As lesões mamárias benignas são comuns e variadas, apresentando diferentes classificações e riscos associados. Este artigo aborda as lesões mamárias benignas não proliferativas, incluindo fibroadenoma, cistos, esteatonecrose e mastite, detalhando suas características, diagnóstico e manejo. O objetivo é fornecer uma compreensão clara dessas condições, auxiliando na diferenciação e conduta clínica apropriada.

Classificação e Risco Associado às Lesões Mamárias Benignas

A abordagem das lesões mamárias benignas requer uma compreensão clara de sua classificação baseada no potencial de risco para transformação maligna. Essa estratificação é fundamental para determinar a conduta clínica e o esquema de acompanhamento adequados. As lesões benignas da mama são classificadas em três categorias principais quanto ao risco de desenvolvimento futuro de câncer de mama:

• Lesões Não Proliferativas: Não estão associadas a um aumento do risco de câncer de mama.
• Lesões Proliferativas Sem Atipia: Conferem um risco ligeiramente aumentado.
• Lesões Proliferativas Com Atipia: Associadas a um risco significativamente aumentado.

Lesões Não Proliferativas: Características e Implicações Clínicas

O foco deste artigo recai sobre as lesões não proliferativas, que representam um grupo comum de achados mamários benignos. A principal característica desta categoria é a ausência de um aumento no risco de desenvolvimento de câncer de mama em comparação com a população geral. Essas lesões são frequentemente diagnosticadas por meio de exame físico e exames de imagem rotineiros.

As entidades mais representativas incluídas neste grupo são:

• Cistos Simples ou Não Complicados: Lesões anecoicas bem definidas, comuns e consideradas benignas (BI-RADS 2).
• Fibroadenomas Simples: Nódulos fibroepiteliais benignos, móveis e bem delimitados, comuns em mulheres jovens.
• Ectasia Ductal: Dilatação dos ductos mamários subareolares.
• Alterações Fibrocísticas (Tipo Não Proliferativo): Alterações comuns do parênquima mamário sem proliferação epitelial significativa.
• Adenose (Algumas Formas): Proliferação glandular sem características atípicas ou esclerosantes acentuadas.

Devido à sua natureza benigna e à ausência de risco adicional associado, o manejo para lesões não proliferativas é geralmente conservador. Na maioria dos casos, não há necessidade de acompanhamento intensivo além do rastreamento mamográfico padrão recomendado para a faixa etária e perfil de risco da paciente. A vigilância clínica periódica é geralmente suficiente. Contudo, é essencial ressaltar que achados específicos, como a presença de cistos classificados como complexos ou a identificação de múltiplos fibroadenomas, devem ser avaliados individualmente e com cautela, podendo justificar investigação adicional ou seguimento diferenciado.

Em contraste com as lesões não proliferativas, as categorias proliferativas (sem e com atipia) implicam um risco aumentado e, consequentemente, requerem estratégias de vigilância e manejo mais específicas.

Fibroadenoma Mamário: Aspectos Clínicos, Diagnósticos e de Manejo

O fibroadenoma representa um dos tumores benignos mais prevalentes da mama, sendo classificado como uma lesão não proliferativa. Essa classificação indica que, por si só, não acarreta um risco aumentado para o desenvolvimento subsequente de câncer de mama. É frequentemente diagnosticado em mulheres jovens e, em vez de ser considerado uma neoplasia verdadeira, é interpretado como uma aberração do desenvolvimento lobular normal. Sua natureza histológica é fibroepitelial, caracterizada pela proliferação conjunta de componentes estromais (tecido conjuntivo) e epiteliais (tecido glandular).

Etiopatogenia e Histologia

Embora sua causa exata não esteja completamente definida, a etiopatogenia dos fibroadenomas parece estar associada à influência hormonal, particularmente de estrogênio e progesterona, que podem modular seu desenvolvimento e crescimento. A composição fibroepitelial, com proliferação de elementos epiteliais e estromais formando espaços glandulares circundados por estroma fibroso, é a marca registrada dessas lesões.

Apresentação Clínica

Clinicamente, o fibroadenoma tipicamente se manifesta como um nódulo mamário único ou múltiplo, com características distintivas: é móvel à palpação, possui limites bem definidos, consistência fibroelástica (borrachoide) e, na maioria dos casos, é indolor. O crescimento geralmente é lento, e o tamanho pode variar significativamente entre pacientes e ao longo do tempo.

Diagnóstico por Imagem

Ultrassonografia

Na avaliação ultrassonográfica, o fibroadenoma exibe características bastante típicas. Apresenta-se como um nódulo sólido, hipoecogênico em comparação ao tecido adiposo adjacente, com contornos bem definidos, regulares e, frequentemente, lobulados. Sua forma é comumente ovalada, com o maior eixo paralelo ao plano da pele. O reforço acústico posterior pode estar presente, reforçando a suspeita de benignidade.

Mamografia

Os achados mamográficos podem ser mais variáveis. Frequentemente, aparece como um nódulo de contornos circunscritos e densidade similar ou ligeiramente superior à do parênquima glandular. Em mulheres mais velhas ou em lesões de longa data, podem surgir calcificações grosseiras e heterogêneas, classicamente descritas como em “pipoca”, um sinal considerado altamente sugestivo de fibroadenoma involuído e benigno. Contudo, a aparência pode não ser sempre clássica, e nódulos com contornos parcialmente obscurecidos ou discretamente irregulares podem ocorrer, dificultando a distinção de outras lesões apenas por mamografia.

Abordagem Terapêutica

Manejo Conservador

A conduta expectante, com acompanhamento clínico e de imagem, é a abordagem preferencial para fibroadenomas que se enquadram em critérios específicos. Isso inclui nódulos de dimensões reduzidas (usualmente definidos como menores que 2 cm), assintomáticos e que exibem características ultrassonográficas típicas de benignidade. A confirmação histológica por biópsia pode ser necessária em alguns casos para assegurar a natureza benigna. O seguimento envolve avaliações clínicas e de imagem periódicas para assegurar a estabilidade da lesão em termos de tamanho e características.

Excisão Cirúrgica

A remoção cirúrgica do fibroadenoma (tumorectomia ou nodulectomia) é reservada para situações particulares. As indicações incluem: crescimento progressivo e significativo do nódulo documentado nos exames de seguimento; dimensões maiores (comumente acima de 2 cm); presença de sintomas associados (como dor ou desconforto local); ansiedade significativa da paciente relacionada à presença do nódulo; ou quando existe dúvida diagnóstica, especialmente a suspeita de um tumor phyllodes, uma lesão fibroepitelial menos comum que requer abordagem distinta devido ao seu potencial biológico variável, incluindo a possibilidade de malignidade.

Cistos Mamários: Classificação Ultrassonográfica e Implicações Clínicas

A ultrassonografia desempenha um papel crucial na caracterização dos cistos mamários, permitindo sua classificação e orientando a conduta clínica apropriada. A avaliação ultrassonográfica detalhada permite diferenciar entre cistos simples, espessos ou complicados, e complexos, cada um com implicações distintas.

Classificação Ultrassonográfica dos Cistos

Cistos Simples: São definidos como coleções líquidas bem circunscritas, desprovidas de componentes sólidos internos. Na avaliação ultrassonográfica, caracterizam-se por serem anecoicos (completamente pretos) e apresentarem reforço acústico posterior, um artefato que indica a natureza líquida do conteúdo. Devido às suas características de benignidade, são classificados como BI-RADS 2 e, na maioria dos casos, não requerem intervenção, apenas seguimento clínico e radiológico, conforme apropriado.

Cistos Espessos ou Complicados: Diferentemente dos cistos simples, estes apresentam material interno, que pode se manifestar como conteúdo espesso (conferindo um aspecto hipoecoico), septos finos, trabéculas, calcificações parietais ou debris (como coágulos). Uma característica fundamental é a ausência de um componente sólido vascularizado identificável. A presença desses achados pode dificultar a diferenciação de um nódulo sólido, exigindo uma avaliação mais aprofundada e, por vezes, acompanhamento mais próximo ou aspiração diagnóstica para confirmação da natureza cística e exclusão de atipias.

Cistos Complexos: A característica que define um cisto complexo na ultrassonografia é a presença de um componente sólido identificável dentro da lesão predominantemente cística (anecoica). Este componente sólido pode variar em tamanho e ecogenicidade. A identificação de um componente sólido eleva significativamente a suspeita de malignidade. Consequentemente, essas lesões são geralmente classificadas como BI-RADS 4 (suspeitas), indicando a necessidade de investigação histopatológica por meio de biópsia para um diagnóstico definitivo.

Esteatonecrose Mamária (Necrose Gordurosa): Definição, Etiologia e Fisiopatologia

A esteatonecrose mamária, também conhecida como necrose gordurosa, é definida como uma condição inflamatória benigna que acomete o tecido adiposo da mama. Sua característica fundamental é a necrose das células de gordura (adipócitos), resultante de dano celular. Este evento culmina na liberação de conteúdo lipídico no interstício, desencadeando uma subsequente resposta inflamatória localizada. Como resultado, o tecido adiposo normal pode ser substituído por células necróticas, material oleoso e, com o tempo, tecido fibrótico.

Etiologia da Esteatonecrose Mamária

A ocorrência da esteatonecrose mamária está associada a diversos fatores que causam lesão ao tecido adiposo. As principais etiologias incluem:

• Trauma: Pode ser de origem acidental (contusões diretas) ou iatrogênica, como resultado de procedimentos cirúrgicos. Cirurgias prévias na mama, incluindo mamoplastia redutora, reconstrução mamária e biópsias (por agulha ou excisionais), são causas comuns.
• Radioterapia: A irradiação do tecido mamário, frequentemente utilizada como terapia adjuvante no tratamento de câncer de mama, pode induzir necrose gordurosa.
• Outras Causas: Menos frequentemente, pode ser desencadeada por injeções intramamárias, processos inflamatórios ou isquemia local.
• Idiopática: Em uma parcela dos casos, a causa específica da esteatonecrose permanece não identificada, sendo considerada espontânea.

Fisiopatologia da Esteatonecrose Mamária

A cascata fisiopatológica da esteatonecrose inicia-se com a ruptura dos adipócitos e a consequente liberação de triglicerídeos no meio extracelular. Estes triglicerídeos liberados sofrem um processo químico de saponificação, onde reagem com cátions (como cálcio) para formar sabões insolúveis (sais de cálcio), contribuindo para a calcificação frequentemente observada em exames de imagem. A presença de lipídios necróticos e detritos celulares desencadeia uma resposta inflamatória aguda e crônica. Esta resposta envolve a infiltração de células inflamatórias, notadamente macrófagos, que fagocitam o material lipídico e podem coalescer para formar granulomas de corpo estranho. Com a progressão temporal, o processo inflamatório tende a ser substituído por fibrose e cicatrização, o que pode levar à formação de nódulos palpáveis, áreas de endurecimento ou retração cutânea.

Diagnóstico e Diagnóstico Diferencial da Esteatonecrose Mamária

O diagnóstico da esteatonecrose mamária representa um desafio clínico e radiológico, dada a sua capacidade de mimetizar lesões malignas. A compreensão de sua apresentação polimórfica e dos métodos diagnósticos é fundamental para a correta diferenciação e manejo.

Apresentação Clínica

A manifestação clínica da esteatonecrose é variável. Pode apresentar-se como um nódulo palpável, frequentemente firme, mal definido e, por vezes, doloroso. Outros achados incluem endurecimento localizado, retração da pele, espessamento cutâneo, equimose ou alterações na papila. A presença de cistos oleosos palpáveis pode sugerir o diagnóstico. No entanto, a semelhança dessas apresentações com sinais de malignidade, como retração cutânea e nódulos endurecidos, torna a diferenciação clínica isolada insuficiente e potencialmente enganosa.

Achados de Imagem

Os achados em exames de imagem são igualmente variáveis e podem sobrepor-se aos de carcinomas mamários:

• Mamografia: Pode revelar um espectro de alterações, incluindo massas sólidas irregulares ou mal definidas, densidades assimétricas, distorção arquitetural, microcalcificações (que podem ser pleomórficas) ou os clássicos cistos oleosos (lesões radiolucentes, por vezes com calcificação periférica).
• Ultrassonografia: Os padrões são diversos, variando desde lesões císticas (simples, espessas/complicadas ou complexas com componente sólido) até lesões sólidas (hipoecogênicas ou hiperecogênicas) ou mistas (sólido-císticas). Sombra acústica posterior pode estar presente.
• Ressonância Magnética (RM):Frequentemente demonstra áreas de realce heterogêneo após administração de contraste, o que pode dificultar a diferenciação de lesões malignas. A identificação de gordura macroscopicamente visível na lesão pode ser um achado útil para sugerir esteatonecrose, mas não é universal.

A correlação entre os achados de imagem e a história clínica (trauma, cirurgia, radioterapia) é importante, mas a variabilidade radiológica frequentemente exige confirmação adicional.

Diagnóstico Diferencial

A principal dificuldade diagnóstica reside na diferenciação entre esteatonecrose e carcinoma mamário, incluindo o carcinoma inflamatório. O diagnóstico diferencial é amplo e deve considerar outras lesões mamárias, tais como:

• Fibroadenomas
• Cistos mamários (complicados ou complexos)
• Tumores Phyllodes
• Abscessos mamários
• Outras condições inflamatórias

A história clínica de trauma, cirurgia mamária prévia (como mamoplastia redutora, reconstrução, biópsias) ou radioterapia é um fator relevante que aumenta a suspeita de esteatonecrose. Contudo, a condição pode ser idiopática.

Necessidade de Confirmação Histopatológica

Devido à significativa sobreposição clínica e radiológica com malignidade, a confirmação histopatológica é frequentemente indispensável para um diagnóstico definitivo e para excluir câncer de mama. A avaliação multimodal, combinando exame clínico, achados de imagem e história da paciente, orienta a decisão pela biópsia. A biópsia percutânea por agulha grossa (core biopsy) é o procedimento de eleição na maioria dos casos para obter amostras teciduais. Em situações de dúvida diagnóstica persistente após core biopsy, achados discordantes, ou por motivos sintomáticos ou estéticos, a biópsia excisional pode ser necessária. A confirmação histopatológica é crucial para distinguir a esteatonecrose de lesões que requerem tratamento oncológico.

Manejo e Prognóstico da Esteatonecrose Mamária

A abordagem terapêutica da esteatonecrose mamária diagnosticada é, na maioria dos casos, conservadora. Sendo uma condição benigna e frequentemente auto-limitada, resultante da necrose do tecido adiposo, muitas vezes não requer tratamento específico.

Abordagem Conservadora

O manejo primário envolve a observação clínica e o acompanhamento com exames de imagem periódicos (seguimento radiológico). Esta estratégia visa monitorar a evolução da lesão, garantir sua estabilidade ao longo do tempo e, fundamentalmente, confirmar a ausência de malignidade, considerando que a esteatonecrose pode mimetizar achados de câncer de mama.

Indicações para Intervenção Cirúrgica

A excisão cirúrgica da área afetada ou a biópsia excisional podem ser consideradas em situações específicas, tais como:

• Dúvida diagnóstica persistente: Quando há dificuldade em diferenciar a lesão de uma malignidade, mesmo após avaliação por imagem e, potencialmente, biópsia percutânea.
• Sintomas significativos: Presença de dor persistente ou desconforto considerável associado à lesão.
• Preocupação cosmética: Em casos onde a alteração causa impacto estético relevante para a paciente.

Prognóstico e Risco Associado

O prognóstico da esteatonecrose mamária é classificado como excelente. Trata-se de uma condição estritamente benigna. É crucial ressaltar que a esteatonecrose não aumenta o risco de desenvolvimento futuro de câncer de mama. Portanto, o objetivo principal do manejo é o alívio dos sintomas, quando presentes, e a confirmação diagnóstica para descartar malignidade, assegurando a estabilidade da lesão.

Mastite Periareolar/Periductal (Doença de Zuska)

A mastite periareolar, também designada como mastite periductal, mastite subareolar recorrente ou Doença de Zuska, representa uma condição inflamatória crônica que afeta especificamente os ductos mamários situados na região subareolar.

Etiopatogenia e Fatores de Risco

Sua etiopatogenia exata permanece incompreendida, embora diversos fatores de risco e mecanismos patogênicos tenham sido propostos. Embora a causa definitiva seja incerta, a patogênese da mastite periductal parece ser multifatorial. Os principais fatores associados incluem:

• Ectasia Ductal: A dilatação pré-existente dos ductos mamários (ectasia ductal) é um fator que pode contribuir para a estase de secreções e subsequente inflamação.
• Tabagismo: Considerado um importante fator de risco, o tabagismo exerce efeitos deletérios diretos sobre os ductos mamários. Substâncias tóxicas presentes no cigarro podem promover alterações no epitélio ductal, causar danos diretos, necrose tecidual e induzir hipóxia local, fatores que predispõem à inflamação e infecção.
• Infecção Bacteriana: A participação de agentes infecciosos, com predomínio de bactérias anaeróbias, é frequentemente implicada no processo inflamatório e pode levar à formação de abscessos.
• Alterações Hormonais: Embora seu papel seja menos claro, alterações hormonais também são consideradas um fator potencialmente contribuinte para o desenvolvimento da condição.

Consequências da Inflamação Crônica

O processo inflamatório crônico subjacente à mastite periductal pode induzir alterações significativas na estrutura ductal. A metaplasia escamosa, caracterizada pela transformação do epitélio ductal normal em células escamosas, é uma consequência patológica relevante. Este fenômeno pode levar à obstrução ductal, parcial ou total, resultando em acúmulo e estase de secreções. A obstrução, por sua vez, favorece a dilatação ductal a montante, perpetua o ciclo inflamatório e aumenta a suscetibilidade a infecções secundárias.

Manifestações Clínicas, Diagnóstico e Tratamento

A mastite periductal tipicamente inclui dor e inflamação localizada na região periareolar. É comum a formação de abscessos recorrentes, que podem evoluir para fístulas cutâneas com drenagem de secreção. Em casos crônicos, pode ocorrer retração do mamilo. Esta condição afeta predominantemente mulheres em idade fértil, com maior frequência entre 30 e 40 anos.

Abordagem Diagnóstica

O diagnóstico da mastite periductal é fundamentalmente clínico, baseado na anamnese e no exame físico. Exames complementares são úteis para avaliação e manejo. A ultrassonografia mamária desempenha um papel importante na avaliação da extensão do processo inflamatório e na identificação de coleções purulentas (abscessos). Em casos selecionados, particularmente quadros atípicos ou com suspeita de malignidade associada, a Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF) guiada por ultrassom pode ser empregada para coleta de material destinado a cultura microbiológica e análise citológica.

É relevante notar que os abscessos mamários associados a esta condição são frequentemente polimicrobianos. Culturas podem isolar tanto bactérias aeróbias, como Staphylococcus aureus, quanto anaeróbias, como Peptostreptococcus spp. e Bacteroides spp. O conhecimento dessa microbiologia é crucial para a orientação da antibioticoterapia empírica inicial.

Princípios do Tratamento

O manejo da mastite periductal envolve uma abordagem multifacetada:

• Antibioticoterapia: A escolha do antibiótico deve contemplar a cobertura para os patógenos aeróbios e anaeróbios mais prevalentes.
• Drenagem de Abscessos: A presença de abscessos requer drenagem, que pode ser realizada por punção aspirativa (preferencialmente guiada por imagem) ou por incisão e drenagem cirúrgica.
• Manejo Cirúrgico: Em casos de recidivas frequentes ou refratariedade ao tratamento conservador, a excisão cirúrgica dos ductos mamários terminais afetados ou a remoção do ducto principal comprometido pode ser necessária para eliminar a fonte da infecção recorrente.
• Medidas Adjuvantes: A cessação do tabagismo é uma medida de extrema importância para o controle da doença e prevenção de recorrências.

Conclusão

Este artigo abordou as principais lesões mamárias benignas não proliferativas, incluindo fibroadenomas, cistos, esteatonecrose e mastite periductal. A compreensão das características clínicas, radiológicas e histopatológicas dessas condições é essencial para um diagnóstico preciso e um manejo adequado. A diferenciação entre lesões benignas e malignas é crucial, especialmente no caso da esteatonecrose, que pode mimetizar o câncer de mama. O manejo conservador é frequentemente apropriado para lesões benignas não proliferativas, mas a intervenção cirúrgica pode ser necessária em casos selecionados. O conhecimento detalhado dessas entidades permite uma abordagem mais segura e eficaz, garantindo o bem-estar da paciente.