A mama é sítio de diversas alterações benignas, cujo conhecimento aprofundado é fundamental para a prática clínica e radiológica. Este artigo aborda cinco lesões benignas específicas: o hamartoma mamário (fibroadenolipoma), o papiloma intraductal, a esteatonecrose (necrose gordurosa), a hiperplasia pseudoangiomatosa do estroma (PASH) e a adenose esclerosante. Uma característica comum e clinicamente relevante destas condições é a necessidade frequente de diagnóstico diferencial com lesões malignas, dada a sobreposição de achados clínicos e de imagem. A correta identificação e diferenciação destas lesões benignas específicas são cruciais. A avaliação combina história clínica, exame físico, métodos de imagem (mamografia, ultrassonografia, ressonância magnética) e, indispensavelmente em muitos casos, confirmação histopatológica por biópsia. Este cuidado diagnóstico garante o manejo adequado para cada condição, evitando intervenções desnecessárias e focando a atenção nos casos que requerem vigilância ou tratamento mais incisivo.

Hamartoma Mamário (Fibroadenolipoma)

Definição e Características

O hamartoma mamário, também conhecido pela designação de fibroadenolipoma, é classificado como uma lesão benigna da mama. Essencialmente, não se trata de uma neoplasia verdadeira, mas sim de uma proliferação anormal e localizada de tecidos maduros que são constituintes normais da mama. Pode ser compreendido como um desenvolvimento excessivo e desorganizado de tecido mamário maduro.

A composição do hamartoma é caracteristicamente heterogênea, consistindo numa mistura de tecido glandular (epitelial), tecido fibroso (estromal) e tecido adiposo. Estes componentes, embora benignos celularmente, encontram-se presentes em proporções variáveis e anormais, dispostos de maneira desorganizada, o que resulta na perda da arquitetura mamária habitual naquela região.

Macroscopicamente e radiologicamente, o hamartoma mamário manifesta-se como uma lesão bem delimitada e circunscrita. Frequentemente, descreve-se como sendo encapsulado. No entanto, é importante notar que, em comparação com lesões como o fibroadenoma, a cápsula do hamartoma pode não ser tão nitidamente definida histologicamente. Esta particularidade, associada a uma consistência frequentemente mais macia à palpação do que a dos fibroadenomas, contribui para a sua diferenciação.

Portanto, o hamartoma mamário define-se por ser uma lesão benigna, bem delimitada, composta por uma mistura desorganizada de tecidos mamários normais (glandular, fibroso, adiposo) em proporções anormais, distinguindo-se assim das neoplasias verdadeiras e apresentando características próprias que o diferenciam de outras lesões benignas como o fibroadenoma.

Diagnóstico e Manejo

O processo diagnóstico do hamartoma mamário frequentemente inicia-se com métodos de imagem, como a mamografia e a ultrassonografia, que podem sugerir a natureza da lesão. Contudo, o diagnóstico definitivo geralmente requer confirmação histopatológica para avaliar a arquitetura desorganizada característica e a natureza benigna dos componentes celulares. A biópsia, incluindo a Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF), pode ser empregada para obtenção de material para análise. É importante notar que os achados da PAAF podem ser heterogêneos, refletindo a composição mista da lesão.

Dada a sua natureza intrinsecamente benigna, o hamartoma mamário geralmente não necessita de intervenção cirúrgica. A conduta expectante com acompanhamento clínico e/ou por imagem é a abordagem padrão. A exérese cirúrgica pode ser considerada em situações específicas, nomeadamente quando a lesão é sintomática, causando dor ou desconforto, ou quando existem preocupações de ordem estética manifestadas pela paciente.

Papiloma Intraductal

Características e Significado Clínico

O papiloma intraductal consiste em um tumor benigno, caracterizado por um crescimento papilar que se desenvolve no interior dos ductos mamários. Frequentemente, localiza-se nos ductos principais, próximo à região do mamilo.

Manifestações Clínicas e Histologia

A apresentação clínica mais comum associada ao papiloma intraductal é a descarga papilar, que pode ser sanguinolenta ou de aspecto claro (serosa). Do ponto de vista histológico, a lesão é definida pela presença de projeções papilares fibrovasculares revestidas por uma ou mais camadas de células epiteliais.

Diagnóstico e Risco de Malignidade

O processo diagnóstico do papiloma intraductal inclui a avaliação clínica por meio do exame físico, complementado por métodos de imagem como mamografia e ultrassonografia. Em casos selecionados, a ductoscopia com biópsia pode ser empregada para visualização direta e amostragem tecidual.

Os papilomas intraductais podem ser classificados como únicos (solitários) ou múltiplos. Existe uma distinção importante quanto ao potencial de malignidade:

• Papilomas Solitários: Especialmente aqueles localizados em ductos proximais (próximos ao mamilo), geralmente apresentam baixo risco de associação com malignidade.
• Papilomas Múltiplos e Periféricos: A presença de múltiplos papilomas, particularmente os localizados na periferia da mama, está associada a um risco ligeiramente aumentado de desenvolvimento de câncer de mama.

Abordagem Terapêutica

Devido à associação potencial com malignidade, especialmente nos casos múltiplos e periféricos, e para confirmação diagnóstica definitiva, a excisão cirúrgica completa da lesão e do ducto envolvido é frequentemente recomendada. Este procedimento permite a análise histopatológica detalhada para excluir a presença de carcinoma in situ ou invasivo associado ao papiloma.

Diagnóstico Detalhado

O diagnóstico do papiloma intraductal, um tumor benigno caracterizado por crescimentos papilares no interior dos ductos mamários, fundamenta-se na necessidade de confirmação histológica e, crucialmente, na exclusão de malignidade associada. A suspeita clínica frequentemente surge a partir de manifestações como a descarga papilar, que pode ser sanguinolenta ou clara, especialmente em papilomas localizados proximalmente ao mamilo.

A abordagem diagnóstica é tipicamente multimodal e sequencial, envolvendo:

• Exame Físico: Avaliação clínica inicial da mama e pesquisa de descarga papilar.
• Mamografia: Pode revelar achados sugestivos, embora nem sempre seja conclusiva para lesões intraductais pequenas.
• Ultrassonografia: Frequentemente utilizada para visualizar o ducto afetado, identificar a lesão papilar e avaliar suas características.
• Ductoscopia com Biópsia: Em casos específicos, a visualização direta do interior do ducto (ductoscopia) pode ser empregada, permitindo a identificação da lesão e a coleta de material para biópsia dirigida.

A confirmação diagnóstica definitiva e a exclusão de malignidade são essenciais, dado que papilomas intraductais, particularmente os múltiplos e periféricos, estão associados a um risco discretamente aumentado de câncer de mama. Por essa razão, a excisão cirúrgica completa da lesão é frequentemente recomendada. Este procedimento possibilita a análise histopatológica detalhada de todo o papiloma e do ducto adjacente, confirmando a benignidade ou identificando eventuais focos de atipia ou carcinoma associados, sendo, portanto, fundamental para o diagnóstico e manejo adequados.

Esteatonecrose Mamária (Necrose Gordurosa)

Definição e Etiologia

A esteatonecrose mamária, também denominada necrose gordurosa, consiste em uma condição inflamatória benigna que acomete o tecido adiposo da mama. Trata-se fundamentalmente da necrose do tecido adiposo, resultante de um dano às células de gordura (adipócitos). Esse dano celular leva à ruptura dos adipócitos e à consequente liberação de seu conteúdo lipídico no espaço intersticial, desencadeando uma resposta inflamatória localizada. Histologicamente, a condição caracteriza-se pela substituição do tecido adiposo normal por células necróticas e material oleoso, podendo evoluir subsequentemente para fibrose e cicatrização.

A etiologia da esteatonecrose mamária é variada, estando frequentemente associada a fatores que causam lesão direta ou indireta ao tecido adiposo mamário. Os principais fatores etiológicos incluem:

• Trauma: Pode ser de origem acidental (contusão direta) ou cirúrgica. A manipulação decorrente de procedimentos cirúrgicos na mama, como mamoplastia redutora, reconstrução mamária, biópsias (por agulha ou excisionais) e outros procedimentos estéticos ou terapêuticos, representa uma causa comum.
• Radioterapia: A irradiação do tecido mamário, frequentemente empregada como tratamento adjuvante no câncer de mama, pode induzir dano vascular e necrose adipocitária.
• Processos Inflamatórios: Condições inflamatórias no parênquima mamário podem comprometer a integridade e viabilidade dos adipócitos.
• Isquemia: A interrupção ou redução significativa do suprimento sanguíneo para o tecido adiposo pode levar à necrose celular.
• Injeções Mamárias: A administração de substâncias diretamente no tecido mamário pode causar lesão local.
• Causas Idiopáticas: Em alguns casos, a esteatonecrose pode desenvolver-se espontaneamente, sem um fator desencadeante claramente identificado.

Em suma, qualquer evento que provoque dano ou estresse significativo aos adipócitos mamários é um fator de risco potencial para o desenvolvimento de esteatonecrose.

Fisiopatologia

A fisiopatologia da esteatonecrose mamária inicia-se com a ocorrência de dano ao tecido adiposo da mama, seja por trauma, cirurgia, irradiação ou outras causas, levando à necrose e subsequente ruptura das células adiposas (adipócitos).

Com a ruptura celular, ocorre a liberação de seu conteúdo lipídico, principalmente triglicerídeos, para o espaço intersticial. Estes triglicerídeos são então enzimaticamente decompostos em ácidos graxos livres e glicerol. Os ácidos graxos liberados podem reagir com íons de cálcio presentes no tecido mamário através de um processo denominado saponificação, formando sabões de cálcio insolúveis. Este processo contribui para a consistência firme das lesões e para a formação de nódulos palpáveis.

A presença de lipídios necróticos e produtos da saponificação desencadeia uma resposta inflamatória localizada. Esta reação inflamatória é caracterizada pela atração de células imunes, com destaque para os macrófagos, que migram para a área afetada. Frequentemente, observa-se a formação de um granuloma do tipo corpo estranho em torno do material necrótico e lipídico. Macrófagos e células gigantes multinucleadas (formadas pela fusão de macrófagos) atuam fagocitando os lipídios extracelulares e os detritos celulares.

Com a progressão do processo inflamatório e reparativo, a área afetada pela esteatonecrose pode evoluir para a formação de fibrose e tecido cicatricial. Clinicamente, essa cascata de eventos pode levar à formação de nódulos palpáveis, endurecimento tecidual e, ocasionalmente, ao desenvolvimento de cistos oleosos, que representam coleções encapsuladas de material lipídico liquefeito.

Apresentação Clínica e Achados de Imagem

A esteatonecrose mamária, uma condição inflamatória benigna resultante da necrose do tecido adiposo, apresenta um espectro variado de manifestações clínicas e achados de imagem. Uma característica marcante é sua capacidade de mimetizar lesões malignas, tanto no exame físico quanto nos exames de imagem, tornando a diferenciação diagnóstica um ponto crítico na prática clínica.

Manifestações Clínicas

Clinicamente, a esteatonecrose pode ser assintomática ou manifestar-se de diversas formas. A apresentação mais comum é um nódulo palpável, que pode ser firme, mal definido e, embora frequentemente indolor, pode também cursar com sensibilidade ou dor. Alterações cutâneas sobrejacentes são observadas em alguns casos, incluindo retração da pele, espessamento, endurecimento localizado, vermelhidão (eritema) ou equimose. Alterações na papila, como retração do mamilo ou, mais raramente, saída de secreção mamilar, também podem ocorrer. Embora a presença de cistos oleosos palpáveis possa sugerir o diagnóstico, a sobreposição significativa com sinais clínicos de carcinoma mamário reforça a necessidade de uma investigação diagnóstica cuidadosa.

Achados de Imagem

Os achados de imagem da esteatonecrose são notavelmente variáveis e frequentemente inespecíficos, contribuindo para a dificuldade diagnóstica. A capacidade de simular câncer de mama é uma constante nos diferentes métodos de imagem:

• Mamografia: Pode apresentar-se como uma massa espiculada, densidade irregular, densidade assimétrica, massa mal definida ou distorção arquitetural. Microcalcificações, frequentemente pleomórficas ou grosseiras, também podem estar presentes. A identificação de cistos oleosos, que são áreas radiolucentes, por vezes com calcificação periférica fina (em “casca de ovo”), é um achado mais específico, mas não presente em todos os casos.
• Ultrassonografia: Os achados ultrassonográficos são igualmente diversos. A lesão pode aparecer como uma massa cística (simples ou complexa, como um cisto oleoso), sólida ou mista (complexa sólido-cística). As margens podem variar de circunscritas a irregulares ou indistintas. Pode haver áreas de ecogenicidade mista e, em alguns casos, sombra acústica posterior, achados que podem levantar suspeita de malignidade.
• Ressonância Magnética (RM): A RM, embora possa ser útil em casos selecionados ou complexos, também pode apresentar achados que dificultam a diferenciação. A esteatonecrose pode demonstrar áreas de realce heterogêneo após a administração do contraste paramagnético, um padrão que pode ser indistinguível do observado em lesões malignas. A detecção de sinal de gordura dentro da lesão em sequências específicas pode auxiliar, mas não é um achado constante.

Considerando a variabilidade clínica e radiológica e a frequente sobreposição com achados de malignidade, a correlação entre a história clínica (trauma, cirurgia ou radioterapia prévias), os achados de imagem e, fundamentalmente, a confirmação histopatológica por biópsia (como a biópsia por agulha grossa ou biópsia excisional) é essencial para estabelecer o diagnóstico definitivo de esteatonecrose e excluir carcinoma mamário.

Diagnóstico Diferencial e Manejo

A esteatonecrose mamária, devido às suas variadas apresentações clínicas e radiológicas, frequentemente mimetiza lesões malignas, tornando o diagnóstico diferencial um passo crítico na avaliação mamária. A capacidade da esteatonecrose de se apresentar como nódulos palpáveis, por vezes firmes e mal definidos, associada a alterações cutâneas como retração, espessamento ou equimose, e achados de imagem como massas irregulares, distorção arquitetural ou microcalcificações, impõe a necessidade de distingui-la de condições mais graves.

Principais Diagnósticos Diferenciais

O diagnóstico diferencial da esteatonecrose é amplo e inclui principalmente:

• Carcinoma Mamário: Especialmente o carcinoma inflamatório, devido à possibilidade de espessamento cutâneo e alterações inflamatórias associadas à esteatonecrose. A apresentação radiológica também pode simular carcinoma invasivo.
• Fibroadenoma: Embora geralmente bem definido, alguns fibroadenomas podem apresentar características que se sobrepõem à esteatonecrose em exames de imagem.
• Cistos Mamários: Principalmente cistos oleosos, que são uma manifestação comum da evolução da esteatonecrose, mas outros tipos de cistos devem ser considerados.
• Abscesso Mamário: Particularmente se houver sinais inflamatórios proeminentes ou dor associada à lesão.

Abordagem Diagnóstica e Confirmatória

A história clínica desempenha um papel fundamental na suspeita diagnóstica, sendo a ocorrência prévia de trauma (acidental ou cirúrgico), cirurgia mamária (incluindo procedimentos estéticos ou reconstrutivos) ou radioterapia um forte indicativo. No entanto, dado o potencial de mimetizar malignidade, a confirmação histopatológica é frequentemente indispensável.

A biópsia, seja por agulha grossa (core biopsy) ou excisional, é o método definitivo para estabelecer o diagnóstico de esteatonecrose e, crucialmente, excluir a presença de carcinoma mamário. O exame histopatológico revelará os achados característicos de necrose de gordura, inflamação crônica com macrófagos espumosos (lipófagos), células gigantes multinucleadas, fibrose e, eventualmente, formação de cistos oleosos e calcificações distróficas.

Manejo Clínico e Prognóstico

Uma vez confirmado o diagnóstico de esteatonecrose, o manejo geralmente é conservador. A abordagem primária consiste em observação clínica e acompanhamento por imagem (mamografia e/ou ultrassonografia) para garantir a estabilidade da lesão ao longo do tempo. A maioria dos casos não requer intervenção terapêutica específica.

A excisão cirúrgica pode ser considerada em situações específicas, tais como:

• Persistência da dúvida diagnóstica, mesmo após biópsia percutânea.
• Presença de sintomas significativos, como dor persistente ou desconforto notável.
• Preocupações cosméticas relacionadas à lesão.

É fundamental reforçar que a esteatonecrose é uma condição intrinsecamente benigna. Ela não representa uma lesão pré-maligna e não acarreta aumento no risco de desenvolvimento futuro de câncer de mama. O prognóstico para pacientes com esteatonecrose é excelente, e o objetivo principal do manejo é a confirmação diagnóstica segura e o alívio sintomático, quando necessário.

Hiperplasia Pseudoangiomatosa do Estroma (PASH)

Etiologia e Características

A Hiperplasia Pseudoangiomatosa do Estroma (PASH), também referida como Hiperplasia Estromal Pseudoangiomatosa, é uma lesão benigna rara que afeta o estroma mamário. Caracteriza-se histologicamente pela proliferação de células estromais que formam espaços intersticiais, os quais mimetizam canais vasculares, sendo por isso denominados espaços pseudo-vasculares. Estes espaços são um marco distintivo da condição.

A etiologia precisa da PASH ainda não está completamente compreendida. No entanto, acredita-se que a estimulação hormonal possa desempenhar um papel relevante no seu desenvolvimento, embora os mecanismos exatos permaneçam sob investigação.

Do ponto de vista clínico, a PASH pode manifestar-se como uma massa ou nódulo palpável na mama. Alternativamente, pode ser um achado incidental, detectado durante a realização de exames de imagem mamários por outras indicações.

O diagnóstico definitivo da PASH requer confirmação histopatológica, obtida através de biópsia da lesão suspeita. A análise microscópica revela a proliferação estromal e os característicos espaços pseudo-vasculares.

É crucial destacar que a PASH é uma condição benigna e não representa um fator de risco aumentado para o desenvolvimento de câncer de mama. A abordagem clínica após o diagnóstico depende das características individuais da lesão, como tamanho, e da presença de sintomas. Em muitos casos, especialmente em lesões assintomáticas ou pequenas, o acompanhamento clínico e imagiológico periódico é considerado suficiente.

Diagnóstico e Abordagem Clínica

A Hiperplasia Pseudoangiomatosa do Estroma (PASH) é uma alteração benigna rara do estroma mamário. Frequentemente, manifesta-se como um nódulo palpável, embora também possa ser detectada como uma alteração incidental em exames de imagem. Apesar de sua natureza benigna, a correta identificação é crucial.

O diagnóstico definitivo da PASH requer confirmação histopatológica através de biópsia. A análise microscópica é essencial para identificar a proliferação característica de células estromais que formam espaços pseudo-vasculares no estroma mamário. Estes espaços, semelhantes a fendas ou canais, são um marco da condição, distinguindo-a de lesões vasculares verdadeiras pela ausência de revestimento endotelial completo ou pela presença de células miofibroblásticas fusiformes revestindo os espaços.

Uma vez confirmado o diagnóstico, a abordagem clínica subsequente é individualizada. O manejo da PASH depende primariamente do tamanho da lesão e da presença de sintomas associados, como dor ou desconforto. Em muitos casos, especialmente quando a lesão é pequena, assintomática e descoberta incidentalmente, o acompanhamento clínico regular, possivelmente com exames de imagem seriados para monitorar a estabilidade, é considerado uma estratégia de manejo suficiente.

É fundamental reforçar que a PASH é uma condição estritamente benigna e, segundo as informações disponíveis, não está associada a um risco aumentado de desenvolvimento de câncer de mama. O objetivo do manejo é assegurar o diagnóstico correto, diferenciar a PASH de outras condições mamárias e controlar eventuais sintomas, reservando-se a excisão cirúrgica para lesões maiores, sintomáticas ou que apresentem crescimento significativo durante o seguimento.

Adenose Esclerosante

Características e Significado Clínico

A adenose esclerosante é classificada como uma alteração ou condição proliferativa benigna da mama. Sua definição histopatológica baseia-se na proliferação combinada dos ácinos glandulares (adenose) e do estroma fibroso (esclerose). Esta proliferação resulta em achados característicos, como distorção da arquitetura lobular e compressão dos ácinos. Frequentemente, podem ser identificadas microcalcificações associadas, detectáveis em exames de imagem.

A apresentação clínica da adenose esclerosante pode variar. Em alguns casos, manifesta-se como um nódulo palpável, enquanto em outros, é um achado incidental em mamografias ou outros exames de imagem realizados por diferentes motivos.

Devido às suas características histológicas e radiológicas, que por vezes podem mimetizar lesões malignas, a adenose esclerosante entra no diagnóstico diferencial do carcinoma mamário. Portanto, o diagnóstico definitivo geralmente requer confirmação por biópsia.

Quanto ao significado clínico prognóstico, a adenose esclerosante, embora benigna em si, está associada a um ligeiro aumento no risco de desenvolvimento futuro de câncer de mama. É importante notar que este risco é mais pronunciado quando a adenose esclerosante coexiste com outras lesões proliferativas ou, especialmente, com atipias citológicas, como a hiperplasia ductal atípica (HDA) ou a hiperplasia lobular atípica (HLA).

Diagnóstico

A adenose esclerosante é uma condição proliferativa benigna da mama, caracterizada pela proliferação de ácinos glandulares e estroma fibroso, que pode apresentar-se como um nódulo palpável ou ser detectada em exames de imagem. O diagnóstico definitivo desta alteração é fundamental e, geralmente, estabelecido por meio de biópsia.

Do ponto de vista histopatológico, a adenose esclerosante exibe características específicas, como a proliferação de ácinos e glândulas, acompanhada de fibrose (esclerose) do estroma interlobular. Frequentemente, observa-se uma distorção da arquitetura lobular normal, com compressão dos ácinos proliferados. Microcalcificações podem também estar presentes, contribuindo para os achados de imagem.

O significado clínico da adenose esclerosante reside na sua capacidade de mimetizar lesões malignas, tanto em achados radiológicos quanto histológicos. Suas características podem sobrepor-se às do carcinoma mamário, tornando a diferenciação um ponto crítico no diagnóstico. Portanto, a confirmação histopatológica via biópsia é essencial para distinguir inequivocamente a adenose esclerosante de um carcinoma, garantindo o manejo clínico apropriado e evitando intervenções desnecessárias ou inadequadas.

Conclusão

Este artigo abordou detalhadamente cinco lesões benignas específicas da mama: hamartoma mamário, papiloma intraductal, esteatonecrose, PASH e adenose esclerosante, ressaltando a importância do conhecimento aprofundado dessas condições para a prática clínica. A principal relevância clínica dessas lesões reside na necessidade de diferenciá-las de lesões malignas devido à sobreposição de achados clínicos e de imagem. O hamartoma mamário, composto por uma mistura desorganizada de tecidos mamários normais, raramente requer intervenção cirúrgica, enquanto o papiloma intraductal, caracterizado por crescimentos papilares nos ductos mamários, demanda excisão cirúrgica para excluir malignidade. A esteatonecrose, resultante da necrose do tecido adiposo, frequentemente mimetiza o carcinoma mamário, exigindo confirmação diagnóstica para evitar intervenções desnecessárias. A PASH, uma alteração benigna rara do estroma mamário, não aumenta o risco de câncer de mama, e o manejo geralmente envolve apenas acompanhamento clínico. Por fim, a adenose esclerosante, caracterizada pela proliferação de ácinos glandulares e fibrose estromal, necessita de diferenciação cuidadosa com lesões malignas, e pode estar associada a um ligeiro aumento no risco de câncer de mama. A identificação e diferenciação precisas dessas lesões benignas são cruciais, combinando história clínica, exame físico, métodos de imagem e, em muitos casos, confirmação histopatológica por biópsia, assegurando o manejo adequado e evitando intervenções desnecessárias.