O manejo da dor oncológica e a aplicação dos cuidados paliativos são componentes essenciais na abordagem terapêutica de pacientes com câncer, visando não apenas o controle sintomático, mas a manutenção da melhor qualidade de vida possível diante de doenças ameaçadoras da vida. Este artigo abordará os fundamentos e as práticas clínicas envolvidas.

Definição, Princípios e Objetivos dos Cuidados Paliativos em Oncologia

Os cuidados paliativos constituem uma abordagem integral com o objetivo central de melhorar a qualidade de vida de pacientes oncológicos e seus familiares que enfrentam os desafios inerentes a doenças que ameaçam a continuidade da vida. A filosofia subjacente transcende a gestão isolada de sintomas, focando na prevenção e no alívio do sofrimento em suas múltiplas dimensões. Isso é operacionalizado através da identificação precoce, avaliação impecável e tratamento da dor e de outros problemas de natureza física, psicossocial e espiritual. A abordagem visa proporcionar conforto, suporte e dignidade ao longo do curso da doença.

Princípios Fundamentais

A prática dos cuidados paliativos é norteada por um conjunto de princípios essenciais que direcionam as intervenções e a tomada de decisões clínicas:

• Alívio da Dor e Sintomas: Proporcionar alívio eficaz da dor e de outros sintomas físicos e psicossociais angustiantes.
• Afirmação da Vida e Morte como Processo Normal: Reconhecer a vida e considerar o morrer como um processo natural, sem a intenção de apressar ou adiar a morte.
• Integração de Aspectos Psicossociais e Espirituais: Incorporar as dimensões psicológica e espiritual no plano de cuidados, reconhecendo sua relevância na experiência do paciente.
• Sistema de Suporte ao Paciente: Oferecer um sistema de apoio para auxiliar os pacientes a viverem o mais ativamente possível até o momento da morte.
• Apoio à Família: Disponibilizar suporte para ajudar os familiares a lidarem com a doença do paciente e com o processo de luto.
• Abordagem de Equipe: Utilizar uma abordagem multiprofissional ou interdisciplinar para atender às necessidades complexas dos pacientes e suas famílias, integrando diversas expertises (médicos, enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais, etc.).
• Melhora da Qualidade de Vida: Focar na melhoria contínua da qualidade de vida, o que pode, por sua vez, influenciar positivamente o curso da doença.

Indicações, Critérios e Abordagem Multidisciplinar dos Cuidados Paliativos em Oncologia

A integração dos cuidados paliativos é apropriada em qualquer fase da doença oncológica, sendo aplicável desde o diagnóstico até o fim da vida. Recomenda-se sua introdução precoce, pois tende a ser mais eficaz na otimização da qualidade de vida. Os cuidados paliativos podem ser implementados concomitantemente ao tratamento com intenção curativa ou constituir o foco principal do plano terapêutico, ajustando-se às necessidades e prognóstico do paciente.

Critérios e Indicações para Implementação

A indicação para iniciar os cuidados paliativos baseia-se numa avaliação multifatorial, considerando o estado clínico e as preferências do paciente. Os critérios e indicações incluem:

• Manejo de Sintomas: Presença de sintomas de difícil controle, como dor, dispneia, náuseas, vômitos e fadiga, que impactam significativamente o bem-estar.
• Condições Clínicas Associadas: Existência de comorbidades significativas que complicam o quadro oncológico e o tratamento.
• Prognóstico: Avaliação de um prognóstico desfavorável ou progressão da doença a despeito das terapias instituídas. Escalas de performance status, como ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) e Karnofsky, são ferramentas importantes para avaliar a capacidade funcional, auxiliar na tomada de decisões terapêuticas e na determinação do prognóstico, sendo que escores mais baixos geralmente indicam pior prognóstico e reforçam a indicação de cuidados paliativos.
• Preferências e Valores: Desejo expresso do paciente e/ou de sua família por uma abordagem centrada na qualidade de vida, priorizando o conforto em detrimento de tratamentos agressivos focados exclusivamente na cura.
• Necessidades Psicossociais e Espirituais: Identificação de sofrimento multidimensional, incluindo demandas de suporte emocional, psicológico, social e espiritual.
• Suporte à Decisão e Planejamento: Necessidade de auxílio na compreensão da condição clínica, na navegação por decisões terapêuticas complexas e no planejamento antecipado de cuidados.

A Essencialidade da Abordagem Multidisciplinar e Interdisciplinar

A complexidade inerente aos cuidados paliativos oncológicos demanda uma abordagem colaborativa e integrada. O cuidado ideal é provido por uma equipe multidisciplinar ou interdisciplinar, trabalhando em sinergia para oferecer suporte abrangente e individualizado. A composição ideal desta equipe inclui:

• Médicos
• Enfermeiros
• Psicólogos
• Assistentes Sociais
• Fisioterapeutas
• Terapeutas Ocupacionais
• Nutricionistas
• Farmacêuticos
• Conselheiros Espirituais / Capelães

Cada membro contribui com sua expertise para abordar as diversas dimensões do paciente e de seus familiares. Um aspecto fundamental desta abordagem é a comunicação eficaz e a consideração ética, garantindo o respeito à autonomia do paciente através do fornecimento de informações claras e precisas sobre diagnóstico, prognóstico e opções terapêuticas. A tomada de decisão compartilhada, envolvendo paciente, família e equipe, assegura que o plano de cuidados esteja alinhado aos valores e preferências individuais, incluindo discussões sobre a limitação de intervenções consideradas fúteis e o foco no alívio sintomático e na promoção de uma morte digna.

Avaliação Abrangente da Dor Oncológica e Ferramentas de Medição

Uma avaliação precisa e detalhada da dor oncológica é fundamental para direcionar o tratamento. Esta avaliação deve ser multidimensional, capturando a complexidade da experiência dolorosa do paciente.

Componentes da Avaliação Multidimensional

A avaliação deve ir além da simples intensidade, englobando:

• Localização e Irradiação: Identificação precisa das áreas de dor e seu padrão de disseminação.
• Qualidade e Características: Descrição da natureza da dor (ex: queimação, pontada, cólica, peso) para auxiliar na diferenciação entre dor nociceptiva, neuropática ou mista.
• Fatores Agravantes e Atenuantes: Identificação de atividades, posições ou intervenções que modificam a intensidade da dor.
• Impacto Funcional e na Qualidade de Vida: Análise de como a dor afeta as atividades de vida diária (AVDs), sono, humor, cognição, interações sociais e a qualidade de vida global.

Etiologia da Dor Oncológica

A identificação da causa da dor, que frequentemente afeta uma proporção significativa de pacientes com câncer, é crucial. A etiologia em pacientes oncológicos é frequentemente multifacetada, podendo incluir:

• Causas Relacionadas ao Tumor: Compressão ou invasão de nervos, tecidos moles, vísceras ou estruturas ósseas pela neoplasia primária ou metastática.
• Causas Relacionadas ao Tratamento: Dor pós-cirúrgica, neuropatia induzida por quimioterapia, mucosite, dor pós-radioterapia.
• Condições Não Relacionadas ao Câncer: Comorbidades preexistentes ou intercorrentes (ex: osteoartrite, dor lombar).

A avaliação etiológica deve considerar também o tipo histopatológico do tumor, sua localização primária, o padrão de metástases e o histórico de tratamentos oncológicos prévios.

Ferramentas para Quantificação da Intensidade da Dor

A mensuração da intensidade da dor orienta as decisões terapêuticas e permite monitorar a resposta ao tratamento. Utilizam-se ferramentas padronizadas para objetivar esta avaliação:

• Escala Numérica (EN) ou Escala de Avaliação Numérica (NRS): Classificação da dor pelo paciente em uma escala de 0 (sem dor) a 10 (pior dor imaginável).
• Escala Visual Analógica (EVA): Marcação pelo paciente em uma linha reta (geralmente de 100 mm) entre ‘sem dor’ e ‘pior dor possível’.
• Escalas Verbais Descritivas (EVD): Escolha pelo paciente de um descritor que melhor representa a intensidade (ex: ausente, leve, moderada, intensa, insuportável). A classificação como leve, moderada ou intensa frequentemente se correlaciona com os degraus da Escada Analgésica da OMS.
• Escala de Faces de Wong-Baker: Utiliza expressões faciais para representar diferentes níveis de dor, sendo particularmente útil em pacientes com barreiras de comunicação (ex: crianças, comprometimento cognitivo).

Importância da Mensuração Padronizada e Regular

O uso de escalas padronizadas facilita a comunicação entre o paciente e a equipe de saúde, permitindo uma avaliação mais objetiva da eficácia das intervenções analgésicas e ajustes na terapia. A avaliação da dor deve ser realizada de forma regular e sistemática, com os resultados devidamente registrados para monitorar a resposta terapêutica, guiar ajustes no plano de tratamento e assegurar a continuidade do cuidado.

A Escada Analgésica da OMS: Estratégia Farmacológica para o Controle da Dor

A Escada Analgésica da Organização Mundial da Saúde (OMS) estabelece uma abordagem farmacológica sistemática e escalonada para o manejo da dor oncológica. Seu objetivo é otimizar o controle álgico, utilizando classes de analgésicos de forma sequencial, baseada na intensidade da dor reportada pelo paciente, enquanto se busca minimizar os efeitos colaterais. A progressão pelos degraus deve ser dinâmica, guiada pela reavaliação contínua da dor e da resposta terapêutica, com a individualização do tratamento sendo um princípio fundamental.

Os Três Degraus da Escada Analgésica

A estratégia é estruturada em três níveis principais, correlacionados com a intensidade da dor:

• 1º Degrau (Dor Leve): Indicado para dor de intensidade leve (geralmente 1-3 em escala numérica de 0 a 10). A terapêutica se baseia em analgésicos não opioides:
  • Paracetamol: Atua principalmente no sistema nervoso central, inibindo a síntese de prostaglandinas. Considerar risco de hepatotoxicidade.
  • Dipirona: Possui ação analgésica, antipirética e espasmolítica, atuando na síntese de prostaglandinas e possivelmente outros mecanismos. Risco de agranulocitose (raro).
  • Anti-inflamatórios Não Esteroidais (AINEs): Inibem a ciclooxigenase (COX), reduzindo prostaglandinas associadas à inflamação e dor. Considerar riscos gastrointestinais e cardiovasculares. A escolha do fármaco deve ser individualizada, ponderando perfil de risco e benefício e comorbidades do paciente.
• 2º Degrau (Dor Moderada): Aplicado quando a dor é moderada (4-6/10) ou não responde ao 1º degrau. Introduzem-se opioides fracos, frequentemente em associação com analgésicos não opioides:
  • Codeína: Opioide fraco metabolizado em morfina.
  • Tramadol: Possui mecanismo de ação dual (agonista fraco do receptor μ-opioide e inibidor da recaptação de serotonina e norepinefrina). Dose máxima usualmente entre 300-400mg/dia. Efeitos colaterais comuns incluem náuseas, vômitos, constipação e tonturas. Requer cautela em pacientes com histórico de convulsões ou em uso de outros fármacos serotoninérgicos.
• 3º Degrau (Dor Intensa): Utilizado para dor intensa (7-10/10) não controlada nos degraus anteriores. Empregam-se opioides fortes, que podem ser associados a analgésicos não opioides:
  • Morfina: Frequentemente a primeira escolha devido à eficácia, disponibilidade e custo. Requer titulação cuidadosa e individualizada da dose.
  • Outros Opioides Fortes: Oxicodona, fentanil, metadona (requer manejo especializado devido à farmacocinética complexa e risco de prolongamento QT).
  • Princípios de Uso: A administração deve ser regular (“pelo relógio”) para dor contínua, utilizando formulações de liberação prolongada para manutenção e de liberação imediata para ajuste de dose e dor incidental (resgate). O monitoramento e manejo proativo de efeitos colaterais (especialmente constipação, náuseas e sonolência) são essenciais.

Papel dos Medicamentos Adjuvantes

Medicamentos adjuvantes podem ser incorporados em qualquer degrau da escada analgésica. Sua função é potencializar o efeito dos analgésicos principais, tratar tipos específicos de dor (como a neuropática) ou manejar sintomas associados que contribuem para o sofrimento.

• Dor Neuropática:
  • Antidepressivos: Amitriptilina (tricíclico – inibe recaptação de serotonina e noradrenalina), Duloxetina (dual).
  • Anticonvulsivantes: Gabapentina, Pregabalina (modulam canais de cálcio, diminuindo excitabilidade neuronal), Carbamazepina (estabiliza membranas neuronais). Requerem titulação e monitoramento de efeitos adversos.
• Dor Associada à Inflamação, Compressão Nervosa ou Óssea:
  • Corticosteroides: Dexametasona pode reduzir edema peritumoral e inflamação, aliviando a dor. Podem também melhorar o apetite e o humor, mas o uso prolongado acarreta riscos significativos (hiperglicemia, imunossupressão, osteoporose, miopatia).
• Dor Óssea Metastática:
  • Bifosfonatos: Inibem a reabsorção óssea.
  • Radiofármacos: Como o Rádio-223 (emissor alfa), direcionados ao osso metastático para controle da dor (indicado em cenários específicos, como câncer de próstata resistente à castração com metástases ósseas sintomáticas).

Opioides no Manejo da Dor Oncológica: Princípios, Tipos e Administração

Os opioides são ferramentas farmacológicas essenciais no tratamento da dor oncológica de intensidade moderada a severa. A sua utilização requer uma abordagem criteriosa, baseada em princípios sólidos, para maximizar a eficácia analgésica e minimizar os riscos e efeitos adversos.

Princípios Fundamentais da Prescrição de Opioides

A prescrição segura e eficaz de opioides para dor crônica oncológica deve seguir diretrizes específicas:

• Individualização e Titulação Cuidadosa: A dose inicial e os ajustes subsequentes devem ser estritamente individualizados. A titulação envolve o aumento gradual da dose até o alívio satisfatório da dor ser alcançado ou até o surgimento de efeitos colaterais intoleráveis, reconhecendo a variabilidade interindividual na resposta.
• Administração Regular (“Around the Clock”): Para o controle da dor basal contínua, os opioides devem ser administrados em horários fixos e regulares, utilizando formulações de liberação prolongada quando apropriado, para manter níveis séricos estáveis e prevenir a recorrência da dor.
• Uso de Doses de Resgate: Opioides de liberação imediata devem ser prescritos para o manejo da dor incidental ou para picos de dor que ocorrem entre as doses do opioide de base.
• Via de Administração Apropriada: A via oral é preferencial sempre que viável. Vias alternativas (subcutânea, intravenosa, transdérmica, retal) devem ser consideradas com base na condição clínica do paciente, capacidade de deglutição e presença de náuseas/vômitos.
• Monitoramento Contínuo e Abrangente: Avaliações regulares da eficácia analgésica, da ocorrência e manejo de efeitos colaterais, e do padrão de uso (monitorando comportamentos de risco para abuso ou desvio) são cruciais.

Tipos de Opioides e Suas Especificidades

Opioides Fracos

Embora mencionados no contexto da escada analgésica, seu uso detalhado inclui:

• Tramadol: Atua como agonista fraco do receptor μ-opioide e inibe a recaptação de serotonina e norepinefrina. Indicado para dor moderada, geralmente com dose máxima de 300-400mg/dia. Requer cautela em pacientes com risco de convulsões ou em uso concomitante de medicações serotoninérgicas. Efeitos colaterais comuns incluem náuseas, vômitos, constipação e tonturas.
• Codeína: Outro opioide fraco utilizado no segundo degrau da escada analgésica.

Opioides Fortes

Indicados para dor intensa ou moderada não responsiva a opioides fracos:

• Morfina: Frequentemente a primeira escolha para dor intensa devido à eficácia, baixo custo e disponibilidade. Exige titulação cuidadosa, com formulações de liberação imediata para ajuste inicial e resgate, e de liberação prolongada para manutenção. Administrada por via oral, subcutânea ou intravenosa.
• Oxicodona: Alternativa de opioide forte, geralmente administrada por via oral.
• Fentanil: Opioide muito potente, disponível em formulações transdérmicas (para dor crônica estável), intravenosas e transmucosas (para dor incidental).
• Metadona: Opioide sintético com farmacologia complexa (incluindo antagonismo NMDA), meia-vida longa e variável. Pode ser útil em dor neuropática, falha de outros opioides ou rotação. Requer titulação extremamente cautelosa por especialistas e monitoramento do intervalo QT devido ao risco de arritmias cardíacas.

Formas de Liberação e Estratégias de Administração

• Liberação Imediata (LI): Início de ação rápido, duração curta. Usada para titulação inicial e manejo da dor incidental (resgate).
• Liberação Prolongada (LP): Liberação lenta e constante do fármaco, duração longa (12-24h). Ideal para controle da dor basal contínua e estável. Não deve ser usada para titulação inicial ou dor aguda/instável.

A combinação de uma formulação LP para a dor basal com uma formulação LI para resgates é uma estratégia comum e eficaz.

Manejo de Efeitos Colaterais Comuns Induzidos por Opioides

• Constipação: É o efeito colateral mais comum e persistente. A profilaxia com laxantes (estimulantes como senna/bisacodil, osmóticos como lactulose/macrogol, ou emolientes como docusato) deve ser iniciada concomitantemente ao opioide. Medidas não farmacológicas (líquidos, fibras) são coadjuvantes. Antagonistas opioides de ação periférica (naloxegol) podem ser considerados em casos refratários.
• Náuseas e Vômitos: Comuns no início do tratamento ou aumento da dose. O manejo envolve antieméticos (metoclopramida, ondansetrona, haloperidol, proclorperazina) e, se necessário, ajuste da via de administração.
• Sonolência e Sedação: Geralmente transitórios, podem melhorar com o tempo. Se persistentes ou excessivos, considerar redução da dose ou rotação de opioides.
• Prurido: Mediado por receptores opioides e liberação de histamina. O tratamento pode incluir anti-histamínicos, antagonistas opioides (naltrexona em baixas doses) ou rotação de opioides.
• Depressão Respiratória: Efeito adverso raro quando a titulação é feita corretamente, porém grave. Requer monitoramento, especialmente em pacientes de risco, e disponibilidade de naloxona para reversão.

Tolerância, Dependência e Rotação de Opioides

• Tolerância: Necessidade de doses crescentes para manter o mesmo efeito analgésico. Pode ser manejada com aumento da dose, adição de adjuvantes ou rotação de opioides.
• Dependência Física: Estado de adaptação fisiológica, manifestado por sintomas de abstinência se o opioide for interrompido abruptamente ou a dose reduzida drasticamente. É uma resposta esperada com o uso crônico.
• Dependência Psicológica (Vício): Padrão comportamental compulsivo de uso da substância apesar dos danos, caracterizado pela perda de controle e busca persistente. Distinto da dependência física e tolerância.
• Rotação de Opioides: Substituição de um opioide por outro. Indicada em caso de controle inadequado da dor, efeitos colaterais intoleráveis ou desenvolvimento rápido de tolerância. O racional baseia-se em diferenças nos perfis de ligação aos receptores e vias metabólicas. Requer cálculo cuidadoso da dose equianalgésica para evitar sub ou superdosagem.

Manejo dos Efeitos Colaterais dos Opioides e Desafios Clínicos

A otimização do tratamento da dor oncológica com opioides exige uma abordagem proativa na identificação, prevenção e manejo dos seus efeitos colaterais. Adicionalmente, a compreensão precisa de fenómenos como tolerância e dependência é crucial para uma prática clínica segura e eficaz, que visa a maximização da qualidade de vida do paciente.

Principais Efeitos Colaterais e Estratégias de Manejo

Constipação Induzida por Opioides (CIO)

Sendo o efeito colateral mais comum e persistente devido à redução da motilidade gastrointestinal, a CIO demanda manejo preventivo desde o início da terapia opioide.

• Medidas Não Farmacológicas: Incentivar a ingestão adequada de líquidos e fibras dietéticas, e atividade física conforme tolerado.
• Medidas Farmacológicas (Profilaxia e Tratamento): A prescrição regular de laxantes é a regra. As classes mais utilizadas incluem:
  • Estimulantes (ex: senna, bisacodil)
  • Osmóticos (ex: lactulose, polietilenoglicol/macrogol)
  • Emolientes/Amolecedores de fezes (ex: docusato). Frequentemente usados em combinação.
• Manejo de Casos Refratários: Antagonistas opioides de ação periférica (PAMORAs), como naloxegol, podem ser considerados, pois atuam no intestino sem reverter a analgesia central.

A escolha do regime laxativo deve ser individualizada.

Náuseas e Vômitos

Frequentes no início do tratamento ou após aumento de dose, podem ser causados pela estimulação da zona quimiorreceptora de gatilho ou alterações da motilidade gástrica. Nos pacientes em cuidados paliativos, é essencial considerar outras causas potenciais (medicações concomitantes, obstrução intestinal, distúrbios metabólicos, metástases cerebrais).

• Manejo Farmacológico: Utilizar antieméticos direcionados ao mecanismo suspeito, como:
  • Antagonistas da dopamina (ex: metoclopramida – também procinético, haloperidol, proclorperazina)
  • Antagonistas 5-HT3 (ex: ondansetrona)
  • Corticosteroides (ex: dexametasona) podem ter um papel adjuvante.
• Via de Administração: Adaptar a via (oral, subcutânea, intravenosa) à capacidade de deglutição e tolerância do paciente.

Sonolência, Sedação e Confusão

Efeitos depressores do sistema nervoso central são comuns inicialmente, mas frequentemente transitórios, melhorando com o tempo (desenvolvimento de tolerância a este efeito). Se persistentes ou excessivos, avaliar a possibilidade de redução da dose do opioide, buscando o equilíbrio entre analgesia e estado de alerta. Monitoramento é fundamental.

Prurido

O prurido induzido por opioides é mediado por receptores opioides centrais e periféricos, além da possível liberação de histamina. As estratégias de manejo podem incluir:

• Anti-histamínicos (eficácia variável)
• Doses baixas de antagonistas opioides (ex: naltrexona)
• Rotação para um opioide diferente.

Retenção Urinária

Pode ocorrer devido à diminuição do tônus do músculo detrusor da bexiga induzida por opioides. Requer monitoramento da função urinária, especialmente em pacientes com fatores de risco.

Depressão Respiratória

Embora seja o efeito adverso mais grave, é raro quando os opioides são titulados cuidadosamente em pacientes com dor crônica. O risco aumenta com doses elevadas, titulação muito rápida, e uso concomitante de outros depressores do SNC (ex: benzodiazepínicos). Requer monitoramento da frequência respiratória e nível de sedação, especialmente em pacientes de risco. O antagonista específico naloxona deve estar disponível para reversão em casos de toxicidade.

Diferenciação de Conceitos Clínicos Relevantes

A distinção clara entre tolerância, dependência física e dependência psicológica é essencial para evitar equívocos e otimizar o tratamento:

• Tolerância: Fenômeno neurobiológico adaptativo caracterizado pela necessidade de doses crescentes do opioide para manter o mesmo nível de analgesia. É uma resposta fisiológica esperada com o uso crônico. O manejo envolve considerar aumento da dose, adição de analgésicos adjuvantes ou rotação de opioides.
• Dependência Física: Estado fisiológico de adaptação ao opioide, manifestado por sintomas de síndrome de abstinência (ansiedade, sudorese, tremores, mialgia, etc.) se o fármaco for interrompido abruptamente, a dose for reduzida significativamente, ou um antagonista for administrado. Assim como a tolerância, é uma consequência fisiológica esperada e não sinônimo de vício.
• Dependência Psicológica (Vício ou Adicção): Transtorno neurobiológico e comportamental crônico caracterizado por um padrão de uso compulsivo da substância, perda de controle sobre o uso, uso continuado apesar das consequências negativas e desejo intenso (craving). É fundamental diferenciar esta condição das respostas fisiológicas de tolerância e dependência física.

O manejo seguro e eficaz dos opioides na dor oncológica depende da vigilância contínua para efeitos colaterais, da implementação de estratégias preventivas e terapêuticas adequadas, e da compreensão informada dos desafios clínicos associados ao seu uso prolongado.

Rotação de Opioides e Uso de Analgésicos Adjuvantes no Manejo Otimizado da Dor Oncológica

Em cenários onde o controle da dor oncológica se mostra insuficiente com o opioide inicial, ou quando surgem efeitos colaterais intoleráveis ou desenvolvimento de tolerância (a necessidade de doses crescentes para o mesmo efeito analgésico), estratégias como a rotação de opioides e a introdução de analgésicos adjuvantes tornam-se essenciais.

Rotação de Opioides

A rotação de opioides envolve a substituição de um agente opioide por outro, com o objetivo de aprimorar a analgesia e/ou mitigar efeitos adversos. As indicações primárias incluem controle álgico inadequado (dor refratária), efeitos colaterais limitantes ou o desenvolvimento de tolerância. O racional subjacente reside na variabilidade interindividual da resposta aos opioides, potencialmente atribuível a diferenças nos perfis de ligação aos receptores opioides e nas vias metabólicas, permitindo que um fármaco alternativo ofereça um melhor balanço entre eficácia e tolerabilidade.

A implementação da rotação exige um cálculo cuidadoso da dose equianalgésica do novo opioide, considerando as potências relativas, para prevenir subdosagem ou superdosagem e os riscos associados. Atenção especial é necessária com a metadona, um opioide sintético com farmacologia complexa, incluindo meia-vida longa e variável, e antagonismo de receptores NMDA. Sua utilização requer titulação meticulosa e monitoramento do intervalo QT devido ao risco de arritmias cardíacas.

Analgésicos Adjuvantes

Analgésicos adjuvantes são fármacos não primariamente classificados como analgésicos, mas que demonstram eficácia no controle de tipos específicos de dor ou em potencializar a ação de analgésicos opioides e não opioides. São parte integrante da abordagem multimodal, podendo auxiliar na redução da dose de opioides.

A seleção é direcionada pelo mecanismo da dor e condições associadas:

• Antidepressivos: Amitriptilina (tricíclico) e duloxetina (inibidor da recaptação de serotonina-noradrenalina) são utilizados para dor neuropática, modulando vias descendentes inibitórias. Requerem atenção aos efeitos colaterais.
• Anticonvulsivantes: Gabapentina, pregabalina e carbamazepina agem estabilizando membranas neuronais, sendo indicados para dor neuropática. A carbamazepina, em particular, exige cautela com interações e efeitos adversos.
• Corticosteroides: Dexametasona é útil na dor por inflamação, edema peritumoral, compressão nervosa (incluindo medular) e metástases ósseas. O uso prolongado implica riscos como hiperglicemia, imunossupressão, miopatia e osteoporose.
• Bifosfonatos: Agentes como pamidronato e zoledronato inibem a reabsorção óssea osteoclástica, sendo adjuvantes chave na dor por metástases ósseas.
• Radiofármacos: O Rádio-223 (Ra-223), um emissor de partículas alfa, acumula-se em metástases ósseas, sendo indicado para tratar dor óssea (especialmente em câncer de próstata resistente à castração com metástases ósseas sintomáticas e sem metástases viscerais significativas), podendo prolongar a sobrevida. Seu uso está associado à mielossupressão e exige manejo especializado.

A combinação criteriosa da rotação de opioides e do emprego de analgésicos adjuvantes é fundamental para a otimização terapêutica, visando o controle eficaz da dor oncológica, a minimização da toxicidade e a melhoria da qualidade de vida.

Manejo de Outros Sintomas Comuns em Cuidados Paliativos Oncológicos

Além da dor, uma miríade de outros sintomas impacta substancialmente a qualidade de vida dos pacientes oncológicos em cuidados paliativos. Uma abordagem sistemática, individualizada e frequentemente multidisciplinar é crucial para o manejo eficaz dessas condições.

Manejo da Dispneia

A dispneia, ou percepção de falta de ar, é um sintoma comum e profundamente angustiante em pacientes com câncer avançado. O manejo paliativo visa aliviar o desconforto respiratório e melhorar a qualidade de vida. As estratégias incluem:

• Medidas Não Farmacológicas: Incluem otimização do posicionamento corporal, técnicas de conservação de energia, estratégias de relaxamento e, em casos selecionados, oxigenoterapia.
• Opioides: A morfina, mesmo em pacientes sem dor significativa, é frequentemente utilizada em baixas doses para reduzir a percepção da dispneia e a resposta ventilatória. A titulação cuidadosa é essencial para balancear o alívio sintomático com o risco de efeitos adversos, como sonolência excessiva ou depressão respiratória.
• Outros Fármacos: Broncodilatadores e corticosteroides podem ser benéficos dependendo da etiologia subjacente da dispneia (ex: DPOC exacerbada, componente inflamatório).
• Suporte Psicossocial: Abordagens para manejar a ansiedade associada à dispneia complementam as intervenções farmacológicas e não farmacológicas.

Manejo de Náuseas e Vômitos

Náuseas e vômitos são prevalentes, com causas multifatoriais em cuidados paliativos, incluindo efeitos de tratamentos (quimioterapia), obstrução intestinal maligna (OIM), compressão gástrica, metástases cerebrais, distúrbios metabólicos (como hipercalcemia) e efeitos de medicamentos (como opioides, cujo manejo detalhado foi abordado anteriormente). A identificação e, quando possível, o tratamento da causa subjacente são prioritários. As opções farmacológicas para controle sintomático incluem:

• Antieméticos: A escolha é guiada pela causa suspeita. Podem ser utilizados antagonistas dos receptores da dopamina (ex: metoclopramida, haloperidol – útil também na OIM, proclorperazina, domperidona), antagonistas 5-HT3 (ex: ondansetrona – útil em náuseas induzidas por quimio/radioterapia), corticosteroides (dexametasona), antipsicóticos e, em contextos específicos, canabinoides. Fármacos como octreotida podem reduzir secreções em casos de OIM.
• Vias de Administração: A escolha da via (oral, subcutânea, intravenosa, retal) deve considerar a capacidade de deglutição, a intensidade dos sintomas e a presença de vômitos ativos.

Manejo da Constipação e Empachamento

A constipação é extremamente comum, frequentemente induzida por opioides (cuja profilaxia e manejo detalhado com laxantes foram discutidos previamente), mas também pode resultar de imobilidade, dieta pobre em fibras, desidratação ou compressão intestinal pelo tumor. O empachamento pode estar relacionado à gastroparesia ou dismotilidade intestinal.

• Medidas Gerais: Otimização da dieta (fibras, se apropriado), hidratação adequada e mobilização, conforme tolerado.
• Laxantes: Mesmo quando a causa não é exclusivamente opioide, laxantes (estimulantes, osmóticos, emolientes) são frequentemente necessários. A profilaxia é mandatória no uso de opioides.
• Obstrução Intestinal Maligna (OIM): Em casos de OIM inoperável, o tratamento conservador pode incluir descompressão com sonda nasogástrica (SNG) para aliviar distensão e vômitos.
• Procinéticos: Fármacos como a metoclopramida podem ser considerados para melhorar o esvaziamento gástrico em casos de empachamento associado à gastroparesia.

Manejo do Prurido Associado à Icterícia Obstrutiva

A icterícia obstrutiva por neoplasia pode causar prurido intenso e debilitante, secundário à colestase. A avaliação deve incluir a intensidade do sintoma e a investigação de possível colangite associada. As abordagens terapêuticas são:

• Tratamento Farmacológico: A colestiramina, uma resina quelante de ácidos biliares, pode ser empregada para controlar o prurido colestático.
• Intervenções Descompressivas: Em pacientes selecionados, a derivação biliar (descompressão da via biliar) por via endoscópica (CPRE com colocação de stent) ou percutânea (drenagem biliar externa ou interna) pode ser considerada para aliviar a obstrução e, consequentemente, a icterícia e o prurido.

Manejo da Hipercalcemia Maligna

Esta é uma complicação metabólica frequente, particularmente em tumores com metástases ósseas ou secretores de peptídeo relacionado ao paratormônio (PTHrp), levando ao aumento da reabsorção óssea. As manifestações clínicas são variadas e dependem do nível e da velocidade de instalação da hipercalcemia, variando desde sintomas inespecíficos (fadiga, anorexia, náuseas, constipação, poliúria) até alterações neurológicas graves (confusão, letargia, coma) e cardiovasculares (arritmias, encurtamento do QT). O tratamento inicial visa a redução rápida e segura dos níveis séricos de cálcio:

• Hidratação Intravenosa: Administração vigorosa de solução salina isotônica para promover a calciurese.
• Bifosfonatos Intravenosos: Fármacos como pamidronato ou ácido zoledrônico são a base do tratamento, inibindo a reabsorção óssea mediada por osteoclastos.
• Calcitonina: Pode ser utilizada para uma redução mais rápida dos níveis de cálcio em situações emergenciais, embora seu efeito seja de curta duração devido à taquifilaxia.

Manejo da Ansiedade e Insônia

Ansiedade e insônia são sintomas comuns que exacerbam o sofrimento em pacientes sob cuidados paliativos. Embora benzodiazepínicos, como o alprazolam, possam ser úteis para o controle desses sintomas, seu uso deve ser criterioso.

• Riscos dos Benzodiazepínicos: É fundamental estar atento aos riscos de sedação excessiva, delirium, quedas, desenvolvimento de dependência e potencial agravamento de outros sintomas, como a constipação.
• Abordagem Cautelosa: Outras opções farmacológicas e, principalmente, intervenções não farmacológicas (higiene do sono, técnicas de relaxamento, suporte psicológico) devem ser consideradas prioritariamente ou em conjunto.

Situações Específicas: Obstrução Intestinal Maligna e Abordagens Invasivas

O manejo de cuidados paliativos em oncologia frequentemente envolve cenários clínicos complexos que demandam abordagens específicas, como a obstrução intestinal maligna (OIM) inoperável e a dor refratária que necessita de intervenções invasivas.

Obstrução Intestinal Maligna Inoperável

A OIM representa um desafio significativo no cuidado de pacientes com câncer avançado.

Fisiopatologia e Diagnóstico

A obstrução intestinal maligna resulta primariamente do crescimento tumoral, seja ele intrínseco (dentro da parede intestinal) ou extrínseco (compressão de fora), além de mecanismos como encarceramento ou torção intestinal. A progressão da neoplasia leva à estenose da luz intestinal, o que impede o trânsito normal do conteúdo digestivo e causa acúmulo de fluidos e gases proximalmente ao ponto de obstrução. A carcinomatose peritoneal, uma disseminação tumoral comum na cavidade abdominal em estágios avançados, é um fator que contribui de forma importante para o desenvolvimento da OIM. A avaliação diagnóstica da OIM inicia-se com a avaliação clínica, buscando identificar sinais e sintomas característicos como dor abdominal em cólica, distensão abdominal progressiva, náuseas e vômitos (que podem evoluir de biliosos para fecaloides), associados à constipação ou parada de eliminação de flatos e fezes. A confirmação diagnóstica e a avaliação detalhada são realizadas por meio de exames de imagem, sendo a tomografia computadorizada (TC) de abdome e pelve com contraste crucial para confirmar a obstrução, identificar o nível e a causa, avaliar a extensão da doença oncológica (incluindo carcinomatose peritoneal) e detectar complicações como perfuração ou isquemia.

Critérios de Inoperabilidade

A decisão pela inoperabilidade baseia-se na extensão da doença ou em fatores locais que impedem a ressecção cirúrgica. Critérios incluem a presença de metástases à distância (hepáticas ou pulmonares). Especificamente no câncer de pâncreas, exemplos incluem o envolvimento circunferencial (superior a 180 graus) da artéria mesentérica superior, a invasão do tronco celíaco, ou a oclusão da veia porta sem possibilidade técnica de reconstrução vascular.

Manejo Conservador Sintomático

Quando a OIM é considerada inoperável, o foco do tratamento visa aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de vida, incluindo:

• Descompressão Gastrointestinal: A passagem de uma sonda nasogástrica (SNG) pode aliviar a distensão e reduzir os vômitos ao drenar o conteúdo acumulado.
• Hidratação Intravenosa: Essencial para corrigir a desidratação e os distúrbios eletrolíticos.
• Controle de Sintomas Gastrointestinais: São aplicados os princípios padrão de analgesia com opioides e controle de náuseas/vômitos com antieméticos (ex: ondansetrona, metoclopramida, haloperidol). Fármacos como o octreotida podem ser empregados para diminuir as secreções gastrointestinais, e agentes antiespasmódicos como a hiosciamina podem ser considerados para reduzir a motilidade e a dor cólica.
• Avaliação de Fatores Contribuintes: É importante investigar e tratar causas reversíveis ou fatores agravantes, como a presença de fecaloma.

Abordagens Invasivas para Dor Oncológica Refratária

Para dor oncológica, particularmente a abdominal visceral ou óssea, não adequadamente controlada com manejo farmacológico otimizado (incluindo opioides e adjuvantes), intervenções invasivas podem ser consideradas.

Bloqueio Neurolítico do Plexo Celíaco

Indicado para pacientes com dor abdominal intensa e refratária de origem visceral superior (ex: câncer de pâncreas). O procedimento, frequentemente utilizando neurolise com álcool (alcoolização), visa interromper a transmissão dos sinais de dor do plexo celíaco. É geralmente reservado para casos selecionados, ponderando-se os benefícios potenciais contra os riscos, que incluem hipotensão, diarreia e dor local.

Radiofármacos para Metástases Ósseas Dolorosas

Para dor óssea metastática refratária, radiofármacos que se acumulam em áreas de atividade osteoblástica aumentada, como o Rádio-223 (²²³Ra), podem ser utilizados. O ²²³Ra é um emissor de partículas alfa que direciona radiação citotóxica às células tumorais nas metástases ósseas. Esta terapia demonstrou proporcionar alívio da dor, melhorar a qualidade de vida e, especificamente em pacientes com câncer de próstata resistente à castração com metástases ósseas sintomáticas (e sem metástases viscerais significativas), demonstrou também aumento de sobrevida. A administração de radiofármacos como o ²²³Ra requer supervisão especializada devido ao risco de mielossupressão.