O Breast Imaging Reporting and Data System, internacionalmente conhecido pela sigla BI-RADS®, é uma ferramenta indispensável na radiologia mamária para classificar achados e estruturar laudos de mamografia, ultrassonografia e ressonância magnética. Este guia completo explora o sistema BI-RADS, abordando desde os seus objetivos de padronização e comunicação até a interpretação detalhada de cada categoria (0 a 6), avaliação da densidade mamária, análise de microcalcificações, avaliação ultrassonográfica e o manejo de lesões suspeitas. O objetivo é fornecer um recurso essencial para profissionais da saúde, auxiliando na tomada de decisões clínicas e no cuidado da paciente.

Introdução ao Sistema BI-RADS: Padronização e Objetivos

A implementação do BI-RADS visa atender a múltiplos objetivos cruciais para a qualidade do diagnóstico e manejo das condições mamárias. Seus propósitos fundamentais incluem:

• Padronização dos Laudos: Estabelecer um formato e léxico uniformes para os relatórios de imagem, garantindo consistência na descrição dos achados.
• Redução da Variabilidade Interpretativa: Minimizar as discrepâncias na interpretação dos exames entre diferentes radiologistas e serviços de saúde.
• Otimização da Comunicação Interprofissional: Facilitar a troca de informações de forma clara e inequívoca entre os radiologistas e os médicos assistentes (clínicos, ginecologistas, mastologistas, oncologistas), assegurando um entendimento mútuo sobre os achados e suas implicações.
• Orientação para a Tomada de Decisão Clínica: Fornecer uma base sólida para as decisões clínicas, auxiliando na definição da conduta mais apropriada para cada caso, desde o acompanhamento até a necessidade de investigação histopatológica ou intervenção.

Essencialmente, o sistema BI-RADS classifica os achados imagenológicos em categorias numéricas (0 a 6), cada uma associada a um nível específico de suspeição para malignidade e a recomendações de manejo clínico. Portanto, atua como um guia essencial para avaliar o risco e determinar os próximos passos no cuidado da paciente.

Decifrando as Categorias BI-RADS: De 0 a 6

O sistema BI-RADS® (Breast Imaging Reporting and Data System) é uma ferramenta essencial para a padronização dos laudos de exames de imagem da mama, como mamografias, ultrassonografias e ressonâncias magnéticas. Seu principal objetivo é classificar os achados em categorias que indicam o risco de malignidade, facilitando a comunicação entre radiologistas e médicos assistentes e orientando a conduta clínica subsequente. A classificação varia de 0 a 6, cada uma com significado clínico e recomendações de manejo específicas.

BI-RADS 0: Avaliação Incompleta

Esta categoria indica que o exame é insuficiente para uma conclusão definitiva. Achados classificados como BI-RADS 0 requerem avaliação adicional, que pode incluir exames de imagem complementares (como ultrassonografia após mamografia ou incidências mamográficas adicionais) ou comparação com exames anteriores para uma caracterização completa.

BI-RADS 1: Negativo

Corresponde a um exame sem achados anormais a relatar. Nenhuma lesão, calcificação suspeita ou distorção arquitetural é identificada. Em termos práticos, indica um exame normal ou negativo para malignidade.

BI-RADS 2: Achados Benignos

Esta categoria é utilizada quando há achados definitivamente benignos, como cistos simples (anecoicos com reforço acústico posterior na ultrassonografia), linfonodos intramamários, implantes mamários ou calcificações claramente benignas. A probabilidade de malignidade é considerada essencialmente zero, e a conduta recomendada é o seguimento de rotina.

BI-RADS 3: Achados Provavelmente Benignos

Indica achados com alta probabilidade de serem benignos, com um risco estimado de malignidade inferior a 2%. Embora a benignidade seja provável, a certeza não é absoluta. A conduta recomendada é o acompanhamento de curto prazo (geralmente em 6 meses) para avaliar a estabilidade do achado. A biópsia não é inicialmente indicada, mas pode ser considerada dependendo da evolução ou preferência da paciente.

BI-RADS 4: Achados Suspeitos

Esta categoria engloba achados que não possuem as características clássicas de malignidade, mas apresentam um grau de suspeição que justifica a investigação histopatológica. A recomendação é a realização de biópsia. A probabilidade de malignidade na categoria 4 é ampla, variando de 2% a 94%. Para melhor estratificar o risco, a categoria BI-RADS 4 é subdividida em:

• BI-RADS 4A: Baixa suspeita de malignidade.
• BI-RADS 4B: Suspeita intermediária de malignidade.
• BI-RADS 4C: Suspeita moderada a alta de malignidade.

Microcalcificações suspeitas (pleomórficas, agrupadas) e cistos complexos (com componente sólido) são frequentemente classificados nesta categoria.

BI-RADS 5: Achados Altamente Sugestivos de Malignidade

Os achados classificados como BI-RADS 5 possuem características típicas de câncer, como nódulos espiculados, microcalcificações pleomórficas com distribuição linear ou segmentar, ou nódulos irregulares com margens não circunscritas e sombra acústica posterior na ultrassonografia. A probabilidade de malignidade é muito alta, estimada em 95% ou mais. A conduta é a biópsia e/ou intervenção cirúrgica para confirmação histopatológica e tratamento adequado.

BI-RADS 6: Malignidade Comprovada por Biópsia

Esta categoria é reservada para achados em exames de imagem realizados após a confirmação histológica de malignidade, mas antes do início do tratamento definitivo. É utilizada, por exemplo, para avaliar a extensão da doença ou a resposta à terapia neoadjuvante. A conduta já está direcionada pelo diagnóstico prévio de câncer.

Interpretação Mamográfica: Densidade e Achados Suspeitos

A interpretação da mamografia é fundamental no diagnóstico e rastreamento mamário, sendo o sistema BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) a ferramenta padrão para classificar os achados e guiar a conduta. Este sistema categoriza os resultados mamográficos em níveis de 0 a 6, indicando desde exames incompletos até malignidade comprovada, e auxiliando na padronização dos laudos e na comunicação interprofissional.

Avaliação da Densidade Mamária

Um aspecto crítico na análise mamográfica é a densidade mamária, definida pela proporção de tecido fibroglandular em relação ao tecido adiposo. Mamas consideradas densas, com maior quantidade de tecido fibroglandular, apresentam um desafio diagnóstico significativo. Este tecido denso aparece radiopaco (branco) na mamografia, similarmente a potenciais tumores, o que pode mascarar lesões e, consequentemente, reduzir a sensibilidade do exame. Diante desse cenário, a utilização de métodos de imagem complementares, como a ultrassonografia mamária, pode ser recomendada para uma avaliação mais acurada.

Características Mamográficas Suspeitas de Malignidade

A identificação de achados mamográficos específicos é crucial para levantar a suspeita de malignidade e direcionar a investigação subsequente. A presença de uma ou mais das seguintes características justifica uma avaliação aprofundada e, frequentemente, a classificação em categorias BI-RADS mais elevadas:

• Nódulos Suspeitos: Massas ou nódulos que apresentam contornos mal definidos, obscurecidos ou espiculados são considerados achados suspeitos. A análise morfológica detalhada da forma e das margens é essencial na avaliação do risco.
• Microcalcificações Suspeitas: São depósitos minúsculos de cálcio detectáveis na mamografia. Embora muitas sejam benignas, sua morfologia (forma, como pleomórficas – com variação de forma e tamanho), distribuição (agrupada, linear, segmentar) e número são avaliadas para determinar o risco de malignidade. Microcalcificações pleomórficas, agrupadas, lineares ou segmentares são consideradas de alta suspeição, podendo estar associadas a carcinoma ductal in situ (CDIS) ou carcinoma invasivo.
• Distorção Arquitetural: Consiste na alteração da arquitetura normal do parênquima mamário, sem uma massa definida associada. Pode manifestar-se como retração tecidual ou linhas radiadas convergindo para um ponto, sendo um indicador potencial de malignidade.
• Densidades Assimétricas: Representam áreas de tecido fibroglandular mais denso em uma mama comparativamente à região correspondente na mama contralateral, sem as características tridimensionais de um nódulo. Embora possam ser variações normais, requerem investigação para excluir a possibilidade de lesão subjacente.

A detecção dessas características mamográficas suspeitas frequentemente resulta na classificação do achado como BI-RADS 4 (achado suspeito, subdividido em 4A, 4B e 4C conforme a probabilidade de malignidade aumenta) ou BI-RADS 5 (achado altamente sugestivo de malignidade, com risco ≥ 95%). Conforme o sistema BI-RADS preconiza, ambas as categorias indicam a necessidade de confirmação histopatológica por meio de biópsia.

Microcalcificações Mamárias: Avaliação e Significado Clínico

Microcalcificações são definidos como pequenos ou diminutos depósitos de cálcio identificados no tecido mamário, visualizados predominantemente em exames mamográficos. Têm importância clínica significativa, pois podem corresponder tanto a achados benignos quanto estar associados a lesões pré-cancerosas ou malignas, notadamente o carcinoma ductal in situ (CDIS) ou o carcinoma invasivo.

A avaliação criteriosa das microcalcificações é fundamental para determinar o risco de malignidade associado. Essa análise baseia-se principalmente nas seguintes características:

• Morfologia (Forma): Refere-se à forma individual dos depósitos de cálcio. Formas como arredondadas e puntiformes são frequentemente benignas. No entanto, microcalcificações pleomórficas (com variação significativa de forma e tamanho entre si) ou irregulares são consideradas suspeitas.
• Distribuição: Descreve o padrão de disposição das microcalcificações no parênquima mamário. Padrões de distribuição como agrupadas (um conjunto de calcificações em um pequeno volume de tecido), lineares (dispostas em linha, sugerindo preenchimento ductal) ou segmentares (sugerindo deposição nos ductos e seus ramos dentro de um segmento/lobo mamário) elevam o grau de suspeição.
• Número: Embora a quantidade exata possa variar, um número significativo de calcificações concentradas (implícito no conceito de agrupamento) contribui para a avaliação do risco.

Com base nessas características, microcalcificações que exibem morfologia pleomórfica ou irregular e que apresentam distribuição agrupada, linear ou segmentar são categorizadas como de alta suspeita. Esses achados são particularmente preocupantes para a presença subjacente de CDIS ou carcinoma invasivo.

Dentro da sistemática BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System), microcalcificações com tais características suspeitas são frequentemente classificadas como BI-RADS 4 (achado suspeito, com subdivisões A, B e C refletindo probabilidade crescente de malignidade) ou BI-RADS 5 (achado altamente sugestivo de malignidade, com probabilidade ≥ 95%). A atribuição de uma dessas categorias indica formalmente a necessidade de investigação adicional através de biópsia para confirmação histopatológica, sendo este o passo subsequente essencial na conduta clínica.

Avaliação Ultrassonográfica: Cistos e Nódulos Mamários

A ultrassonografia mamária é uma ferramenta essencial na avaliação complementar de achados mamográficos e na caracterização primária de lesões palpáveis ou detectadas clinicamente. A interpretação dos achados ultrassonográficos, seguindo a padronização do sistema BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System), é crucial para a estratificação do risco de malignidade e orientação da conduta.

Classificação Ultrassonográfica de Cistos

Os cistos mamários são achados frequentes e podem ser classificados com base em suas características ultrassonográficas:

• Cistos Simples: Definidos como coleções líquidas puramente anecoicas, com paredes finas e bem definidas, e apresentando reforço acústico posterior. São considerados achados benignos (BI-RADS 2) e, na ausência de sintomas, geralmente requerem apenas seguimento de rotina.
• Cistos Espessos ou Complicados: Contêm ecos internos de baixo nível (conteúdo espesso/hipoecoico), septos finos, trabéculas, níveis líquido-líquido, calcificações parietais finas ou debris (coágulos). É fundamental a ausência de componente sólido vascularizado. Sua caracterização pode ser desafiadora, necessitando de avaliação criteriosa para diferenciá-los de lesões sólidas.
• Cistos Complexos: Caracterizam-se pela presença de um componente sólido intracístico ou em sua parede, que pode ou não apresentar vascularização ao Doppler. A presença deste componente sólido eleva a suspeita de malignidade. Tais lesões são frequentemente classificadas como BI-RADS 4, indicando a necessidade de avaliação histopatológica por biópsia, dada a suspeita de malignidade associada.

Avaliação Ultrassonográfica de Nódulos Mamários

A avaliação de nódulos sólidos na ultrassonografia envolve a análise de um conjunto de características morfológicas e ecográficas para estimar o risco de malignidade:

• Ecogenicidade: Comparação da ecogenicidade do nódulo com o tecido adiposo adjacente (hipoecoico, isoecoico, hiperecoico, heterogêneo).
• Forma: Descrição do contorno geral (oval, redonda, irregular).
• Margens: Interface entre o nódulo e o tecido circundante (circunscritas ou não circunscritas – incluindo indistintas, anguladas, microlobuladas, espiculadas).
• Orientação: Disposição do maior eixo do nódulo em relação à pele (paralelo ou não paralelo – ‘mais alto que largo’).
• Achados Acústicos Posteriores: Efeito do nódulo sobre o feixe de ultrassom distalmente (reforço acústico, sombra acústica, padrão misto ou sem alterações significativas).
• Vascularização ao Doppler: Avaliação da presença, localização (interna, periférica) e padrão do fluxo sanguíneo dentro ou ao redor do nódulo.

Características ultrassonográficas que aumentam a suspeita de malignidade incluem:

• Nódulos acentuadamente hipoecoicos ou heterogêneos.
• Forma irregular.
• Margens não circunscritas, especialmente as anguladas ou espiculadas.
• Orientação não paralela (‘taller than wide’).
• Presença de sombra acústica posterior.
• Vascularização interna aumentada ou caótica ao Doppler.

A análise conjunta dessas características é fundamental para a correta classificação BI-RADS do nódulo e para a definição da conduta apropriada, que pode variar desde o seguimento em curto prazo (BI-RADS 3, para achados provavelmente benignos específicos) até a indicação de biópsia percutânea (BI-RADS 4 e 5).

Foco nas Categorias Suspeitas: BI-RADS 4 e 5

No contexto do sistema BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System), utilizado para padronizar laudos de imagem da mama e orientar condutas, as categorias 4 e 5 representam achados que demandam atenção especial devido à probabilidade elevada de malignidade. Ambas indicam a necessidade de investigação adicional para confirmação diagnóstica.

BI-RADS 4: Achados Suspeitos

A categoria BI-RADS 4 agrupa achados considerados suspeitos para malignidade. A classificação de uma lesão como BI-RADS 4 implica que as características de imagem não permitem uma conclusão definitiva sobre benignidade ou malignidade, justificando a necessidade de confirmação histopatológica por meio de biópsia. A probabilidade de malignidade associada a esta categoria é ampla, variando de 2% a 94%.

Para estratificar melhor o risco dentro desta categoria heterogênea, a BI-RADS 4 é subdividida em:

• BI-RADS 4A: Indica um baixo risco de malignidade dentro do espectro suspeito.
• BI-RADS 4B: Corresponde a um risco intermediário de malignidade.
• BI-RADS 4C: Aponta para um risco moderado a alto de malignidade, com características que se aproximam daquelas vistas na categoria 5.

Independentemente da subcategoria, a recomendação padrão para achados BI-RADS 4 é a realização de biópsia para elucidação diagnóstica.

BI-RADS 5: Achados Altamente Sugestivos de Malignidade

A categoria BI-RADS 5 é designada para achados que, com base nas características de imagem observadas em mamografia, ultrassonografia ou ressonância magnética, são considerados altamente sugestivos de malignidade. Estes achados possuem uma probabilidade de serem câncer de mama extremamente elevada, estimada em 95% ou mais.

Diante de uma classificação BI-RADS 5, a conduta fortemente recomendada é a biópsia percutânea ou, dependendo do contexto clínico e das características da lesão, uma intervenção cirúrgica apropriada para obter o diagnóstico histopatológico definitivo e planejar o tratamento subsequente.

Classificação de Lesões Mamárias e Risco Associado

Para além da avaliação de risco inerente à classificação BI-RADS baseada em achados de imagem, a categorização histológica das lesões mamárias oferece um entendimento complementar fundamental sobre o seu potencial evolutivo. As lesões, particularmente as benignas e pré-malignas, são classificadas com base em suas características proliferativas e na presença ou ausência de atipias celulares.

Essa classificação histopatológica divide as lesões primariamente em três grupos principais, que se correlacionam diretamente com um risco crescente de progressão para câncer de mama:

• Lesões não proliferativas: Caracterizam-se pela ausência de proliferação celular significativa. De acordo com a classificação baseada no risco de transformação maligna, estas lesões não implicam um aumento do risco de desenvolver câncer de mama comparativamente à população geral.
• Lesões proliferativas sem atipia: Apresentam aumento da proliferação celular, mas as células mantêm características normais (ausência de atipia). Este grupo está associado a um risco ligeiramente aumentado de desenvolvimento subsequente de câncer de mama.
• Lesões proliferativas com atipia: Demonstram não apenas proliferação celular aumentada, mas também atipias citológicas ou arquiteturais. Lesões nesta categoria conferem um risco significativamente aumentado de progressão para câncer de mama.

Compreender em qual dessas categorias uma lesão se enquadra é crucial, pois esta classificação histológica orienta diretamente o manejo clínico. A determinação da conduta, seja ela acompanhamento, vigilância mais estrita ou intervenção terapêutica, é influenciada pelo risco de malignidade associado a cada tipo de lesão. Portanto, essa classificação histopatológica complementa a avaliação de risco do BI-RADS, fornecendo informações prognósticas valiosas sobre a biologia da lesão identificada.

Conclusão

Este guia detalhado explorou o sistema BI-RADS, uma ferramenta crucial para a padronização e interpretação de exames de imagem da mama. A compreensão das categorias BI-RADS (0 a 6), a avaliação da densidade mamária, a análise de microcalcificações e a interpretação de achados ultrassonográficos são essenciais para a prática da radiologia mamária. Ao dominar esses conceitos-chave, os profissionais de saúde estarão mais bem preparados para tomar decisões informadas, otimizar o cuidado da paciente e contribuir para o diagnóstico precoce e tratamento eficaz das doenças mamárias.