A Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) é uma patologia de alta prevalência com um espectro clínico diversificado, que se estende além dos sintomas clássicos de azia e regurgitação. Define-se pela ocorrência do refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago, resultando em sintomas incômodos e/ou complicações. Este artigo explora as manifestações clínicas da DRGE, tanto típicas quanto atípicas, oferecendo uma visão abrangente sobre o reconhecimento e a compreensão desta condição multifacetada, de grande relevância na prática clínica devido à sua frequência e variedade de apresentações.

Entendendo a DRGE

A DRGE se desenvolve quando o mecanismo de barreira antirrefluxo entre o estômago e o esôfago torna-se ineficaz, permitindo a exposição anormal do esôfago ao conteúdo gástrico. É essencial entender que a DRGE não se limita apenas a essa exposição, mas também às consequências clínicas decorrentes para o paciente.

Manifestações Clínicas da DRGE

A DRGE manifesta-se através de um espectro diversificado de sinais e sintomas, os quais variam consideravelmente entre os indivíduos, tornando o reconhecimento da condição um desafio diagnóstico. Classicamente, as manifestações clínicas da DRGE são categorizadas em dois grandes grupos: típicas e atípicas (ou extraesofágicas).

Manifestações Típicas da DRGE

No espectro da Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE), as manifestações clínicas típicas, nomeadamente a pirose (azia) e a regurgitação, destacam-se como os sintomas mais prevalentes e distintivos. Estes, frequentemente referidos como os pilares do reconhecimento da DRGE, são cruciais para a suspeição diagnóstica inicial e relatados pela maioria dos pacientes afetados.

Pirose (Azia)

A pirose, também conhecida como azia, manifesta-se classicamente como uma sensação de queimação retroesternal. Caracteristicamente, esta sensação inicia-se no epigástrio e irradia-se em direção cefálica, podendo alcançar o pescoço e, em alguns casos, a garganta. A progressão da pirose é tipicamente ascendente, movendo-se do estômago em direção ao tórax e, eventualmente, à região cervical.

É notório que a pirose exacerba-se em condições específicas que favorecem o refluxo gastroesofágico ou aumentam a pressão intra-abdominal. Entre estas, incluem-se o período pós-prandial, o decúbito (ao deitar-se) e a flexão do tronco (ao curvar-se). A identificação destes fatores de exacerbação na anamnese é de suma importância para a correlação clínica e o reforço da hipótese diagnóstica de DRGE.

Regurgitação

A regurgitação, por sua vez, define-se como o retorno não forçado do conteúdo gástrico para o esôfago ou a cavidade oral. Este evento distingue-se do vômito por ocorrer de maneira aparentemente passiva, geralmente sem náuseas ou a participação ativa da musculatura abdominal. Em determinadas situações, o material regurgitado pode ser percebido com um paladar ácido ou amargo, reflexo da presença de ácido clorídrico e outros componentes gástricos.

É fundamental salientar que a intensidade e a frequência tanto da pirose quanto da regurgitação exibem considerável variabilidade interindividual. Adicionalmente, a severidade destes sintomas não apresenta correlação direta obrigatória com a extensão ou a gravidade de potenciais lesões esofágicas. Em outras palavras, a intensidade dos sintomas não prediz, necessariamente, a magnitude do dano tecidual no esôfago.

Outras Manifestações Típicas

Disfagia: Em alguns casos, a dificuldade para engolir (disfagia) pode se manifestar como um sintoma típico. Contudo, é importante notar que a disfagia também pode indicar a presença de complicações subjacentes, como estenose esofágica ou esofagite erosiva, e, portanto, requer investigação adicional.

Manifestações Atípicas da DRGE

Para além dos sintomas típicos, a DRGE pode apresentar-se através de manifestações atípicas ou extraesofágicas. Estes sintomas, por vezes menos óbvios e mimetizando outras condições clínicas, frequentemente representam um desafio diagnóstico.Embora a Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) seja classicamente reconhecida pela pirose (azia) e regurgitação, é crucial para o estudante de medicina compreender que o espectro de manifestações clínicas da DRGE se estende muito além dos sintomas típicos. Uma parcela significativa dos pacientes com DRGE apresenta sintomas atípicos ou extraesofágicos, que podem inicialmente desviar a atenção do trato gastrointestinal e, por vezes, mimetizar outras condições médicas, tornando o diagnóstico um verdadeiro desafio na prática clínica.

Sintomas Extradigestivos Comuns na DRGE

Os sintomas atípicos da DRGE são diversos e podem afetar diferentes sistemas do corpo, sendo os principais:

• Tosse Crônica e Pigarro: A irritação das vias aéreas superiores pelo refluxo ácido pode desencadear uma tosse persistente, muitas vezes seca, e a sensação de pigarro na garganta.
• Rouquidão e Laringite: O refluxo ácido pode atingir a laringe, causando inflamação (laringite) e consequente rouquidão, particularmente notável pela manhã ou rouquidão posterior.
• Asma: A DRGE pode exacerbar a asma preexistente ou, em alguns casos, contribuir para o desenvolvimento de novos casos. O refluxo pode irritar as vias aéreas e aumentar a hiperreatividade brônquica.
• Dor Torácica Não Cardíaca: A dor no peito, sem origem cardíaca, representa um sintoma atípico relevante e pode ser facilmente confundida com angina pectoris. É, portanto, fundamental investigar a DRGE como uma possível causa em pacientes com dor torácica de origem indeterminada após a exclusão de causas cardíacas.
• Sinusite e Otite Média: Embora com menor frequência, a DRGE tem sido associada à sinusite e otite média recorrentes em alguns estudos, sugerindo um possível elo inflamatório mediado pelo refluxo, especialmente em crianças.
• Erosões Dentárias: O contato repetido do ácido gástrico com os dentes pode levar à erosão do esmalte dentário, sendo mais proeminente na superfície interna dos dentes e podendo ser um sinal sutil de DRGE.

Outras Manifestações Atípicas

Prosseguindo com a discussão sobre o espectro clínico da DRGE, para além dos sintomas típicos, como pirose e regurgitação, e das manifestações atípicas já exploradas, abordaremos agora outras apresentações menos frequentes, porém igualmente relevantes: globus faríngeo e uma gama de sintomas otorrinolaringológicos. Reconhecer estas manifestações é crucial para um diagnóstico abrangente e para evitar a negligência de casos atípicos de DRGE.

Globus Faríngeo

O globus faríngeo, caracterizado por uma sensação persistente de nó na garganta ou corpo estranho, sem que haja obstrução física detectável, constitui outra manifestação atípica digna de nota. A DRGE é reconhecida como uma das potenciais etiologias do globus faríngeo, embora o mecanismo patofisiológico exato permaneça em investigação. Postula-se que a irritação da mucosa faríngea, decorrente da exposição ao ácido refluído, ou a deflagração de reflexos mediados pelo nervo vago, possam desempenhar um papel na gênese desta incômoda sensação.

Sintomas Otorrinolaringológicos

A DRGE pode, ainda, expressar-se através de um espectro de sintomas que afetam a região otorrinolaringológica. A laringite, manifesta-se classicamente por rouquidão (disfonia) e pigarro, representando uma apresentação comum. Esta condição resulta da irritação direta da laringe pelo ácido gástrico refluído. Adicionalmente, a tosse crônica configura-se como outra manifestação atípica relevante, frequentemente desencadeada pela microaspiração do conteúdo gástrico para as vias aéreas, gerando irritação e um processo inflamatório local.

A sinusite e a otite média, em particular a otite média de repetição na população pediátrica, também têm sido associadas à DRGE em diversos estudos, embora a natureza precisa desta relação ainda demande elucidação. As erosões dentárias configuram-se como mais uma manifestação atípica importante, resultantes do contato do ácido gástrico com o esmalte dentário durante os episódios de refluxo, culminando em sua deterioração progressiva.

Outros sintomas atípicos, como a dor de garganta e a exacerbação ou contribuição para quadros de asma, também são mencionados na literatura. É fundamental salientar que estes sintomas, dada a sua natureza inespecífica e ocorrência em diversas outras condições clínicas, podem representar um desafio diagnóstico para a DRGE. Assim, impõe-se um elevado grau de suspeição clínica, e, frequentemente, a necessidade de propedêutica complementar para confirmar o diagnóstico de DRGE e realizar o diagnóstico diferencial com outras possíveis etiologias.

Abordagem Diagnóstica

Na suspeita de Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE), e principalmente na ausência de sinais de alarme, a abordagem diagnóstica inicial é predominantemente clínica. Isso significa que uma história clínica detalhada e um exame físico minucioso são os pilares para identificar pacientes com DRGE, especialmente aqueles que apresentam os sintomas típicos.

Diagnóstico Clínico e Teste Terapêutico com IBPs

Em pacientes com sintomas típicos e sem sinais de alarme, o diagnóstico da DRGE pode ser considerado primariamente clínico. Nesses casos, iniciar um teste terapêutico com Inibidores da Bomba de Prótons (IBPs) é uma estratégia valiosa. A resposta positiva ao IBP, com alívio dos sintomas, reforça o diagnóstico clínico e pode evitar a necessidade de exames complementares iniciais.

Quando Considerar Investigação Complementar

Embora a história clínica e o teste terapêutico sejam cruciais, é fundamental reconhecer as limitações dos sintomas clínicos e os casos que demandam investigação adicional. A investigação complementar é importante nas seguintes situações:

• Sintomas Atípicos ou Extraesofágicos: Pacientes com sintomas como tosse crônica, rouquidão, dor torácica não cardíaca ou outros sintomas atípicos podem necessitar de exames para confirmar DRGE e excluir outras causas.
• Ausência de Resposta ao Tratamento Empírico: Se os sintomas não melhorarem ou recidivarem após o tratamento com IBPs, a investigação é essencial para reavaliar o diagnóstico.
• Sinais de Alarme: A presença de sinais de alarme, como disfagia, odinofagia, perda de peso inexplicada, ou sangramento gastrointestinal, indica risco aumentado de complicações ou outras patologias, tornando a investigação mandatória.

Exames Complementares na DRGE

Os exames complementares mais relevantes na investigação da DRGE incluem:

• Endoscopia Digestiva Alta (EDA) com Biópsia: Permite visualizar o esôfago, identificar esofagite, esôfago de Barrett ou outras complicações, além de excluir outras patologias.
• pHmetria Esofágica: É o exame padrão-ouro para quantificar o refluxo ácido no esôfago e correlacioná-lo com os sintomas, especialmente útil em pacientes com sintomas atípicos e EDA normal.
• Manometria Esofágica: Avalia a motilidade esofágica, útil para excluir distúrbios motores que podem mimetizar ou coexistir com DRGE.

Abordagem em Lactentes

Em lactentes, a abordagem diagnóstica inicial também se baseia na história clínica e exame físico. A investigação adicional é considerada em casos de sintomas atípicos, sinais de alarme (como recusa alimentar, irritabilidade, baixo ganho ponderal, sangramento) ou falta de resposta ao tratamento empírico inicial.

Tratamento Empírico e Variações Clínicas

Um aspecto crucial na DRGE é que a intensidade dos sintomas relatados pelo paciente não se correlaciona linearmente com a gravidade das lesões esofágicas. Pacientes podem experimentar sintomas discretos, mas apresentar esofagite erosiva ou outras complicações, enquanto outros com queixas intensas podem ter mínima ou nenhuma evidência de dano esofágico. Essa dissociação entre sintoma e lesão reforça a necessidade de uma avaliação clínica abrangente e individualizada.

Em pacientes com suspeita de DRGE baseada em sintomas típicos, como pirose e regurgitação, e na ausência de sinais de alarme (disfagia, odinofagia, perda ponderal, sangramento digestivo), o tratamento empírico com inibidores da bomba de prótons (IBPs) surge como uma estratégia inicial razoável. A prescrição de IBPs em dose padrão, por um período de 6 a 8 semanas, tem como objetivo não apenas o alívio sintomático, mas também pode contribuir para o diagnóstico. A resposta favorável ao tratamento com IBPs, caracterizada pela redução ou desaparecimento dos sintomas típicos, fortalece a probabilidade de DRGE.

Entretanto, é imprescindível ressaltar que a ausência de resposta ao tratamento empírico com IBPs não exclui, de forma categórica, o diagnóstico de DRGE. A refratariedade ao tratamento pode ocorrer em subgrupos de pacientes, como nos casos de refluxo não ácido, hipersensibilidade esofágica ou outras condições com sintomas sobrepostos. Nesses cenários, a investigação diagnóstica complementar, conforme detalhado anteriormente, torna-se essencial para elucidar a etiologia dos sintomas e orientar a conduta terapêutica subsequente.

Conclusão

Em conclusão, a Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) apresenta uma complexidade que transcende a clássica díade de pirose e regurgitação. Embora estes sintomas típicos sejam pontos de partida para a suspeita diagnóstica, sua sensibilidade e especificidade limitadas exigem atenção ao amplo espectro da doença. Este inclui manifestações atípicas ou extraesofágicas, como tosse crônica, rouquidão, asma, dor torácica não cardíaca, pigarro, laringite, sinusite, otite média, globus faríngeo, disfagia e até mesmo erosões dentárias. Estes sintomas, frequentemente sobrepondo-se a outras condições, representam desafios diagnósticos significativos.

Portanto, um elevado índice de suspeição clínica para DRGE é crucial, especialmente perante sintomas atípicos ou quadros refratários a tratamentos direcionados a outras patologias. A anamnese detalhada permanece como ferramenta diagnóstica primordial. Em situações específicas, a propedêutica complementar, incluindo endoscopia digestiva alta, pHmetria e manometria esofágica, justifica-se para confirmar o diagnóstico, dimensionar a gravidade da enfermidade e descartar diagnósticos diferenciais.

O reconhecimento do espectro completo das manifestações clínicas da DRGE, tanto típicas quanto atípicas, é essencial para assegurar um diagnóstico mais acurado e um plano de manejo terapêutico otimizado, refletindo diretamente na melhoria da assistência e na qualidade de vida dos pacientes.