A descarga papilar, especialmente quando apresenta características suspeitas, é uma queixa clínica que exige uma investigação diagnóstica cuidadosa e metódica. Este artigo detalha as etapas essenciais nesse processo, abordando desde a avaliação clínica inicial e o papel dos exames de imagem como mamografia, ultrassonografia e ressonância magnética, até procedimentos mais específicos como a ductografia, a análise citológica da secreção e, finalmente, a confirmação histopatológica por meio de biópsia ou exérese cirúrgica, fundamental para diferenciar causas benignas, como o papiloma intraductal, de condições malignas.

Avaliação Inicial da Descarga Papilar Suspeita

A abordagem inicial de uma paciente com descarga papilar suspeita é fundamentada na identificação de características específicas do fluxo e em uma avaliação clínica detalhada.

Características Sugestivas de Suspeição

Considera-se suspeita a descarga que apresenta, tipicamente, as seguintes características, tornando a investigação diagnóstica mandatória:

• Unilateralidade: Ocorre em apenas uma mama.
• Uniductalidade: Origina-se de um único ducto mamário.
• Espontaneidade: Ocorre sem necessidade de expressão ou manipulação do mamilo.
• Aspecto do Líquido: Apresenta coloração serosa (translúcida, “água de rocha”), sanguinolenta (hemorrágica) ou serossanguínea (mista).

Embora a presença dessas características aumente a preocupação com carcinoma ductal in situ ou invasivo, é fundamental notar que a causa benigna mais frequentemente associada é o papiloma intraductal. Contudo, dada a possibilidade de malignidade, a investigação completa é imperativa.

Abordagem Clínica: Anamnese e Exame Físico

A avaliação inicial compreende dois pilares essenciais:

Anamnese Detalhada: A coleta da história clínica deve elucidar:

• As características específicas da descarga (confirmar unilateralidade, uniductalidade, espontaneidade, cor, quantidade).
• Fatores de risco para câncer de mama (idade, histórico familiar/pessoal, terapia hormonal).
• Sintomas associados (dor, nódulos, alterações cutâneas/mamilares).

Exame Físico Minucioso: O exame das mamas e axilas deve incluir:

• Inspeção: Avaliação de assimetrias, retrações, alterações de pele/complexo areolopapilar.
• Palpação: Busca por nódulos, massas, espessamentos ou linfonodos axilares. A expressão suave do mamilo pode ajudar a confirmar a origem uniductal.

Esta avaliação clínica inicial é crucial para orientar a solicitação de exames complementares subsequentes.

O Papel dos Exames de Imagem

Os exames de imagem são ferramentas fundamentais na investigação da descarga papilar suspeita, sendo a mamografia e a ultrassonografia as modalidades primárias, complementadas pela ressonância magnética em cenários específicos.

Mamografia

A mamografia é frequentemente utilizada como exame inicial, especialmente em mulheres acima de 30 ou 40 anos. Sua função é avaliar a presença de massas ou calcificações associadas e analisar a estrutura geral da mama. No entanto, possui sensibilidade limitada para identificar lesões intraductais pequenas. Resultados mamográficos normais são frequentes mesmo na presença de patologias ductais, como o papiloma intraductal, não detectando sempre a causa da descarga.

Ultrassonografia (USG)

A ultrassonografia mamária é outra ferramenta essencial, frequentemente empregada em conjunto ou como complemento da mamografia. Permite a visualização dos ductos e do tecido adjacente, sendo útil para identificar nódulos, cistos, lesões sólidas e avaliar a estrutura da mama. Assim como a mamografia, a USG pode apresentar resultados normais em casos de lesões ductais pequenas e nem sempre identifica a causa da descarga papilar.

Ressonância Magnética (RM)

A Ressonância Magnética das mamas apresenta maior sensibilidade para a detecção de lesões mamárias, inclusive as intraductais, comparada à mamografia e USG. Sua utilização é considerada em casos selecionados: quando a mamografia e a USG são inconclusivas ou normais apesar de alta suspeita clínica, ou para uma melhor avaliação e identificação de lesões intraductais suspeitas.

Investigações Complementares Específicas

Quando os exames de imagem iniciais não são conclusivos, procedimentos mais direcionados como a ductografia e a citologia podem ser considerados, embora com ressalvas importantes.

Ductografia (Galactografia)

A ductografia é um exame radiológico contrastado que avalia os ductos mamários. Consiste na injeção de contraste no ducto secretor afetado, seguida de mamografia, permitindo a visualização detalhada da anatomia interna do ducto. Sua principal utilidade é identificar lesões intraductais (papilomas, carcinomas) que podem não ser visíveis na mamografia ou USG. É considerada quando a investigação inicial é inconclusiva, mas a descarga suspeita persiste, especialmente se houver fluxo ativo para canulação. Além de identificar lesões, auxilia na localização do ducto envolvido. Não é um procedimento de rotina, sendo reservado para casos selecionados.

Citologia da Descarga Papilar

A análise citológica da secreção mamária busca identificar células atípicas no material coletado. Embora mencionada como um passo possível, suas limitações são significativas. A citologia da descarga papilar apresenta sensibilidade reconhecidamente baixa para a detecção de malignidade, associada a uma taxa elevada de resultados falso-negativos. Seu valor no diagnóstico de malignidade é, portanto, limitado.

A citologia não é o método padrão-ouro; a análise histopatológica (via biópsia/exérese) tem acurácia superior e é fundamental para a confirmação diagnóstica. Um resultado citológico negativo não exclui malignidade ou outras patologias intraductais significativas, especialmente se as características clínicas forem suspeitas. Nesses casos, a investigação deve prosseguir com outros métodos. Secundariamente, pode auxiliar no descarte de causas infecciosas ou inflamatórias, mas sua indicação primária na investigação de descargas suspeitas é relativizada por suas limitações diagnósticas.

Confirmação Diagnóstica: Biópsia e Exérese Cirúrgica

A investigação frequentemente culmina na necessidade de confirmação histopatológica para um diagnóstico definitivo, especialmente para excluir malignidade. A análise direta do tecido ductal é muitas vezes indispensável.

Indicações para Procedimentos Invasivos

A biópsia ou exérese cirúrgica torna-se mandatória principalmente quando:

• Existe suspeita clínica ou radiológica de malignidade.
• A descarga papilar suspeita (unilateral, uniductal, espontânea, serosa/sanguinolenta/serossanguínea) persiste.
• Os achados em exames de imagem e/ou citologia são inconclusivos ou negativos, mas a suspeita clínica permanece.

A análise histopatológica obtida cirurgicamente tem maior acurácia que a citologia e é fundamental.

Abordagens para Confirmação Histopatológica

Diversas técnicas podem ser empregadas para obter tecido para análise anatomopatológica, visando identificar a causa (papiloma intraductal, carcinoma, etc.):

• Biópsia Excisional: Remoção cirúrgica do ducto ou área suspeita. Frequentemente o procedimento de escolha para amostra representativa.
• Core Biopsy Guiada por Imagem: Biópsia por agulha grossa orientada por USG ou outro método, como abordagem minimamente invasiva em casos selecionados.
• Exérese Cirúrgica do Ducto Afetado: Procedimentos focados na remoção do ducto/sistema ductal implicado:
  • Ductectomia / Microductectomia: Excisão seletiva do ducto ou ductos principais envolvidos.
  • Setorectomia: Excisão de um setor da mama contendo o sistema ductal suspeito.

A escolha da abordagem depende dos achados clínicos e de imagem. A exérese do ducto acometido com estudo anatomopatológico é crucial para determinar a etiologia da descarga, confirmar ou descartar carcinoma e orientar a conduta terapêutica.

Conclusão

A investigação da descarga papilar suspeita requer uma abordagem sistemática, iniciando pela avaliação clínica detalhada e progredindo através de exames de imagem como a mamografia, ultrassonografia e, se necessário, ressonância magnética. Procedimentos como a ductografia podem oferecer visualização direta do ducto, enquanto a citologia da secreção, apesar de disponível, possui limitações significativas na detecção de malignidade. Frequentemente, a confirmação diagnóstica definitiva exige a análise histopatológica do tecido obtido por biópsia ou exérese cirúrgica do ducto acometido. Este passo é crucial para diferenciar com segurança as causas benignas, como o papiloma intraductal, de lesões malignas, garantindo o manejo clínico e terapêutico adequado para a paciente.