As Doenças Inflamatórias Intestinais (DII), que englobam principalmente a Retocolite Ulcerativa (RCU) e a Doença de Crohn (DC), são condições crônicas caracterizadas pela inflamação do trato gastrointestinal. A apresentação clínica destas entidades é notavelmente variável, dependendo intrinsecamente da localização anatômica, extensão e da gravidade do processo inflamatório subjacente. Embora RCU e DC possuam características distintas, compartilham um espectro de manifestações clínicas intestinais comuns, que frequentemente levam à suspeita diagnóstica. A compreensão destes sintomas é fundamental para a avaliação inicial do paciente. Este artigo visa detalhar as manifestações clínicas intestinais da Retocolite Ulcerativa e da Doença de Crohn, abordando desde os sintomas mais comuns até as complicações específicas de cada condição, auxiliando no diagnóstico diferencial e manejo adequado.

Manifestações Clínicas Intestinais Comuns das DII

Embora a Retocolite Ulcerativa (RCU) e a Doença de Crohn (DC) possuam características distintas, elas compartilham um espectro de manifestações clínicas intestinais comuns. A intensidade, frequência e combinação destes sintomas variam significativamente entre os pacientes e ao longo do curso da doença, refletindo a natureza heterogênea e recidivante das DII.

Sintomas Intestinais Frequentes nas DII:

• Diarreia Crônica: Um sintoma cardinal em ambas as condições. Na RCU, a diarreia é frequentemente sanguinolenta e acompanhada de muco, refletindo a inflamação da mucosa colônica. Na DC, a diarreia pode ou não conter sangue, dependendo da localização da inflamação (por exemplo, acometimento colônico pode cursar com sangue, enquanto acometimento isolado do delgado pode não apresentar sangramento macroscópico).
• Dor Abdominal: É prevalente em ambas as DII. Na RCU, descreve-se frequentemente como dor em cólica, por vezes localizada no quadrante inferior esquerdo, associada à inflamação colônica. Na DC, a dor pode variar em localização, sendo comum no quadrante inferior direito quando há acometimento ileal, mas podendo ocorrer em qualquer região abdominal, dependendo do segmento afetado.
• Urgência Fecal e Tenesmo: A urgência fecal (necessidade súbita e imperiosa de evacuar) e o tenesmo (sensação de evacuação incompleta ou necessidade constante de evacuar, mesmo com o reto vazio) são particularmente comuns na RCU, especialmente quando há inflamação significativa do reto (proctite). Contudo, podem também ocorrer na DC com envolvimento retal ou colônico distal.
• Sintomas Sistêmicos Associados: A inflamação crônica e a potencial má absorção podem levar a sintomas sistêmicos como perda de peso, fadiga e febre. Estes sintomas são comuns tanto na RCU quanto na DC, particularmente durante períodos de atividade da doença ou em casos de maior gravidade ou extensão. A perda de peso pode ser mais acentuada na DC devido ao acometimento do intestino delgado e má absorção.

Manifestações Clínicas Intestinais da Doença de Crohn (DC)

A Doença de Crohn (DC) caracteriza-se por um amplo espectro de manifestações clínicas intestinais, cuja apresentação varia consideravelmente dependendo da localização anatômica, extensão e gravidade do processo inflamatório crônico. A doença pode afetar qualquer parte do trato gastrointestinal, desde a boca até o ânus, embora demonstre predileção pelo íleo terminal e pelo cólon. A natureza transmural da inflamação é um fator determinante para muitos dos sintomas e complicações observados.

Sintomas Intestinais Comuns

Os sintomas gastrointestinais frequentemente relatados por pacientes com DC incluem:

• Dor Abdominal: Frequentemente crônica, a dor abdominal é um sintoma cardinal. Sua localização pode variar, mas é comum a sua ocorrência no quadrante inferior direito, especialmente associada ao acometimento inflamatório do íleo terminal, uma das localizações mais comuns da doença.
• Diarreia: A diarreia crônica é outra manifestação prevalente. A presença de sangue nas fezes (diarreia mucossanguinolenta ou sanguinolenta) é variável e depende da localização e profundidade da inflamação; pode ocorrer, mas geralmente não é tão pronunciada quanto na Retocolite Ulcerativa, a menos que haja envolvimento colônico significativo ou ulcerações profundas.
• Perda de Peso: Multifatorial, a perda ponderal é comum, resultante da má absorção (como de vitamina B12 no acometimento ileal), redução da ingesta calórica e do estado catabólico induzido pela inflamação crônica.
• Fadiga e Febre: Sintomas sistêmicos como fadiga, mal-estar geral e febre de baixo grau também são frequentes, refletindo a atividade inflamatória associada à doença intestinal.

Manifestações Precoces

As úlceras aftoides são frequentemente identificadas como manifestações precoces da DC. Estas são lesões pequenas, rasas, arredondadas ou ovais, ulceradas, com base amarelada ou esbranquiçada e halo eritematoso, representando os primeiros sinais observáveis da inflamação na mucosa intestinal.

Complicações Decorrentes da Inflamação Transmural

A característica distintiva da DC é a inflamação transmural, que afeta todas as camadas da parede intestinal (mucosa, submucosa, muscular e serosa). Esta inflamação profunda é a principal responsável pelo desenvolvimento de complicações estruturais e penetrantes, importantes características da doença:

• Estenoses: O processo inflamatório crônico e a subsequente fibrose podem levar ao estreitamento (estenose) segmentar do lúmen intestinal. Estas estenoses são comuns, particularmente no íleo terminal, e podem causar quadros de obstrução intestinal.
• Fístulas: A inflamação transmural pode progredir formando trajetos anormais (fístulas) que conectam o intestino a outras estruturas. Podem ser enteroentéricas (entre alças intestinais), enterocutâneas (intestino e pele), enterovesicais (intestino e bexiga), enterovaginais, ou perianais. A doença fistulizante é frequente.
• Abscessos: Coleções purulentas (abscessos) podem se formar como resultado da extensão da inflamação e infecção secundária, frequentemente localizados na cavidade abdominal ou na região perianal.
• Fissuras e Úlceras Profundas: A inflamação transmural também resulta em úlceras mais profundas e fissuras lineares que podem se estender através da parede intestinal, contribuindo para o risco de perfuração e formação de fístulas.

Doença Perianal

As manifestações perianais são particularmente comuns e características da DC, afetando uma parcela significativa dos pacientes (estimada entre 20-40%). Incluem fissuras anais (muitas vezes atípicas, como localização lateral, múltiplas fissuras), fístulas perianais complexas, abscessos perianais, estenoses anais e plicomas anais cutâneos aumentados. A presença de doença perianal significativa é um forte indicativo do diagnóstico de Doença de Crohn, resultante da extensão da inflamação transmural à região.

Manifestações Perianais na Doença de Crohn

As manifestações perianais representam uma complicação comum e característica da Doença de Crohn (DC), afetando uma parcela significativa dos pacientes (estimada entre 20-40%). Sua presença, especialmente quando complexa ou associada a outras características típicas, sugere fortemente o diagnóstico de DC em detrimento da Retocolite Ulcerativa (RCU), sendo um achado clínico sugestivo importante.

Etiopatogenia Ligada à Inflamação Transmural

A etiopatogenia destas manifestações está intrinsecamente ligada à principal característica histopatológica da DC: a inflamação transmural. Esta inflamação, que acomete todas as camadas da parede intestinal (mucosa, submucosa, muscular e serosa), predispõe à formação de trajetos fistulosos e coleções purulentas na região perianal, sendo responsável por muitas das complicações da doença. A inflamação crônica transmural e, por vezes, a formação de granulomas não caseosos contribuem para o desenvolvimento dessas lesões.

Tipos de Manifestações Perianais na DC

As manifestações perianais na DC englobam um espectro de lesões, incluindo:

• Fístulas Perianais: Resultam da extensão da inflamação transmural, criando trajetos anormais (fístulas) que podem conectar o lúmen intestinal (reto ou ânus) à pele perianal, ou a outros órgãos adjacentes como a vagina ou a bexiga.
• Fissuras Anais: Podem ocorrer e frequentemente apresentam características atípicas que levantam a suspeita de DC, como localização lateral (fora da linha média posterior ou anterior), múltiplas fissuras ou associação com outras lesões perianais (fístulas, abscessos).
• Abscessos Perianais: São coleções de pus que resultam do acúmulo decorrente da infecção e inflamação transmural na região perianal.
• Estenoses Anais: Estreitamentos do canal anal que podem ocorrer como consequência da inflamação crônica e fibrose secundárias à DC.

Apresentação Clínica e Achados Adicionais

Clinicamente, os pacientes com doença perianal por DC podem apresentar dor significativa na região anal, drenagem purulenta ou fecal através de orifícios fistulosos, prurido, dificuldade para evacuar e desconforto local geral. Estas manifestações podem impactar consideravelmente a qualidade de vida. Adicionalmente, a presença de plicomas anais (pregas cutâneas perianais) aumentados, especialmente em associação com outros sintomas sugestivos de DII, pode ser um achado indicativo de Doença de Crohn, uma vez que a inflamação crônica local pode levar à sua formação juntamente com fístulas e fissuras.

Manifestações Clínicas Intestinais da Retocolite Ulcerativa (RCU)

A Retocolite Ulcerativa (RCU), enquanto doença inflamatória crônica restrita à mucosa e submucosa do cólon e reto, apresenta um quadro clínico intestinal característico, cujo diagnóstico se baseia, em parte, nesses sintomas. A apresentação mais comum e os sintomas típicos refletem a inflamação e ulceração da mucosa colônica.

Os sintomas intestinais centrais da RCU incluem:

• Diarreia: Frequentemente, é o sintoma principal, caracterizada pela presença de sangue e muco (diarreia sanguinolenta ou hematoquezia), resultado direto da inflamação e ulceração da mucosa.
• Sangramento Retal: É uma manifestação proeminente e muito comum, decorrente da inflamação e fragilidade vascular da mucosa retal e colônica ulcerada. Geralmente está presente nas fases ativas da doença.
• Urgência Fecal: Refere-se à necessidade súbita e imperiosa de evacuar.
• Tenesmo: Descrito como a sensação constante de necessidade de evacuar ou de evacuação incompleta, mesmo quando o reto está vazio. É particularmente comum quando há inflamação retal significativa, o que ocorre invariavelmente no início da RCU.
• Dor Abdominal: Frequentemente se manifesta como dor em cólica, com localização comum no quadrante inferior esquerdo do abdome.

É fundamental compreender que a intensidade e a frequência destes sintomas não são constantes, variando consideravelmente entre os pacientes e ao longo do tempo. Essa variabilidade está diretamente relacionada a dois fatores principais: a extensão anatômica da inflamação (classificada como proctite, retossigmoidite, colite esquerda ou pancolite) e a gravidade da atividade inflamatória (leve, moderada ou grave). A frequência de evacuações diárias, especialmente as com sangue, é um dos critérios clínicos utilizados para avaliar a gravidade da doença.

Distinção Intestinal Chave: Padrão de Acometimento e Profundidade da Inflamação

A Doença de Crohn (DC) e a Retocolite Ulcerativa (RCU) exibem padrões distintos de acometimento intestinal, tanto em termos de distribuição quanto de profundidade da inflamação. Compreender essas diferenças, com base exclusivamente nas características intrínsecas de cada patologia, é crucial para o diagnóstico diferencial e o manejo clínico apropriado.

Padrão Geográfico e Longitudinal de Acometimento

Doença de Crohn (DC): A DC caracteriza-se por sua capacidade de afetar qualquer segmento do trato gastrointestinal, da boca ao ânus, embora mostre predileção pelo íleo terminal e pelo cólon. Uma assinatura patológica da DC é o padrão de acometimento descontínuo ou segmentar, frequentemente descrito como ‘lesões salteadas’ (skip lesions). Neste padrão, áreas de inflamação ativa são intercaladas com segmentos de mucosa intestinal macroscopicamente preservada.

Retocolite Ulcerativa (RCU): Em contraste, a RCU restringe-se ao cólon e ao reto. A inflamação tipicamente começa invariavelmente no reto e estende-se proximalmente de forma contínua e confluente, sem a interposição de áreas de mucosa normal entre as regiões afetadas. Embora o acometimento retal seja quase ubíquo, casos raros de ‘poupamento retal’ podem ocorrer, representando um desafio diagnóstico. A extensão proximal da inflamação define as subclasses de RCU (proctite, colite esquerda, pancolite).

Profundidade da Inflamação e Implicações Clínicas

Doença de Crohn (DC): A inflamação na DC é caracteristicamente transmural, afetando todas as camadas da parede intestinal – mucosa, submucosa, muscular e serosa. Esta profundidade do processo inflamatório é a base fisiopatológica para o desenvolvimento de úlceras mais profundas e fissuras lineares, que predispõem a complicações penetrantes, tais como a formação de estenoses fibróticas, fístulas (trajetos anormais entre alças intestinais, ou entre o intestino e outros órgãos ou a pele) e abscessos intra-abdominais ou perianais.

Retocolite Ulcerativa (RCU): Na RCU, o processo inflamatório é predominantemente superficial, confinado à mucosa e, em alguns casos, à submucosa. O acometimento transmural é uma ocorrência incomum, geralmente associada a formas muito graves da doença ou com inflamação de longa duração.

Anemia como Consequência da Inflamação Intestinal na DII

A anemia representa uma complicação hematológica frequente em pacientes com Doença Inflamatória Intestinal (DII), acometendo indivíduos tanto com Retocolite Ulcerativa (RCU) quanto com Doença de Crohn (DC). Sua etiologia é frequentemente multifatorial, envolvendo diferentes mecanismos fisiopatológicos interligados ao processo inflamatório intestinal.

Principais Mecanismos Etiológicos

Dois mecanismos principais contribuem para o desenvolvimento da anemia na DII:

• Anemia Ferropriva: Esta é a forma mais comum, resultante diretamente da perda sanguínea crônica. A inflamação da mucosa, particularmente no cólon, leva à formação de ulcerações que sangram persistentemente. Consequentemente, há uma depleção progressiva das reservas de ferro do organismo. É fundamental ressaltar a forte correlação entre a anemia por deficiência de ferro e a atividade inflamatória na doença colônica, onde a extensão e a gravidade das úlceras e da inflamação determinam a magnitude da perda hemática. A avaliação dos níveis de hemoglobina torna-se um parâmetro importante para aferir a gravidade da anemia e a resposta terapêutica, com níveis baixos frequentemente indicando doença ativa.
• Anemia por Doença Crônica (ou Anemia da Inflamação): O estado inflamatório sistêmico persistente, característico da DII ativa, interfere no metabolismo do ferro. As citocinas inflamatórias afetam a produção eritrocitária e, crucialmente, alteram a homeostase do ferro, limitando sua disponibilidade e utilização para a eritropoiese, mesmo na presença de estoques potencialmente adequados no sistema reticuloendotelial.

É importante notar que, em muitos casos, os pacientes podem apresentar uma anemia mista, na qual coexistem os componentes de deficiência de ferro, devido à perda crônica de sangue pelas ulcerações mucosas, e o componente inflamatório da doença crônica, que prejudica a utilização do ferro disponível. A identificação precisa do(s) mecanismo(s) predominante(s) é essencial para direcionar a abordagem terapêutica mais adequada.

Conclusão

Em resumo, tanto a Retocolite Ulcerativa quanto a Doença de Crohn apresentam manifestações clínicas intestinais distintas e sobrepostas. Enquanto a RCU se caracteriza por inflamação contínua no cólon e reto, com diarreia sanguinolenta e urgência fecal, a DC pode afetar qualquer parte do trato gastrointestinal, com inflamação transmural e complicações como estenoses e fístulas. A anemia, frequentemente multifatorial, é uma complicação comum em ambas as condições. O reconhecimento preciso desses padrões e a compreensão dos mecanismos subjacentes são essenciais para um diagnóstico diferencial eficaz e para o planejamento de estratégias terapêuticas individualizadas, visando melhorar a qualidade de vida dos pacientes com DII.