As doenças e lesões benignas da mama englobam um espectro variado de alterações histopatológicas. Para fins de manejo clínico e avaliação de risco para desenvolvimento de neoplasia maligna, essas lesões são fundamentalmente classificadas com base no seu potencial proliferativo e na presença ou ausência de atipias celulares. A classificação histológica é, portanto, uma ferramenta essencial para determinar a conduta adequada e o seguimento da paciente. Este artigo tem como objetivo detalhar a classificação histológica das lesões mamárias benignas, abordando as categorias não proliferativas, proliferativas sem atipia e proliferativas com atipia (hiperplasia atípica), bem como o risco associado de câncer de mama e as condutas clínicas recomendadas.

Classificação das Lesões Mamárias Benignas e Risco Associado

As lesões benignas da mama são amplamente categorizadas em três grupos principais, cada um associado a um nível distinto de risco para o desenvolvimento subsequente de câncer de mama:

• Lesões Não Proliferativas: Compreendem alterações como cistos simples e ectasia ductal. Essas lesões representam modificações comuns do tecido mamário e, de modo geral, não estão associadas a um aumento significativo no risco de câncer de mama em comparação com a população geral.
• Lesões Proliferativas Sem Atipia: Incluem entidades como a hiperplasia ductal usual (HDU), adenose esclerosante e papilomas intraductais. Caracterizam-se pela proliferação de células epiteliais ou estromais, mas sem atipias citológicas significativas. Essas lesões conferem um risco ligeiramente aumentado de câncer de mama, estimado em aproximadamente 1,5 a 2 vezes o risco basal.
• Lesões Proliferativas Com Atipia (Hiperplasia Atípica): Esta categoria engloba a hiperplasia ductal atípica (HDA) e a hiperplasia lobular atípica (HLA), que podem ser englobadas sob o termo hiperplasia epitelial atípica (HEA). São lesões caracterizadas pela proliferação celular que exibe algumas, mas não todas, as características de carcinoma in situ. A presença de atipia associa estas lesões a um risco moderado a significativamente aumentado de desenvolvimento de câncer de mama, classicamente estimado entre 4 a 5 vezes o risco da população geral.

Essa classificação histológica, baseada no grau de proliferação e na presença de atipia, é crucial. Permite não apenas estratificar o risco individual de cada paciente, mas também orientar as decisões clínicas relativas ao seguimento, à necessidade de vigilância intensificada, a possíveis intervenções cirúrgicas ou a consideração de estratégias de quimioprevenção.

Lesões Não Proliferativas: Características e Risco de Câncer

As lesões não proliferativas caracterizam-se pela ausência de proliferação celular significativa. Uma característica crucial desta categoria é que, em geral, estas lesões não estão associadas a um aumento significativo no risco de câncer de mama. Frequentemente, representam alterações fibrocísticas comuns encontradas na mama.

Exemplos típicos de lesões não proliferativas incluem cistos simples (ou não complicados) e ectasia ductal. Fibroadenomas simples também se enquadram nesta categoria de baixo risco. Adicionalmente, a Doença Fibrocística (DFM) sem atipia, uma condição comum, é considerada uma alteração não proliferativa e, portanto, não está associada a um risco aumentado de malignidade.

O diagnóstico destas lesões comuns é frequentemente realizado através do exame físico e exames de imagem. Dado o seu baixo potencial de malignização, o manejo das lesões não proliferativas é, na maioria das vezes, conservador. A intervenção raramente é necessária, sendo geralmente reservada para os casos em que as lesões causam sintomas significativos. O acompanhamento clínico regular é a abordagem padrão para a maioria das pacientes com estas alterações.

Lesões Proliferativas Sem Atipia: Risco e Exemplos

Dentro da classificação histológica das lesões mamárias benignas, as lesões proliferativas sem atipia representam uma categoria distinta. Estas lesões estão associadas a um pequeno aumento no risco de desenvolvimento subsequente de câncer de mama, conferindo um risco aproximadamente 1,5 a 2 vezes superior ao da população geral sem estas alterações. Este nível de risco, embora aumentado, é notavelmente inferior ao associado às lesões proliferativas com atipia (como HDA e HLA), mas superior ao das lesões não proliferativas, que geralmente não implicam risco adicional significativo.

Diversas entidades histopatológicas compõem este grupo, incluindo:

• Hiperplasia Ductal Usual (HDU): Caracteriza-se por uma proliferação benigna das células epiteliais que revestem os ductos mamários, resultando em mais de duas camadas celulares, mas sem apresentar atipias citológicas significativas. A HDU é uma alteração comum e, embora tecnicamente confira um risco ligeiramente aumentado de câncer, este geralmente não é considerado significativo isoladamente. Contudo, sua presença justifica acompanhamento clínico e radiológico.
• Adenose Esclerosante: Definida pela proliferação de ácinos glandulares e tecido fibroso estromal, frequentemente acompanhada por distorção da arquitetura mamária normal. Na ausência de atipia celular associada, a adenose esclerosante se enquadra nesta categoria de risco ligeiramente aumentado.
• Papilomas Intraductais: Quando diagnosticados sem a presença de atipia celular, os papilomas intraductais também são classificados como lesões proliferativas sem atipia e contribuem para o mesmo nível de risco (1,5 a 2 vezes).
• Cicatriz Radial e Lesão Esclerosante Complexa: Estas são lesões complexas caracterizadas histologicamente por uma área central de esclerose com glândulas aprisionadas e distorcidas, circundada por diferentes graus de proliferação epitelial. Na ausência de atipias, a cicatriz radial e a lesão esclerosante complexa estão associadas a um leve aumento no risco de câncer de mama, alinhado com o risco geral desta categoria.

A conduta clínica diante do diagnóstico de uma lesão proliferativa sem atipia geralmente envolve o acompanhamento clínico e radiológico regular, tipicamente com mamografias anuais, para monitorar quaisquer alterações futuras. A excisão cirúrgica pode ser considerada em casos selecionados, como na ocorrência de discordância entre os achados radiológicos e histopatológicos, ou na presença de lesões particularmente extensas.

Cicatriz Radial e Lesão Esclerosante Complexa: Detalhes e Conduta

A cicatriz radial é classificada como uma lesão mamária benigna complexa. Sua identificação histopatológica é crucial, sendo caracterizada por uma área central de esclerose que contém glândulas aprisionadas e distorcidas. Ao redor desta zona central, observa-se frequentemente proliferação epitelial, que pode incluir componentes de papilomatose e metaplasia apócrina. É importante notar que, devido à sua complexidade arquitetural, a apresentação da cicatriz radial pode mimetizar um carcinoma invasivo, exigindo uma avaliação diagnóstica cuidadosa para diferenciação.

Tanto as lesões esclerosantes complexas quanto as cicatrizes radiais, embora fundamentalmente benignas, podem estar associadas a um risco aumentado de desenvolvimento subsequente de câncer de mama. Este risco é particularmente acentuado quando estas lesões apresentam focos de atipia celular. A presença de atipias, como hiperplasia ductal atípica (HDA) ou hiperplasia lobular atípica (HLA) associadas a estas lesões, eleva significativamente o risco.

Quando desprovida de atipias, a cicatriz radial é categorizada como uma lesão proliferativa sem atipia. Nesta condição, associa-se a um leve aumento no risco de câncer de mama, geralmente estimado em 1,5 a 2 vezes o risco basal da população geral. Este risco relativo é consideravelmente menor do que o associado às lesões proliferativas que apresentam atipia (HDA e HLA), as quais conferem um risco de 4 a 5 vezes maior.

A conduta frente a uma lesão esclerosante complexa ou cicatriz radial deve ser individualizada, considerando as características histológicas e o perfil de risco da paciente. Para lesões proliferativas sem atipia, como uma cicatriz radial isolada, o manejo frequentemente envolve acompanhamento clínico e radiológico regular, como mamografias anuais. Contudo, a exérese cirúrgica pode ser recomendada em situações específicas, como na presença de atipias associadas, em casos de discordância entre os achados radiológicos e histopatológicos, ou para lesões muito extensas, a fim de garantir uma avaliação histológica completa e excluir focos de malignidade não amostrados na biópsia inicial.

Lesões Proliferativas com Atipia (Hiperplasia Atípica): Risco Elevado e Manejo

Dentro da classificação histológica das lesões mamárias benignas, as lesões proliferativas com atipia, também conhecidas como hiperplasia atípica, constituem uma categoria de particular importância clínica. Estas lesões incluem entidades como a hiperplasia ductal atípica (HDA) e a hiperplasia lobular atípica (HLA). A presença de atipias celulares em um contexto de proliferação epitelial distingue essas lesões das não proliferativas e das proliferativas sem atipia.

A relevância clínica destas lesões reside fundamentalmente no risco significativamente aumentado de desenvolvimento subsequente de câncer de mama. Diversos estudos indicam que a HDA e a HLA estão associadas a um risco moderado a alto, estimado como sendo de 4 a 5 vezes maior em comparação com a população geral feminina sem essas alterações. Por essa razão, as lesões proliferativas com atipia são consideradas lesões precursoras do câncer de mama, necessitando uma abordagem clínica diferenciada.

O manejo de pacientes diagnosticadas com hiperplasia atípica requer uma estratégia cuidadosa e individualizada. Dada a elevação do risco, é fundamental um acompanhamento mais rigoroso, que inclui vigilância clínica e radiológica intensificada, utilizando exames de imagem apropriados. Em muitos casos, especialmente dependendo da extensão da lesão ou discordâncias radiopatológicas, a exérese cirúrgica da área pode ser recomendada para excluir a presença de carcinoma concomitante e reduzir o risco futuro. Adicionalmente, a quimioprevenção, utilizando agentes como o tamoxifeno ou raloxifeno, pode ser considerada como uma opção para a redução do risco em pacientes selecionadas.

Considerações Específicas: Fibroadenomas e Alterações Fibroadenomatoides

Fibroadenomas

Os fibroadenomas são classificados como tumores mamários benignos fibroepiteliais. Embora os fibroadenomas simples, por si só, não estejam associados a um risco aumentado de câncer de mama, é crucial reconhecer a possibilidade, ainda que rara, de desenvolvimento de carcinoma em seu interior.

A incidência de carcinoma in situ ou invasivo originando-se dentro de um fibroadenoma é baixa. Os tipos histológicos mais frequentemente encontrados nesta associação são o carcinoma lobular in situ (CLIS) e o carcinoma ductal in situ (CDIS), embora outras variantes histológicas também possam ocorrer.

Alterações Fibroadenomatoides

As alterações fibroadenomatoides representam um grupo de lesões caracterizadas pela combinação de componentes epiteliais e estromais. Do ponto de vista histopatológico, podem apresentar achados como proliferação epitelial, fibrose e formação de cistos.

Clinicamente, essas alterações podem mimetizar outras patologias mamárias, o que exige uma avaliação criteriosa para a diferenciação de lesões malignas. Um ponto fundamental na sua caracterização como benignas é a ausência de atipias celulares nessas proliferações.

Conclusão

A classificação histológica das lesões mamárias benignas é uma ferramenta essencial na prática clínica, permitindo estratificar o risco de desenvolvimento de câncer de mama e orientar as decisões de manejo. As lesões não proliferativas apresentam o menor risco, as proliferativas sem atipia um risco ligeiramente aumentado, e as proliferativas com atipia (hiperplasia atípica) um risco significativamente elevado, exigindo acompanhamento e intervenções mais rigorosas. O conhecimento detalhado dessas classificações, juntamente com as características específicas de cada lesão, possibilita uma abordagem individualizada e otimizada para cada paciente, visando a prevenção e o diagnóstico precoce do câncer de mama.