A cardiotocografia (CTG) é uma ferramenta fundamental na obstetrícia moderna, essencial para a avaliação do bem-estar fetal. Este artigo oferece um guia completo sobre a interpretação da cardiotocografia, abordando desde seus princípios essenciais, como a análise da linha de base, variabilidade, acelerações e desacelerações, até a aplicação dos sistemas de classificação FIGO e NICHD para categorização e orientação da conduta clínica.

Cardiotocografia: Princípios Essenciais e Importância na Avaliação Fetal

Para estudantes de medicina, a cardiotocografia (CTG) representa um método fundamental de monitorização fetal. Este exame não invasivo registra simultaneamente a frequência cardíaca fetal (FCF) e a atividade uterina (contrações), desempenhando um papel crucial tanto no período anteparto quanto intraparto. A CTG possibilita a avaliação contínua e em tempo real do bem-estar fetal, sendo indispensável para a prática obstétrica.

O princípio básico da CTG se baseia na análise da resposta da FCF a estímulos como movimentos fetais e contrações uterinas. A interpretação da CTG se concentra na avaliação de parâmetros essenciais, que incluem:

• Frequência Cardíaca Fetal (FCF) Basal: A FCF basal normal varia entre 110 e 160 batimentos por minuto (bpm). Desvios podem indicar alterações no estado fetal.
• Variabilidade da FCF: Reflete a integridade do sistema nervoso autônomo fetal e sua capacidade de adaptação. A variabilidade adequada é um importante sinal de bem-estar fetal.
• Acelerações: Aumentos transitórios da FCF, frequentemente associados a movimentos fetais, são indicativos de reatividade fetal e, portanto, de bem-estar fetal.
• Desacelerações (Dipos): Diminuições transitórias da FCF que, conforme sua forma e relação com as contrações uterinas, podem sugerir condições como compressão do cordão umbilical ou insuficiência placentária.

Ao analisar esses parâmetros de forma integrada, a CTG permite identificar padrões sugestivos de hipóxia ou sofrimento fetal. Essas condições exigem intervenção obstétrica oportuna, tornando a interpretação acurada da CTG essencial para guiar a conduta clínica. Assim, garante-se a melhor assistência ao binômio materno-fetal, especialmente em gestações de alto risco e durante o trabalho de parto.

Em suma, a cardiotocografia (CTG) é uma ferramenta indispensável na obstetrícia moderna. Ela fornece informações valiosas sobre a oxigenação fetal e o bem-estar fetal global, auxiliando na tomada de decisões clínicas fundamentadas e contribuindo para otimizar os resultados perinatais. Dominar os princípios da CTG é, portanto, um passo crucial na formação de todo estudante de medicina.

Decifrando a CTG: Linha de Base, Variabilidade, Acelerações e Desacelerações

A cardiotocografia (CTG) emerge como ferramenta basilar na avaliação do bem-estar fetal, propiciando o registro simultâneo da frequência cardíaca fetal (FCF) e da atividade uterina. A interpretação acurada da CTG demanda, primordialmente, a compreensão dos seus parâmetros fundamentais. Nesta seção, detalharemos a linha de base, a variabilidade, as acelerações e as desacelerações da FCF, elementos cruciais para a análise do traçado cardiotocográfico.

Linha de Base da FCF: O Ritmo Cardíaco Fetal Fundamental

A linha de base da FCF representa a frequência média fetal durante um período de 10 minutos, excluindo-se acelerações e desacelerações transitórias. Este parâmetro estabelece o tônus autonômico basal do feto, sendo o ponto de partida para a identificação de alterações subsequentes. Em condições fisiológicas, a linha de base fetal situa-se na faixa de 110 a 160 batimentos por minuto (bpm), refletindo um estado fetal de normalidade.

Variabilidade da FCF: O Reflexo da Adaptação Fetal

A variabilidade da FCF compreende as flutuações irregulares e contínuas da FCF ao redor da linha de base. Este parâmetro é um espelho da intrincada interação entre os sistemas nervosos simpático e parassimpático fetais, demonstrando a capacidade de resposta e adaptação do sistema nervoso autônomo fetal a estímulos internos e externos. Uma variabilidade normal, tipicamente entre 5 e 25 bpm (variabilidade moderada), denota um feto responsivo e bem oxigenado. A variabilidade é categorizada em ausente, mínima (1-5 bpm), moderada (6-25 bpm) ou acentuada (>25 bpm), sendo que a redução ou ausência de variabilidade pode suscitar preocupação, indicando potenciais condições como hipóxia fetal, acidemia, ou mesmo o efeito de fármacos depressores do SNC.

Acelerações da FCF: Sinal de Reatividade e Bem-Estar Fetal

As acelerações da FCF consistem em aumentos transitórios e abruptos da FCF que se elevam acima da linha de base. Em fetos com idade gestacional superior a 32 semanas, define-se uma aceleração como um incremento de, no mínimo, 15 bpm com duração igual ou superior a 15 segundos (o clássico critério 15×15). Para gestações abaixo de 32 semanas, o critério é menos exigente, sendo considerado um aumento de 10 bpm por, pelo menos, 10 segundos (10×10). As acelerações são, em geral, um sinal tranquilizador de vitalidade fetal, frequentemente associadas aos movimentos fetais e indicativas de reatividade.

Desacelerações da FCF: Padrões que Demandam Atenção Clínica

As desacelerações da FCF representam diminuições transitórias da FCF que se manifestam abaixo da linha de base. Esses eventos são classificados em três tipos principais, cada qual com implicações clínicas distintas e mecanismos fisiopatológicos subjacentes:

• Desacelerações Precoces (Dip I): Caracterizam-se por um início e término sincronizados com o início e o fim das contrações uterinas. A etiologia primária reside na compressão da cabeça fetal durante a contração, sendo, na maioria das vezes, consideradas um fenômeno fisiológico, especialmente no trabalho de parto avançado.
• Desacelerações Tardias (Dip II): Distinguem-se por iniciar-se após o pico da contração uterina e retornar à linha de base somente após o término da contração. Este padrão sugere uma possível insuficiência placentária, com consequente redução da oferta de oxigênio ao feto, podendo indicar comprometimento fetal.
• Desacelerações Variáveis (Dip III): Apresentam uma morfologia, duração e relação com as contrações uterinas variáveis. A compressão do cordão umbilical é a causa mais comum, gerando alterações no fluxo sanguíneo fetal e, por conseguinte, na FCF.

Em síntese, a análise integrada e a interpretação precisa da linha de base, da variabilidade, das acelerações e das desacelerações constituem a espinha dorsal da avaliação do bem-estar fetal por meio da CTG. A identificação de padrões normais e anormais possibilita orientar a conduta obstétrica de maneira informada e tempestiva, visando otimizar os resultados perinatais.

Classificação da Cardiotocografia: Sistemas FIGO e NICHD para Padronização

A interpretação da cardiotocografia (CTG) demanda precisão para garantir a segurança fetal e orientar condutas obstétricas adequadas. Para alcançar essa precisão e uniformidade na avaliação, a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) e o National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) estabeleceram sistemas de classificação da CTG. Estes sistemas são fundamentais não só para padronizar a linguagem entre profissionais de saúde, mas também para assegurar que a avaliação do bem-estar fetal seja consistente e clinicamente relevante em diferentes contextos e instituições.

Sistema de Classificação da FIGO

O sistema da FIGO organiza os achados da CTG em três categorias principais, cada uma refletindo um grau de risco fetal e direcionando a conduta clínica:

• Categoria I (Normal ou Tranquilizadora): Caracteriza um traçado normal, indicativo de bem-estar fetal e baixo risco de acidemia. Os critérios incluem frequência cardíaca fetal (FCF) basal dentro da faixa normal, variabilidade moderada e ausência de desacelerações tardias ou variáveis significativas. A conduta preconizada para a Categoria I é expectante, com manutenção do acompanhamento de rotina.
• Categoria II (Suspeita, Não Tranquilizadora ou Atípica): Abrange traçados que não se encaixam nos critérios de normalidade (Categoria I) nem de patologia (Categoria III). Essa categoria demanda maior vigilância e reavaliação contínua, frequentemente com necessidade de investigação e intervenções adicionais, como otimização da oxigenação materna e avaliação do contexto clínico para definir a conduta subsequente.
• Categoria III (Patológica, Alarmante ou Anormal): Designa um traçado anormal, fortemente associado a risco elevado de acidemia fetal e sugestivo de hipóxia. Os critérios incluem variabilidade ausente acompanhada de desacelerações tardias recorrentes, desacelerações variáveis recorrentes significativas, bradicardia ou padrão sinusoidal. A Categoria III exige intervenção obstétrica imediata, visando preservar o bem-estar fetal, sendo o parto imediato uma consideração primordial.

Sistema de Classificação do NICHD

De forma similar, o NICHD propôs um sistema de classificação tripartite, amplamente adotado, especialmente durante o período intraparto:

• Categoria I (Normal): Semelhante à Categoria I da FIGO, identifica um traçado normal, com alta probabilidade de equilíbrio ácido-base fetal normal. Não requer intervenções específicas além do manejo obstétrico de rotina.
• Categoria II (Indeterminada): Engloba traçados que não apresentam características de normalidade nem de anormalidade evidentes. Requer monitorização e reavaliação contínuas, com a conduta a ser definida dependendo da evolução do traçado e do contexto clínico.
• Categoria III (Anormal): Análogo à Categoria III da FIGO, prediz alta probabilidade de desequilíbrio ácido-base fetal e risco de acidemia. Necessita de avaliação e intervenção rápidas, que podem incluir medidas de suporte como oxigenoterapia e mudança de decúbito materno, ou mesmo a interrupção do trabalho de parto, a depender da situação clínica.

Em síntese, os sistemas de classificação da FIGO e do NICHD convergem no objetivo de fornecer um framework estruturado para a interpretação da CTG. Ao categorizar os traçados, facilitam a comunicação entre a equipe de saúde e guiam a tomada de decisões clínicas, desde a conduta expectante até a intervenção emergencial, sempre com o foco na otimização do cuidado fetal e na prevenção de resultados perinatais adversos. Para estudantes de medicina, o domínio desses sistemas de classificação é um passo essencial para a prática obstétrica segura e eficaz.

Sistema FIGO Detalhado: Categorias Normal, Suspeita e Patológica na CTG

Para uniformizar a interpretação da cardiotocografia (CTG) e otimizar a comunicação clínica, a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) propôs um sistema de classificação em três categorias principais. Este sistema é fundamental para estudantes de medicina, pois padroniza a análise dos traçados, facilitando a tomada de decisões obstétricas seguras e eficazes, alinhadas ao bem-estar fetal. A classificação da FIGO divide a CTG em Normal (Categoria I), Suspeita (Categoria II) e Patológica (Categoria III), cada uma refletindo distintos níveis de risco de acidemia fetal e demandando condutas específicas.

Categorias da Classificação FIGO

Categoria I: CTG Normal (Tranquilizadora)

A Categoria I designa um traçado normal, indicativo de bem-estar fetal e forte preditor de um equilíbrio ácido-base fetal adequado no momento da avaliação. Para ser classificada como Categoria I, a CTG deve apresentar os seguintes critérios:

• Frequência Cardíaca Fetal (FCF) basal: Situando-se na faixa normal de 110 a 160 batimentos por minuto (bpm).
• Variabilidade da FCF: Considerada moderada, variando entre 5 e 25 bpm, refletindo a adequada modulação autonômica fetal.
• Acelerações: Podem estar presentes ou ausentes, sem que sua ausência altere a classificação, desde que os demais critérios sejam normais.
• Desacelerações: Não devem ser observadas desacelerações tardias ou variáveis significativas. A ausência destes padrões é crucial para a Categoria I.

Traçados enquadrados na Categoria I são considerados tranquilizadores, sinalizando que o feto está bem oxigenado e, portanto, não requerem intervenções imediatas, apenas o acompanhamento de rotina pré-natal ou do trabalho de parto.

Categoria II: CTG Suspeita (Não Tranquilizadora ou Indeterminada)

A Categoria II compreende um grupo heterogêneo de traçados que não se encaixam perfeitamente nem na Categoria I (normal) nem na Categoria III (patológica). Representa uma categoria intermediária, que demanda uma análise mais aprofundada. A Categoria II exige avaliação contínua e monitorização vigilante, podendo necessitar de reavaliação do contexto clínico materno-fetal para guiar a conduta. Padrões como desacelerações variáveis tardias ou ocasionais, taquicardia ou bradicardia sem ausência de variabilidade, ou uma linha de base ‘smooth’ (achatada), podem classificar a CTG nesta categoria.

É importante notar que a Categoria II é não tranquilizadora, indicando que o bem-estar fetal não está tão assegurado quanto na Categoria I, mas também não apresenta os sinais de alarme imediatos da Categoria III. A conduta dependerá da evolução do traçado e do contexto clínico.

Categoria III: CTG Patológica (Alarmante ou Anormal)

A Categoria III identifica traçados anormais, fortemente associados a um elevado risco de acidemia fetal. Estes traçados demandam intervenção imediata para preservar a vitalidade fetal. Os critérios definidores da Categoria III incluem:

• Ausência de variabilidade da FCF, juntamente com pelo menos um dos seguintes:
• Desacelerações tardias recorrentes: Presentes em mais de 50% das contrações.
• Desacelerações variáveis recorrentes: Com características significativas, como duração prolongada ou perda da aceleração compensatória.
• Bradicardia: FCF basal abaixo de 110 bpm, especialmente se associada à ausência de variabilidade.
• Padrão sinusoidal: Um padrão ondulatório suave e regular da FCF basal, persistindo por ≥ 20 minutos.

Traçados de Categoria III são considerados alarmantes, sinalizando uma alta probabilidade de sofrimento fetal. Requerem uma resposta obstétrica rápida e eficaz, que pode incluir medidas de reanimação intrauterina e, frequentemente, a resolução imediata do parto pela via mais rápida e segura.

Relevância Clínica da Classificação FIGO

A classificação da CTG em categorias propostas pela FIGO é fundamental na prática clínica. Ela oferece uma estrutura clara e objetiva para a interpretação dos traçados, permitindo que estudantes de medicina e profissionais de saúde tomem decisões embasadas e uniformes. Desde o acompanhamento expectante e vigilante na Categoria II até a intervenção emergencial na Categoria III, a classificação FIGO serve como um guia prático, visando sempre a otimização dos resultados perinatais e a segurança do binômio materno-fetal.

CTG Categoria II (Intermediária): Reconhecimento, Interpretação e Conduta

A Cardiotocografia de Categoria II representa um grupo heterogêneo de traçados que, crucialmente, não se enquadram nas extremidades do espectro representadas pelas Categorias I (normal) ou III (anormal). Por essa razão, é classificada como intermediária ou indeterminada. Esta categoria abrange uma variedade de padrões que levantam uma suspeita de potencial comprometimento fetal, embora não exibam a gravidade e o risco iminente associados à Categoria III. É essencial compreender que a Categoria II sinaliza uma situação que demanda atenção e vigilância.

Padrões Característicos da Categoria II

Os traçados classificados como Categoria II exibem uma diversidade de achados, que representam desvios dos parâmetros de normalidade da Categoria I, mas sem atingir os limiares de risco da Categoria III. Entre os achados mais comuns, destacam-se:

• Desacelerações: Presença de desacelerações variáveis ou tardias que ocorrem de forma ocasional ou são prolongadas, mas que não satisfazem os critérios de recorrência definidos para a Categoria III.
• Frequência Cardíaca Fetal (FCF): Identificação de taquicardia ou bradicardia, contudo, sem a concomitante ausência de variabilidade. Pode-se observar bradicardia mesmo com variabilidade mínima ou ausente, desde que não se configurem os critérios mais graves da Categoria III.
• Variabilidade da FCF: Constatação de variabilidade mínima ou ausente, desde que não acompanhada de desacelerações recorrentes. A presença de uma linha de base ‘smooth’, ou seja, um traçado pouco ondulado, também pode ser um indicativo de Categoria II.
• Acelerações: Em alguns casos, observa-se a ausência de acelerações da FCF mesmo após a realização de estimulação fetal, o que pode contribuir para a classificação em Categoria II.

Interpretação e Conduta na Categoria II

Em face da natureza intrinsecamente indeterminada da Categoria II, torna-se imperativo realizar uma avaliação contínua e meticulosa do traçado cardiotocográfico. A conduta apropriada não se baseia unicamente nos achados da CTG, mas sim na integração destes com o contexto clínico materno e fetal. É fundamental salientar que, na Categoria II, a evolução do traçado e o panorama clínico global são os principais guias para a tomada de decisões. Portanto, a memorização exaustiva de todos os critérios específicos da Categoria II é menos relevante do que a compreensão da sua dinâmica e da necessidade de monitorização ativa.

A conduta diante de uma CTG Categoria II abrange um espectro de possibilidades, que vão desde a monitorização fetal contínua e vigilante, com reevaliações em intervalos curtos para observar a evolução do padrão, até a indicação de intervenções destinadas a otimizar a oxigenação fetal. Estas intervenções podem incluir medidas como mudança de decúbito materno, administração de oxigênio e avaliação da necessidade de amniotomia ou ocitocina, dependendo do contexto. Em situações em que não se observa melhora do padrão da CTG ou quando surgem outros sinais de alarme que indicam deterioração do bem-estar fetal, a consideração da resolução do parto torna-se mandatória.

Em suma, a Categoria II representa um cenário que exige uma análise criteriosa e fundamentalmente dinâmica. Diferencia-se da Categoria I por não assegurar o bem-estar fetal de forma inequívoca, e distingue-se da Categoria III por não apresentar, inicialmente, sinais de risco iminente de acidemia fetal que demandem intervenção imediata e emergencial. A chave para o manejo adequado da Categoria II reside na monitorização atenta, na reavaliação contínua e na consideração integral do quadro clínico.

Conduta Obstétrica Baseada na Classificação da CTG: Do Acompanhamento à Intervenção

A classificação da cardiotocografia (CTG) é um pilar fundamental na prática obstétrica moderna, guiando a conduta clínica e as decisões terapêuticas. Desenvolvida para estratificar o risco de acidemia fetal, a interpretação da CTG, que se baseia na análise criteriosa da frequência cardíaca fetal (FCF) basal, variabilidade, acelerações e desacelerações, torna-se ferramenta essencial para assegurar o bem-estar fetal e otimizar os resultados perinatais.

Sistemas de classificação como os da FIGO (Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia) e ACOG (Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas) foram criados para padronizar a interpretação da CTG e uniformizar a comunicação entre profissionais. Esses sistemas categorizam a CTG, geralmente, em três níveis principais: Categoria I (normal ou tranquilizadora), Categoria II (suspeita ou indeterminada, também referida como não tranquilizadora) e Categoria III (patológica ou anormal, ou não rassurantadora). Cada categoria reflete um espectro de risco fetal e, por conseguinte, demanda abordagens obstétricas distintas.

Conduta para CTG Categoria I (Normal ou Tranquilizadora)

A Categoria I da CTG, indicativa de um traçado normal, reflete o bem-estar fetal no momento da avaliação. Nesses casos, a conduta preconizada é o acompanhamento contínuo da gestação ou trabalho de parto. Permitir a progressão natural do processo é adequado, desde que não surjam outros fatores de risco maternos ou fetais que demandem atenção. É crucial salientar que, embora uma CTG reativa sugira fortemente o bem-estar fetal imediato, ela não elimina a necessidade de monitorização contínua, em especial em gestações de risco ou durante a dinâmica do trabalho de parto.

Conduta para CTG Categoria II (Suspeita ou Indeterminada)

A Categoria II, ou CTG suspeita, abrange um conjunto heterogêneo de traçados que não se enquadram de forma inequívoca nem na normalidade (Categoria I) nem na patologia (Categoria III). Essa categoria impõe a necessidade de avaliação adicional e monitorização contínua e vigilante. Padrões como desacelerações variáveis ou tardias ocasionais ou prolongadas, taquicardia ou bradicardia sem variabilidade mínima, ou a presença de uma linha de base ‘smooth’, exigem análise aprofundada e ponderação do contexto clínico materno e fetal. A conduta pode evoluir para a realização de testes complementares, como a Dopplerfluxometria ou o Perfil Biofísico Fetal, que visam refinar a avaliação do bem-estar fetal e auxiliar na decisão sobre a necessidade de intervenção.

Conduta para CTG Categoria III (Patológica ou Anormal)

A Categoria III, considerada CTG patológica, denota um alto risco de acidemia fetal e exige intervenção obstétrica imediata. Traçados com variabilidade ausente, acompanhada de desacelerações tardias ou variáveis recorrentes, bradicardia persistente ou padrão sinusoidal, são classificados como não rassurantadores e sinalizam a urgência em otimizar a oxigenação fetal. As intervenções podem variar desde medidas de suporte imediatas, como mudança de decúbito materno e administração de oxigênio suplementar, até a interrupção da gravidez, que pode ser concretizada por via vaginal ou cesariana, a depender da idade gestacional, das condições maternas e fetais e da fase do trabalho de parto.

Considerações Adicionais

A correta interpretação da CTG e a subsequente conduta obstétrica jamais devem ser dissociadas do contexto clínico abrangente. Fatores de risco maternos preexistentes, como hipertensão, diabetes, doenças cardíacas, ou fetais, como restrição de crescimento, prematuridade, pós-datismo, assim como intercorrências intraparto, a exemplo do mecônio espesso, sangramento vaginal, ou hemorragias do terceiro trimestre, reforçam a importância da monitorização contínua e podem ser determinantes na decisão de intervir de forma mais ou menos agressiva. Em situações de padrões persistentemente graves na CTG, a interrupção da gravidez pode representar a medida mais apropriada para mitigar riscos de morbidade e mortalidade fetal.

Em síntese, a classificação da CTG constitui um instrumento valioso e indispensável para direcionar a conduta obstétrica, abrangendo desde o acompanhamento expectante e vigilante até a intervenção imediata e resolutiva, sempre com o objetivo primordial de otimizar o bem-estar fetal e salvaguardar a segurança materna.

Conclusão

Este guia detalhou os aspectos cruciais da interpretação da cardiotocografia (CTG), incluindo a análise dos parâmetros fundamentais, a aplicação dos sistemas de classificação e a definição da conduta obstétrica. A interpretação precisa da CTG é vital para a avaliação do bem-estar fetal e para a tomada de decisões clínicas assertivas, contribuindo significativamente para otimizar os resultados perinatais e garantir uma prática obstétrica segura.