopatológica de uma resposta imune do hospedeiro contra o tumor, resultando na destruição parcial ou completa de células melanocíticas. Embora indique uma interação imune, a presença de regressão extensa pode ter implicações prognósticas complexas, pois pode obscurecer a determinação precisa da espessura máxima original do tumor (Índice de Breslow) e, em alguns contextos, pode estar associada a um risco aumentado de metástase no linfonodo sentinela.

O Sistema de Estadiamento TNM do Melanoma

O estadiamento do melanoma cutâneo é o processo padrão para determinar a extensão anatômica da doença, fundamental para orientar as decisões terapêuticas e estimar o prognóstico do paciente. O sistema internacionalmente adotado é o TNM (Tumor, Linfonodo, Metástase), estabelecido pelo American Joint Committee on Cancer (AJCC).

Este sistema classifica o melanoma com base em três componentes principais:

• T (Tumor): Avalia as características do tumor primário.
• N (Nódulo/Linfonodo): Descreve o envolvimento de linfonodos regionais e a presença de metástases locorregionais específicas (em trânsito, satélites ou microssatélites).
• M (Metástase): Indica a presença de metástases à distância.

Componente T (Tumor Primário)

A classificação ‘T’ é primariamente definida pela espessura de Breslow, que é estratificada em categorias de risco (por exemplo, ≤ 1.0 mm, 1.01-2.0 mm, 2.01-4.0 mm, e > 4.0 mm), e pela presença ou ausência de ulceração histológica. A presença de ulceração eleva a categoria ‘T’ em comparação a um tumor não ulcerado de mesma espessura, refletindo seu impacto prognóstico adverso. O índice mitótico, embora não defina diretamente a categoria ‘T’ principal na versão mais recente do AJCC, permanece um fator prognóstico importante, especialmente considerado em melanomas finos.

Componente N (Linfonodos Regionais e Metástases Locorregionais)

O componente ‘N’ avalia a disseminação do melanoma para os linfonodos regionais ou a presença de metástases locorregionais. O estadiamento ‘N’ é determinado pelo número de linfonodos acometidos e pela carga tumoral presente nesses linfonodos (micrometástases, tipicamente identificadas pela biópsia do linfonodo sentinela – BLS/PLS, vs. macrometástases clinicamente detectáveis). Adicionalmente, a classificação ‘N’ incorpora a detecção de metástases em trânsito (depósitos tumorais entre o tumor primário e a bacia de drenagem linfática regional), metástases satélites (nódulos tumorais dentro de 2 cm do tumor primário – satelitose) ou microssatélites (detectados microscopicamente). A presença de qualquer uma dessas manifestações indica disseminação linfática ou intralinfática e impacta negativamente o estadiamento nodal (‘N’), conferindo um pior prognóstico.

Componente M (Metástases à Distância)

O componente ‘M’ designa a presença de metástases à distância, ou seja, disseminação do melanoma para órgãos (como pulmão, fígado, cérebro, osso) ou linfonodos além da bacia de drenagem regional. A presença de metástases à distância classifica o paciente como Estágio IV. A subclassificação ‘M’ considera o sítio das metástases (pele/subcutâneo/linfonodos distantes vs. pulmão vs. outros órgãos viscerais) e, crucialmente, incorpora o nível sérico da desidrogenase láctica (DHL). Níveis elevados de DHL em pacientes com doença metastática (Estágio IV) são um marcador prognóstico adverso estabelecido e são utilizados para refinar a categoria ‘M’ no estadiamento AJCC.

A combinação final das categorias T, N e M resulta na atribuição de um estágio prognóstico geral (Estágios 0, I, II, III e IV). Este estadiamento é essencial para a estratificação de risco, fornecendo a base para o planejamento terapêutico individualizado e para o delineamento do acompanhamento clínico necessário para pacientes com melanoma cutâneo.

Avaliação do Comprometimento Linfonodal (N): A Biópsia do Linfonodo Sentinela

A Biópsia do Linfonodo Sentinela (BLS), ou Pesquisa de Linfonodo Sentinela (PLS), é o procedimento padrão para a detecção de micrometástases linfonodais ocultas em pacientes com melanoma cutâneo clinicamente linfonodo-negativos, sendo essencial para o estadiamento preciso do componente ‘N’ do sistema TNM e para a estratificação de risco.

Conceito e Fundamento da BLS

O linfonodo sentinela (LNS) é definido como o primeiro linfonodo (ou grupo de linfonodos) a receber a drenagem linfática diretamente da área onde o tumor primário está localizado. A premissa fundamental da BLS é que o status histopatológico deste LNS reflete o status de toda a bacia linfonodal regional correspondente. Um LNS negativo para metástase implica baixa probabilidade de acometimento de outros linfonodos na mesma cadeia. O conhecimento da via de drenagem linfática específica do sítio tumoral é crucial para a execução adequada do procedimento.

Técnica da Biópsia do Linfonodo Sentinela

O procedimento inicia-se com o mapeamento linfático para identificar o(s) LNS. Isso é realizado através da injeção de um traçador (radiofármaco, como o Tecnécio-99m, detectado por linfocintilografia pré-operatória e gama-probe intraoperatório, e/ou um corante vital, como o azul patente) na vizinhança do sítio do melanoma primário ou da cicatriz de biópsia. O traçador migra pelos vasos linfáticos até o(s) LNS, permitindo sua localização e identificação durante o ato cirúrgico. O(s) linfonodo(s) sentinela(s) identificado(s) são então excisados seletivamente e enviados para análise histopatológica detalhada, que pode incluir imuno-histoquímica, para detectar a presença de micrometástases.

Indicações para a Realização da BLS

A BLS é indicada para pacientes com melanoma cutâneo invasivo sem evidência clínica de metástase linfonodal (N0 clínico), mas com risco significativo de doença microscópica regional. Os principais critérios de indicação baseiam-se nas características do tumor primário:

• Espessura de Breslow: Geralmente indicada para melanomas com espessura de Breslow ≥ 0,8 mm. Alternativamente, algumas diretrizes utilizam o corte de > 1 mm.
• Presença de Ulceração: A ulceração histológica é um fator de alto risco que por si só justifica a BLS em melanomas invasivos, independentemente da espessura (mesmo < 0,8mm / 1mm, conforme a diretriz).
• Melanomas com Breslow < 0,8 mm (ou entre 0,76-1,0 mm): A BLS pode ser considerada na presença de outros fatores de risco adversos identificados na análise histopatológica, como índice mitótico elevado (≥1/mm²), invasão linfovascular (ILV), presença de microssatélites ou regressão tumoral extensa.

A decisão final sobre a indicação da BLS deve ser individualizada, ponderando os riscos e benefícios para cada paciente, preferencialmente em discussão multidisciplinar.

Contraindicações da BLS

A BLS não está indicada nas seguintes situações:

• Melanoma in situ (Estágio 0): O risco de metástase linfática é considerado negligível.
• Metástase Linfonodal Clinicamente Detectável (N≥1 clínico): Em pacientes com linfonodos regionais palpáveis ou identificados por imagem e comprovadamente/altamente suspeitos de metástase, a abordagem padrão é a confirmação diagnóstica por biópsia direta do linfonodo suspeito (e.g., Punção Aspirativa por Agulha Fina – PAAF, ou biópsia excisional), seguida de estadiamento e tratamento apropriados, tornando a BLS desnecessária nesse contexto.

Valor Prognóstico e Implicações Clínicas da BLS

O status do linfonodo sentinela é um dos fatores prognósticos independentes mais significativos no melanoma cutâneo.

• BLS Negativa: Associa-se a um prognóstico mais favorável, com menor risco de recorrência sistêmica e maior sobrevida (livre de doença e global). Em geral, permite evitar a linfadenectomia completa regional (dissecção linfonodal), poupando o paciente da morbidade associada a este procedimento mais extenso.
• BLS Positiva: Indica a presença de metástase regional (micrometástase ou macrometástase), conferindo um pior prognóstico com risco aumentado de disseminação sistêmica e recorrência. A identificação de metástase no LNS resulta em um upstaging para o Estágio III e geralmente implica na recomendação de linfadenectomia completa da cadeia acometida e/ou na forte consideração de terapia adjuvante sistêmica (como imunoterapia ou terapia-alvo, dependendo de fatores adicionais), visando reduzir o risco de recidiva.

Portanto, a BLS desempenha um papel central no estadiamento preciso (determinando o estágio N patológico), na estratificação de risco individualizada e na orientação das decisões terapêuticas subsequentes para pacientes com melanoma cutâneo invasivo.

Outros Fatores Prognósticos Relevantes

Além da espessura de Breslow, presença de ulceração, índice mitótico e status linfonodal, outros fatores clinicopatológicos possuem relevância na determinação do prognóstico do melanoma cutâneo. A compreensão desses elementos contribui para uma avaliação de risco mais acurada e para a otimização das estratégias terapêuticas e de seguimento.

Características Histopatológicas Adicionais

• Subtipos Histológicos: Embora a espessura de Breslow e a ulceração sejam dominantes no prognóstico, o subtipo histológico pode oferecer informações adicionais. O melanoma nodular, por seu crescimento vertical precoce, tende a ter um prognóstico menos favorável que o melanoma de disseminação superficial de mesma espessura. O lentigo maligno melanoma, frequentemente com fase radial prolongada, pode ter prognóstico mais favorável se detectado cedo. O melanoma acral lentiginoso possui localização e epidemiologia próprias.
• Invasão Angiolinfática e Perineural: A identificação de células tumorais invadindo vasos sanguíneos (invasão vascular) ou linfáticos (invasão linfática), ou circundando nervos (invasão perineural), no exame histopatológico, indica maior capacidade de disseminação. Ambos os achados estão associados a um pior prognóstico e a um risco aumentado de metástases regionais e à distância.
• Regressão Tumoral: A presença de regressão, caracterizada pela destruição imunomediada de células tumorais, pode, paradoxalmente, ser um fator prognóstico desfavorável em alguns casos. Regressão extensa pode dificultar a avaliação precisa da espessura máxima original do tumor (Breslow), potencialmente levando a uma subestimação do risco.
• Infiltrado Inflamatório Linfocitário (TILs): A presença e a intensidade do infiltrado de linfócitos no microambiente tumoral podem ter valor prognóstico. Embora frequentemente associado a uma resposta imune antitumoral, o significado prognóstico exato dos TILs pode variar com as características do tumor e o tipo celular predominante.
• Marcadores de Proliferação (Ex: Ki-67): Índices de proliferação celular, como a expressão de Ki-67, podem fornecer informações prognósticas complementares, com níveis elevados geralmente indicando maior agressividade tumoral (embora não formalmente incluídos no estadiamento TNM padrão como o índice mitótico).

Padrões de Disseminação Locorregional

• Metástases Satélites e em Trânsito: A presença de satelitose (nódulos tumorais a ≤ 2 cm do tumor primário) ou metástases em trânsito (nódulos > 2 cm do tumor primário, mas antes da bacia linfonodal regional) indica disseminação linfática ou intralinfática. São fatores de mau prognóstico, associados a maior risco de recorrência e metástases à distância, e impactam o estadiamento ‘N’.

Fatores Relacionados ao Paciente, Localização e Lesão

• Localização Anatômica: Melanomas primários localizados em certas áreas, como tronco, couro cabeludo e pescoço, podem estar associados a um prognóstico ligeiramente pior em comparação com aqueles nas extremidades.
• Idade e Sexo: Pacientes mais idosos e do sexo masculino tendem a apresentar um prognóstico menos favorável, por razões multifatoriais que podem incluir diferenças biológicas e comportamentais.
• Diâmetro da Lesão: Embora lesões maiores que 6 mm levantem maior suspeita clínica, o diâmetro isoladamente possui menor peso prognóstico em comparação com as características histopatológicas invasivas como a espessura de Breslow.

Marcadores Séricos (Doença Avançada)

• Desidrogenase Lática (DHL): Níveis séricos elevados de DHL são um marcador prognóstico adverso estabelecido em pacientes com melanoma metastático (Estágio IV), refletindo maior carga tumoral ou atividade da doença, e são incorporados na classificação ‘M’ do TNM.
• Proteína S-100B: Embora possa ser medida, a proteína S-100B tem utilidade mais limitada como marcador sérico prognóstico ou de monitoramento devido à menor especificidade comparada à DHL e aos exames de imagem.

Fatores Genéticos

A pesquisa sobre mutações genéticas específicas no melanoma (ex: BRAF, NRAS) está em constante evolução, e embora primariamente relevantes para guiar terapias-alvo, algumas mutações podem também ter implicações prognósticas.

Marcadores Sistêmicos e Metástases à Distância (M)

A avaliação da presença de doença sistêmica é essencial, correspondendo ao componente ‘M’ do estadiamento TNM e definindo o Estágio IV do melanoma cutâneo. A detecção de metástases à distância, que ocorrem pela disseminação de células tumorais para órgãos ou linfonodos além da bacia de drenagem regional (frequentemente via hematogênica ou linfática), impacta severamente o prognóstico, associando-se a um cenário clínico mais desafiador. Os locais mais comuns para metástases à distância do melanoma incluem pulmão, fígado, cérebro e osso.

Marcadores Séricos no Estágio IV

No contexto de doença metastática (Estágio IV), certos marcadores séricos adquirem relevância prognóstica:

• Desidrogenase Lática (DHL): A DHL é uma enzima intracelular cujos níveis séricos podem se elevar em resposta ao dano tecidual ou à alta carga tumoral. Em pacientes com melanoma metastático, níveis elevados de DHL são um indicador prognóstico adverso significativo. Refletindo a carga tumoral e a atividade da doença, a DHL não só auxilia no monitoramento da resposta ao tratamento, mas também é formalmente incorporada pelo sistema AJCC na subclassificação do componente ‘M’ para pacientes no Estágio IV.
• Outros Marcadores: Marcadores como a proteína S-100B podem ser avaliados, porém sua utilidade clínica é considerada mais limitada devido à menor especificidade e sensibilidade em comparação com a avaliação clínica, radiológica e os níveis de DHL. A pesquisa por novos biomarcadores séricos mais eficazes para diagnóstico e monitoramento é uma área ativa de investigação.

Rastreamento de Metástases à Distância

A investigação ativa por metástases à distância através de exames de imagem é recomendada para pacientes com maior risco de disseminação sistêmica. As principais indicações para este rastreamento incluem:

• Pacientes com acometimento linfonodal regional confirmado (seja por biópsia do linfonodo sentinela positiva ou por detecção clínica/radiológica de metástases linfonodais).
• Pacientes com melanomas primários classificados como de alto risco, mesmo na ausência de doença linfonodal clinicamente detectável (por exemplo, melanomas com espessura de Breslow superior a 4 mm).

Os métodos de imagem comumente empregados para o rastreamento de metástases à distância incluem a tomografia computadorizada (TC) de tórax, abdômen e pelve, e, em casos selecionados, exames como a ressonância magnética (RM) cerebral ou PET-CT.

Conclusão: A Importância Integrada do Estadiamento e Fatores Prognósticos

A avaliação prognóstica do melanoma cutâneo é uma tarefa complexa, determinada pela integração de múltiplos fatores clínicos e histopatológicos. A compreensão aprofundada desses elementos é essencial para a estratificação de risco e a tomada de decisão terapêutica individualizada.

O sistema de estadiamento TNM (Tumor, Nódulo, Metástase) da AJCC (American Joint Committee on Cancer) fornece a estrutura fundamental para essa avaliação, consolidando informações cruciais sobre a extensão da doença. Dentro deste sistema, diversos fatores prognósticos adquirem relevância particular:

• Características do Tumor Primário (T): A espessura de Breslow permanece como o fator prognóstico isolado mais significativo, influenciando diretamente o risco. A presença de ulceração histológica e um índice mitótico elevado (mitoses/mm²) são outros determinantes cruciais da categoria ‘T’, ambos indicando maior agressividade biológica e pior prognóstico.
• Status dos Linfonodos Regionais (N): O envolvimento linfonodal é um marco prognóstico crítico. A biópsia do linfonodo sentinela (BLS/PLS/SLNB) é a ferramenta padrão para detectar micrometástases em pacientes clinicamente N0 com risco significativo. A positividade do LNS confere um prognóstico adverso e orienta decisões terapêuticas subsequentes. A presença de satelitose ou metástases em trânsito também agrava o prognóstico e impacta o estadiamento ‘N’.
• Metástases à Distância (M): A confirmação de metástases à distância (Estágio IV) está associada ao prognóstico mais reservado. Níveis séricos elevados de Desidrogenase Lática (DHL) constituem um marcador prognóstico adverso adicional neste cenário.

Adicionalmente, outros fatores contribuem para a avaliação prognóstica global, incluindo o subtipo histológico do melanoma, a presença de invasão angiolinfática, a ocorrência de extensa regressão tumoral, a localização anatômica da lesão primária, o índice de proliferação celular (avaliado, por exemplo, pelo Ki-67), a natureza do infiltrado inflamatório linfocitário (TILs) no microambiente tumoral e características intrínsecas ao paciente, como idade e sexo.

Em suma, uma avaliação prognóstica precisa do melanoma cutâneo exige a análise integrada e criteriosa de todas essas variáveis. O estadiamento TNM, informado por esses múltiplos fatores, é indispensável não apenas para prever a evolução da doença e estratificar o risco do paciente, mas fundamentalmente para guiar as decisões terapêuticas subsequentes. Isso inclui a determinação da extensão das margens cirúrgicas, a necessidade de avaliação linfonodal (BLS) e eventual linfadenectomia, a indicação e seleção de terapias adjuvantes sistêmicas (como imunoterapia ou terapia-alvo) e o delineamento de uma estratégia de seguimento pós-tratamento adequada.