As síndromes epilépticas que se manifestam na infância representam um grupo heterogêneo de condições neurológicas, cuja compreensão etiológica é fundamental para a prática clínica. A natureza das causas subjacentes é notavelmente diversa e frequentemente multifatorial, envolvendo uma interação complexa de diferentes fatores que contribuem para a epileptogênese. Este artigo explora as diversas causas (genéticas, estruturais, metabólicas, infecciosas) e fatores associados às síndromes epilépticas infantis, com foco em condições como a Síndrome de West e a Síndrome de Lennox-Gastaut, buscando fornecer uma análise baseada em evidências para auxiliar na prática clínica.

Etiologia das Síndromes Epilépticas Infantis

As etiologias podem ser amplamente classificadas em categorias principais, com base nas evidências disponíveis:

• Causas Genéticas: Englobam um espectro variado, desde erros inatos do metabolismo e síndromes genéticas complexas até alterações cromossômicas e mutações em genes específicos que afetam o desenvolvimento cerebral, a função neuronal (como canalopatias).
• Causas Estruturais/Lesões Cerebrais: Incluem anormalidades congênitas do desenvolvimento cerebral, como malformações corticais, e lesões adquiridas em diferentes momentos (pré, peri ou pós-natal). Exemplos comuns são a encefalopatia hipóxico-isquêmica, lesões vasculares (isquêmicas/hemorrágicas periparto), traumatismos cranioencefálicos, tumores cerebrais e condições neurocutâneas como a esclerose tuberosa.
• Causas Metabólicas: Principalmente relacionadas a erros inatos do metabolismo que impactam a função cerebral, podendo precipitar ou ser a causa primária das crises epilépticas. Frequentemente, há sobreposição com causas genéticas.
• Causas Infecciosas: Infecções que afetam o sistema nervoso central, tanto congênitas (como as do grupo TORCH) quanto adquiridas pós-natalmente, podem ser responsáveis pelo desenvolvimento de síndromes epilépticas.
• Causas Desconhecidas: Em uma proporção relevante de casos, apesar da investigação, a etiologia específica não é identificada. Estes casos são classificados como criptogenéticos (causa presumida, mas não comprovada) ou idiopáticos (sem causa estrutural ou metabólica identificável, frequentemente com suspeita de base genética).

A diferenciação entre epilepsias sintomáticas/secundárias (com causa identificável) e aquelas de etiologia desconhecida tem implicações clínicas diretas. A identificação da etiologia subjacente, quando possível, é um passo crucial no manejo clínico, pois influencia significativamente as estratégias de tratamento, a escolha de fármacos antiepilépticos e o prognóstico neurológico e de desenvolvimento do paciente.

Síndrome de Lennox-Gastaut (SLG)

A Síndrome de Lennox-Gastaut (SLG) é classificada como uma encefalopatia epiléptica grave que se manifesta na infância, tipicamente entre 1 e 6 anos de idade. Caracteriza-se por um conjunto de achados clínicos e eletroencefalográficos específicos que conferem alta morbidade ao quadro. Em uma parcela dos casos, a SLG pode representar uma evolução da Síndrome de West.

Características Clínicas e Eletroencefalográficas da SLG

A apresentação clínica da SLG é marcada pela presença de múltiplos tipos de crises epilépticas. Entre as semiologias mais comuns destacam-se:

• Crises tônicas: Frequentemente ocorrem durante o sono e podem causar quedas abruptas.
• Crises atônicas: Caracterizadas pela perda súbita de tônus muscular.
• Ausências atípicas: Distintas das ausências típicas por seu início e término menos abruptos e maior duração.
• Crises mioclônicas: contrações musculares breves e súbitas.

Associado ao quadro epiléptico, observa-se invariavelmente um retardo no desenvolvimento neuropsicomotor e déficit cognitivo. O padrão eletroencefalográfico (EEG) interictal típico da SLG consiste em complexos de ponta-onda lenta generalizada, com frequência geralmente inferior a 3Hz.

Etiologia da SLG

A etiologia da SLG é notavelmente heterogênea. As causas podem ser classificadas como:

• Lesões Cerebrais Estruturais Preexistentes (Causas Sintomáticas/Secundárias):
  • Encefalopatia hipóxico-isquêmica perinatal.
  • Malformações do desenvolvimento cortical.
  • Esclerose tuberosa.
  • Infecções do sistema nervoso central (congênitas ou adquiridas).
  • Lesões cerebrais adquiridas (ex: traumatismos).
• Causas Genéticas/Metabólicas: Erros inatos do metabolismo e síndromes genéticas específicas.
• Causas Idiopáticas/Criptogênicas: Em uma proporção significativa de pacientes, uma causa específica não é identificada após investigação, embora uma base genética possa ser suspeitada.

Categorias Etiológicas Comuns e Epilepsias Sintomáticas

A abordagem etiológica das síndromes epilépticas infantis é fundamental, pois a causa subjacente influencia diretamente o prognóstico e as estratégias terapêuticas. As etiologias são multifatoriais e diversas, podendo ser agrupadas em categorias gerais para facilitar a compreensão e a investigação clínica.

Principais Categorias Etiológicas Conhecidas

Com base nas evidências disponíveis, as causas identificáveis das síndromes epilépticas na infância podem ser classificadas em:

• Estruturais: Englobam anomalias ou lesões cerebrais preexistentes (malformações, esclerose tuberosa, lesões hipóxico-isquêmicas, etc.).
• Genéticas: Incluem alterações cromossômicas, mutações em genes específicos e síndromes genéticas complexas.
• Metabólicas: Referem-se especificamente aos erros inatos do metabolismo.
• Infecciosas: Resultam de processos infecciosos que afetam o sistema nervoso central, sejam eles congênitos ou adquiridos.

Etiologia Desconhecida (Criptogênica/Idiopática)

Em um número considerável de pacientes, a causa subjacente não é determinada. Utiliza-se o termo criptogênica quando se suspeita de uma causa oculta ou idiopática, quando se presume uma causa primária sem lesão estrutural ou metabólica evidente.

Epilepsias Sintomáticas (Secundárias)

As epilepsias sintomáticas são aquelas em que a causa é claramente identificável (lesão cerebral estrutural ou condição metabólica preexistente). Essas causas podem derivar de eventos perinatais, infecções, traumatismos, malformações ou doenças genéticas.

Fatores Associados e Considerações no Manejo

A abordagem das síndromes epilépticas infantis exige a consideração de diversos fatores que podem modular a expressão clínica e influenciar o manejo terapêutico. Um desses fatores relevantes é a relação entre as crises epilépticas e o ciclo sono-vigília. Reconhecer e documentar o padrão de ocorrência das crises em relação ao ciclo sono-vigília pode fornecer informações importantes tanto para o diagnóstico diferencial quanto para a otimização das estratégias de manejo da epilepsia.

Particularidades do Manejo em Pacientes com Encefalopatia

Um cenário clínico particularmente desafiador é encontrado em pacientes que apresentam epilepsia associada a encefalopatia e retardo no desenvolvimento neuropsicomotor. Condições como a Síndrome de West e a Síndrome de Lennox-Gastaut (SLG) são exemplos proeminentes de encefalopatias epilépticas graves da infância. Nesses pacientes, a epilepsia frequentemente exibe um curso mais refratário ao tratamento farmacológico. A escolha do fármaco antiepiléptico (FAE) adequado demanda uma avaliação criteriosa e multifatorial, que deve levar em consideração:

• O(s) tipo(s) específico(s) de crise(s) apresentados pelo paciente: A eficácia dos FAEs varia conforme a semiologia das crises.
• A presença de comorbidades: Outras condições médicas coexistentes devem ser consideradas na decisão terapêutica.
• O potencial de efeitos colaterais sobre o desenvolvimento neurológico: É fundamental ponderar o impacto dos FAEs sobre a cognição e o comportamento.

O manejo da epilepsia em pacientes com encefalopatia e retardo do desenvolvimento requer uma abordagem individualizada, frequentemente multidisciplinar, focada não apenas no controle das crises, mas também na preservação do potencial de desenvolvimento e na melhoria da qualidade de vida.

Conclusão

A etiologia das síndromes epilépticas infantis é complexa e multifatorial, exigindo uma abordagem diagnóstica abrangente para identificar as causas genéticas, estruturais, metabólicas ou infecciosas subjacentes. A compreensão detalhada das características clínicas e eletroencefalográficas de síndromes como Lennox-Gastaut, juntamente com a consideração dos fatores associados e o ciclo sono-vigília, é essencial para otimizar o manejo terapêutico e melhorar o prognóstico neurológico e de desenvolvimento das crianças afetadas. A identificação precisa da etiologia, sempre que possível, permite individualizar o tratamento, selecionar os fármacos antiepilépticos mais adequados e considerar intervenções específicas para a causa base, visando o melhor controle das crises e a preservação da qualidade de vida dos pacientes.