As lesões mamárias proliferativas sem atipia representam um desafio diagnóstico importante na patologia mamária. A correta identificação e classificação dessas lesões são cruciais, pois influenciam diretamente a avaliação do risco de desenvolvimento futuro de câncer de mama e, consequentemente, a conduta clínica e o plano de acompanhamento adequados para cada paciente. Este artigo explora a classificação, as características histopatológicas e o risco associado às lesões mamárias proliferativas sem atipia, incluindo exemplos comuns como adenose esclerosante, cicatriz radial, hiperplasia estromal pseudoangiomatosa (PASH) e papilomas mamários. Abordaremos também a conduta e o acompanhamento recomendados para pacientes diagnosticadas com essas lesões.

Classificação e Avaliação do Risco de Câncer de Mama em Lesões Proliferativas Sem Atipia

A classificação histopatológica das lesões mamárias é fundamental para determinar o risco de desenvolvimento subsequente de câncer de mama e orientar a conduta clínica adequada. Com base neste risco, as lesões são categorizadas em três grupos principais: lesões não proliferativas, lesões proliferativas sem atipia e lesões proliferativas com atipia (como a hiperplasia ductal atípica e a hiperplasia lobular atípica).

Lesões proliferativas são definidas pela presença de um aumento no número de células no epitélio mamário. Dentro deste grupo, a distinção crucial reside na presença ou ausência de atipia celular. A avaliação histopatológica cuidadosa para identificar ou descartar atipia é essencial, pois impacta diretamente a estratificação de risco e a determinação da conduta clínica.

As lesões mamárias proliferativas sem atipia constituem uma categoria específica caracterizada pela proliferação celular epitelial, porém sem as alterações citológicas que definem a atipia. Esta classificação é importante porque essas lesões estão associadas a um risco ligeiramente aumentado de desenvolvimento futuro de câncer de mama em comparação com lesões não proliferativas ou a população geral. No entanto, este risco é considerado baixo e é inferior ao risco associado às lesões proliferativas com atipia. Exemplos incluem a hiperplasia ductal usual. A correta identificação e classificação dessas lesões são, portanto, cruciais para o manejo e acompanhamento adequados da paciente.

De acordo com a classificação histológica, as lesões mamárias proliferativas sem atipia conferem, em geral, um risco de desenvolvimento de câncer de mama considerado ligeiramente aumentado em comparação com a população geral ou com lesões não proliferativas. Em alguns casos específicos nesta categoria, pode não haver risco aumentado significativo. Contudo, é crucial salientar que este risco, quando presente, é classificado como baixo e é significativamente menor do que o risco associado às lesões proliferativas com atipia, como a hiperplasia ductal atípica (HDA) e a hiperplasia lobular atípica (HLA).

Risco Associado a Tipos Específicos de Lesões Proliferativas Sem Atipia

Diversas entidades histológicas se enquadram nesta categoria, cada uma com suas particularidades quanto ao risco:

• Hiperplasia Ductal Usual (HDU) / Hiperplasia Usual: Frequentemente citada como exemplo clássico desta categoria, associa-se a um risco ligeiramente aumentado.
• Adenose Esclerosante: Trata-se de uma proliferação benigna de ácinos glandulares e estroma fibroso com distorção arquitetural. Quando encontrada isoladamente, não confere aumento significativo no risco de câncer de mama. O risco pode aumentar apenas se associada a atipias.
• Papilomas Intraductais: Papilomas únicos, sem atipia associada, geralmente não elevam significativamente o risco de câncer. A situação difere para papilomas múltiplos ou aqueles com atipia concomitante.
• Cicatriz Radial / Lesão Esclerosante Complexa: Estas lesões estão associadas a um leve aumento no risco de câncer de mama em comparação com a população geral, embora este incremento seja inferior ao das lesões com atipia.
• Fibroadenomas Simples e Metaplasia Apócrina: Também são exemplos de lesões incluídas na categoria proliferativa sem atipia, associadas a um risco ligeiramente aumentado ou nenhum risco aumentado.
• Hiperplasia Estromal Pseudoangiomatosa (PASH): É uma alteração benigna do estroma mamário que, quando ocorre isoladamente, geralmente não está associada a um risco aumentado de câncer de mama.

Em resumo, a categoria de lesões proliferativas sem atipia engloba um espectro de alterações histológicas que, embora representem um aumento na atividade celular epitelial, não demonstram atipia citológica. O risco associado é consistentemente descrito como ligeiramente elevado ou, em alguns casos específicos como PASH isolada ou adenose esclerosante isolada, não elevado ou não significativamente elevado. Este nível de risco contrasta diretamente com as lesões não proliferativas (sem aumento de risco) e as lesões proliferativas com atipia (risco significativamente aumentado).

Características Histopatológicas de Lesões Específicas

Adenose Esclerosante: Histopatologia e Implicações

A adenose esclerosante é classificada como uma lesão mamária proliferativa benigna sem atipia. Histopatologicamente, caracteriza-se pela proliferação simultânea de elementos glandulares (ácinos) e do estroma fibroso intralobular. Essa proliferação resulta em um aumento no número e tamanho dos ácinos, frequentemente acompanhado por compressão e distorção significativa da arquitetura lobular normal.

Como uma lesão proliferativa sem atipia, a adenose esclerosante está associada a um risco de desenvolvimento subsequente de câncer de mama que é considerado ligeiramente aumentado em comparação com a população geral ou com lesões não proliferativas. No entanto, quando encontrada isoladamente, sem a presença de atipias associadas, a adenose esclerosante não confere um aumento significativo neste risco. É relevante notar que, apesar de sua natureza benigna, a distorção arquitetural pode, por vezes, levar a características radiológicas suspeitas, exigindo avaliação cuidadosa para diagnóstico diferencial.

A principal implicação prognóstica da adenose esclerosante reside na sua potencial associação com outras lesões. Especificamente, quando a adenose esclerosante coexiste com lesões proliferativas com atipia, como a hiperplasia ductal atípica (HDA) ou a hiperplasia lobular atípica (HLA), o risco de desenvolvimento futuro de carcinoma mamário torna-se significativamente elevado. Portanto, a identificação de atipia associada é um fator crucial na avaliação do risco e na determinação da conduta clínica subsequente.

Cicatriz Radial: Uma Lesão Mamária Complexa

A cicatriz radial é classificada como uma lesão mamária proliferativa sem atipia, apresentando características complexas que demandam atenção diagnóstica. Histologicamente, é definida por uma área central de esclerose, na qual se observam glândulas aprisionadas e com distorção arquitetural.

Circundando essa área central esclerótica, frequentemente identifica-se proliferação epitelial, componentes de papilomatose e focos de metaplasia apócrina. Esta composição histopatológica confere à cicatriz radial uma apresentação que pode mimetizar um carcinoma invasivo, tanto em exames de imagem quanto, por vezes, na avaliação microscópica inicial, tornando essencial uma avaliação cuidadosa para o diagnóstico diferencial correto.

Do ponto de vista prognóstico, a cicatriz radial, como outras lesões proliferativas sem atipia, está associada a um leve aumento no risco de desenvolvimento subsequente de câncer de mama quando comparada à população geral. É importante notar que este risco é inferior ao observado em lesões proliferativas que apresentam atipia.

A conduta frente a uma cicatriz radial, inserida na categoria de lesões proliferativas sem atipia, geralmente envolve acompanhamento clínico e radiológico regular, como mamografias anuais. Em situações específicas, como discordâncias entre achados radiológicos e patológicos ou em lesões de maior extensão, a excisão cirúrgica pode ser considerada como abordagem complementar.

Hiperplasia Estromal Pseudoangiomatosa (PASH): Uma Condição Benigna

A Hiperplasia Estromal Pseudoangiomatosa, conhecida pela sigla PASH, constitui uma alteração benigna que afeta o estroma mamário. Sua definição histopatológica reside na presença de espaços pseudo vasculares, os quais são revestidos por células endoteliais de morfologia achatada.

Clinicamente, a PASH é, na maioria das vezes, assintomática. Um ponto crucial em sua caracterização é que esta condição não está associada a um risco aumentado para o desenvolvimento de câncer de mama, enquadrando-se no grupo de lesões proliferativas sem atipia com baixo ou nenhum risco adicional significativo comparado à população geral.

Quanto à sua apresentação, a PASH pode manifestar-se como uma lesão isolada no tecido mamário. No entanto, também é comum encontrá-la em associação com outras condições mamárias benignas, como os fibroadenomas.

Papilomas Mamários Sem Atipia: Avaliação e Risco

Os papilomas mamários são classificados como lesões mamárias proliferativas sem atipia, uma categoria que, segundo a classificação histopatológica, apresenta um risco ligeiramente aumentado para o desenvolvimento futuro de câncer de mama em comparação com lesões não proliferativas, embora este risco seja geralmente considerado baixo.

A avaliação do risco específico associado aos papilomas deve considerar a multiplicidade e a presença de atipia. De acordo com as evidências, papilomas únicos, na ausência de atipia citológica, geralmente não aumentam significativamente o risco de desenvolvimento de câncer de mama.

No entanto, o cenário de risco pode ser modificado pela presença de papilomas múltiplos. O risco de câncer de mama pode ser elevado nesses casos, particularmente quando os múltiplos papilomas estão associados à presença de atipia. A identificação de atipia concomitante na análise histopatológica é, portanto, crucial para a correta estratificação do risco.

Adicionalmente, a condição conhecida como papilomatose florida exige uma avaliação histopatológica particularmente cuidadosa. Isso se deve ao potencial intrínseco desta lesão de apresentar atipias em áreas adjacentes, o que influencia diretamente a avaliação do risco oncológico da paciente e a conduta subsequente.

Conduta e Acompanhamento em Lesões Proliferativas Sem Atipia

A correta classificação histopatológica das lesões mamárias — distinguindo entre não proliferativas, proliferativas sem atipia e proliferativas com atipia — é fundamental para determinar o risco associado e, consequentemente, a conduta clínica e o plano de acompanhamento adequados para cada paciente. Lesões proliferativas sem atipia, que incluem entidades como hiperplasia ductal usual e fibroadenomas, estão associadas a um risco de desenvolvimento de câncer de mama ligeiramente aumentado em comparação com lesões não proliferativas ou a população geral, embora este risco permaneça baixo.

A avaliação diagnóstica inicial que leva à identificação dessas lesões tipicamente envolve uma abordagem multimodal, compreendendo avaliação clínica detalhada, exames de imagem (como mamografia, ultrassonografia e, em casos selecionados, ressonância magnética) e, frequentemente, a confirmação histopatológica por meio de biópsia, essencial para diferenciar estas lesões de outras condições, incluindo malignidades.

Uma vez estabelecido o diagnóstico de uma lesão proliferativa sem atipia, a conduta padrão geralmente consiste em acompanhamento clínico e radiológico regular. Este seguimento tipicamente inclui a realização de mamografias anuais, permitindo a detecção precoce de quaisquer alterações suspeitas subsequentes.

A excisão cirúrgica da lesão não é rotineiramente indicada para todas as lesões proliferativas sem atipia. No entanto, a remoção cirúrgica pode ser considerada em cenários específicos. As principais indicações para excisão incluem a presença de discordância entre os achados radiológicos e os resultados histopatológicos da biópsia, ou nos casos em que a lesão é particularmente extensa.

Conclusão

As lesões mamárias proliferativas sem atipia representam um grupo heterogêneo de alterações histológicas com diferentes potenciais de risco para o desenvolvimento de câncer de mama. Embora geralmente associadas a um risco ligeiramente aumentado em comparação com a população geral, a correta identificação e classificação dessas lesões, juntamente com o acompanhamento clínico e radiológico adequados, são essenciais para garantir o melhor cuidado e manejo para as pacientes. A avaliação cuidadosa da presença ou ausência de atipia, bem como a consideração de fatores como multiplicidade das lesões (no caso dos papilomas) e associação com outras condições mamárias, são cruciais para a individualização do risco e a tomada de decisões clínicas informadas.