Este artigo visa fornecer um guia detalhado sobre as lesões mamárias proliferativas com atipia, especificamente a Hiperplasia Ductal Atípica (HDA) e a Hiperplasia Lobular Atípica (HLA). Abordaremos a classificação dessas lesões, o risco associado ao desenvolvimento de câncer de mama, os métodos de diagnóstico, a importância da excisão cirúrgica e as estratégias de manejo e acompanhamento. Este guia é destinado a profissionais de saúde que buscam aprofundar seus conhecimentos sobre essas lesões de alto risco e otimizar o cuidado de suas pacientes.

Classificação e Conceito de Alto Risco

A classificação histopatológica das lesões mamárias é fundamental para determinar o risco de desenvolvimento de câncer de mama e, consequentemente, a conduta clínica apropriada. As lesões são categorizadas com base na presença de proliferação celular e atipia, dividindo-se em três grupos principais:

• Lesões não proliferativas: Sem aumento significativo de células epiteliais e sem aumento do risco de câncer de mama.
• Lesões proliferativas sem atipia: Aumento no número de células epiteliais, sem alterações celulares atípicas, associadas a um risco ligeiramente aumentado de câncer de mama.
• Lesões proliferativas com atipia: Aumento na proliferação celular e atipias arquiteturais e/ou citológicas, associadas a um risco significativamente aumentado de câncer de mama.

As lesões proliferativas com atipia, como a Hiperplasia Ductal Atípica (HDA) e a Hiperplasia Lobular Atípica (HLA), são consideradas lesões de alto risco. A HDA é uma alteração proliferativa benigna nos ductos mamários com atipias, enquanto a HLA envolve uma proliferação similar com características atípicas nos lóbulos mamários. O termo “alto risco” reflete o aumento substancial no risco futuro de desenvolvimento de carcinoma invasivo, estimado entre 4 a 5 vezes o risco da população geral, variando de acordo com o tipo e grau da atipia.

Essas lesões, juntamente com outras como o carcinoma lobular in situ (CLIS) e o papiloma intraductal com atipia, compartilham o potencial de progressão para câncer de mama invasivo e são consideradas lesões precursoras. A HLA, especificamente, é descrita como uma lesão precursora não obrigatória. A identificação precisa dessas entidades é crucial, sinalizando um risco elevado para ambas as mamas e exigindo vigilância e manejo específicos.

Hiperplasia Ductal Atípica (HDA)

Definição, Significado Clínico e Risco

A Hiperplasia Ductal Atípica (HDA) é definida como uma alteração proliferativa benigna das células epiteliais que revestem os ductos mamários. Sua caracterização histopatológica, obtida por biópsia, envolve a presença de atipias arquiteturais e/ou citológicas – características celulares consideradas anormais – que, no entanto, não preenchem os critérios diagnósticos para carcinoma ductal in situ (CDIS).

A HDA enquadra-se na categoria de lesões proliferativas com atipia, sendo considerada de alto risco para o desenvolvimento subsequente de câncer de mama. Sua identificação implica um aumento significativo no risco relativo de desenvolvimento futuro de carcinoma invasivo ou de carcinoma ductal in situ. Estudos estimam que mulheres diagnosticadas com HDA apresentam um risco aproximadamente 4 a 5 vezes superior ao da população geral para o desenvolvimento de câncer mamário, aplicando-se tanto à mama ipsilateral quanto à contralateral.

Hiperplasia Lobular Atípica (HLA)

Definição, Significado Clínico e Risco

A Hiperplasia Lobular Atípica (HLA) é classificada como uma lesão mamária proliferativa benigna com atipia, pertencente ao grupo das lesões de alto risco. Define-se como uma proliferação celular benigna que ocorre no lóbulo mamário, especificamente nos ácinos lobulares, e é caracterizada pela presença de células com características atípicas, tanto citológicas (nucleares e citoplasmáticas) quanto arquiteturais, que a diferenciam da hiperplasia lobular usual.

Embora não seja um câncer, a HLA possui um significado clínico crucial, sendo considerada um marcador de risco substancialmente elevado para o desenvolvimento futuro de carcinoma invasivo. Este risco aumentado não se restringe à mama onde a lesão foi diagnosticada (ipsilateral), mas se estende também à mama contralateral. A HLA consistentemente é classificada como uma lesão de alto risco ou precursora.

Estudos quantificam este risco, estimando que mulheres com diagnóstico de HLA apresentam um risco relativo de desenvolver câncer de mama aproximadamente 4 a 5 vezes maior em comparação com a população geral. É importante ressaltar que a HLA é considerada uma lesão precursora não obrigatória, indicando que, embora aumente o risco, não progride invariavelmente para um carcinoma invasivo (seja ele lobular ou ductal) ou carcinoma ductal in situ.

O diagnóstico da HLA é fundamentalmente histopatológico, baseado na análise de amostras de tecido mamário obtidas por biópsia. A análise microscópica revela a proliferação de células lobulares com atipias que preenchem parcialmente os ácinos. Um ponto relevante no diagnóstico diferencial histopatológico é a distinção entre HLA e Carcinoma Lobular In Situ (CLIS). Essa diferenciação pode ser sutil e depende primordialmente da extensão do envolvimento e distensão dos ácinos pela proliferação celular atípica.

Manejo e Acompanhamento

Importância da Excisão Cirúrgica Após Diagnóstico por Biópsia

Após o diagnóstico de Hiperplasia Ductal Atípica (HDA) ou Hiperplasia Lobular Atípica (HLA) por meio de biópsia percutânea, a exérese cirúrgica completa da lesão é frequentemente recomendada devido ao risco de subestimação diagnóstica associado às biópsias por agulha.

A principal preocupação é que a amostra da biópsia pode não ser representativa da totalidade da lesão, com possíveis focos de carcinoma ductal in situ (CDIS) ou carcinoma invasivo adjacentes à área de hiperplasia atípica identificada. Em casos de HDA diagnosticada por biópsia, a excisão subsequente pode revelar a presença de carcinoma em uma porcentagem significativa de casos.

Portanto, a excisão cirúrgica desempenha um papel crucial por permitir:

• Avaliação Histopatológica Completa: Diagnóstico definitivo, excluindo ou confirmando a presença de lesões mais graves coexistentes.
• Exclusão da Subestimação: Minimiza o risco de deixar um carcinoma não diagnosticado.
• Avaliação das Margens Cirúrgicas: Confirma a ressecção completa da lesão atípica e de qualquer foco neoplásico associado.

Adicionalmente, a avaliação da concordância entre os achados radiológicos pré-biópsia e o resultado histopatológico é um passo importante. Mesmo em casos de concordância, a natureza da HDA e HLA como lesões de alto risco justifica a excisão para uma caracterização histopatológica definitiva e planejamento terapêutico subsequente.

Concordância Radiopatológica e Avaliação Diagnóstica

Após a realização de uma biópsia mamária, torna-se fundamental proceder à análise da concordância entre os achados radiológicos que motivaram o procedimento e os resultados histopatológicos obtidos. Especificamente em casos onde a biópsia identifica lesões proliferativas com atipia, como a hiperplasia ductal atípica (HDA) e a hiperplasia lobular atípica (HLA), a avaliação cuidadosa da concordância radiopatológica é imperativa.

A principal razão para esta abordagem interventiva após um diagnóstico de HDA ou HLA em biópsia é o risco significativo de subestimação diagnóstica, ou seja, a possibilidade de que um carcinoma ductal in situ (CDIS) ou mesmo um carcinoma invasivo esteja presente adjacente à lesão atípica identificada, porém não tenha sido amostrado durante a biópsia inicial.

Portanto, a exérese cirúrgica completa da lesão é frequentemente indicada para permitir uma avaliação histopatológica definitiva e mais abrangente. A análise do espécime cirúrgico excisado possibilita o exame minucioso de toda a lesão e a avaliação das margens cirúrgicas, visando excluir categoricamente a presença de um componente maligno concomitante que não foi detectado pela biópsia percutânea.

Estratégias de Manejo e Acompanhamento a Longo Prazo

O diagnóstico de hiperplasia atípica (HDA ou HLA) implica um risco aumentado de desenvolvimento futuro de câncer de mama invasivo. Essas lesões exigem um plano de manejo e acompanhamento rigoroso após o diagnóstico.

Para a HDA diagnosticada por biópsia percutânea, a exérese cirúrgica completa da área é frequentemente recomendada para excluir a subestimação diagnóstica. No caso da HLA, a excisão cirúrgica pode ser considerada, especialmente em cenários de discordância radiopatológica ou suspeita de lesão mais grave associada.

Após a confirmação diagnóstica e a eventual excisão cirúrgica, as estratégias de manejo focam na vigilância intensificada e na redução de risco, adaptadas ao perfil individual da paciente:

Vigilância Intensificada

• Rastreamento Mamográfico Anual: Essencial para a detecção precoce de novas lesões.
• Exame Clínico Regular: Complementa o rastreamento por imagem.
• Ressonância Magnética (RM) Mamária: Adjuvante à mamografia na vigilância de pacientes de alto risco.

Estratégias de Redução de Risco

Com base na avaliação do risco individual, podem ser discutidas as seguintes opções:

• Quimioprevenção: Terapia hormonal preventiva com agentes como tamoxifeno, raloxifeno ou inibidores da aromatase.
• Mastectomia Profilática: Em casos selecionados de altíssimo risco ou grande ansiedade da paciente.

A escolha da estratégia de manejo mais adequada deve ser individualizada, resultante de uma discussão detalhada entre a equipe médica e a paciente.

Fatores Adicionais na Avaliação de Risco

A avaliação do risco associado à HDA e à HLA transcende a mera classificação histopatológica. A estratificação precisa do risco individual da paciente e a subsequente decisão terapêutica exigem a consideração de um espectro mais amplo de variáveis.

Para uma avaliação de risco global e um planejamento de manejo adequados, é crucial incorporar outros fatores ao lado do diagnóstico histopatológico:

• Histórico Familiar de Câncer de Mama: Presença de câncer de mama em parentes de primeiro grau.
• Idade da Paciente: Idade no momento do diagnóstico.
• Densidade Mamária: Densidade do tecido mamário, avaliada em exames de imagem.
• Resultados de Exames de Imagem: Características específicas observadas na mamografia, ultrassonografia ou ressonância magnética, bem como a concordância radiopatológica após a biópsia.

A integração desses fatores permite uma compreensão mais refinada do risco da paciente, orientando decisões críticas sobre a intensidade da vigilância e a consideração de estratégias de redução de risco personalizadas.

Conclusão

As lesões mamárias proliferativas com atipia, HDA e HLA, representam um desafio diagnóstico e terapêutico devido ao seu risco aumentado de progressão para câncer de mama. A identificação precoce e o manejo adequado são cruciais para reduzir o risco e melhorar os resultados para as pacientes. A conduta clínica deve ser individualizada, baseada na avaliação cuidadosa dos fatores de risco, achados radiológicos e histopatológicos, bem como nas preferências da paciente. A vigilância intensificada e as estratégias de redução de risco desempenham um papel fundamental no acompanhamento a longo prazo dessas pacientes.