A Doença de Crohn (DC), juntamente com a Retocolite Ulcerativa (RCU), é uma das principais formas de Doença Inflamatória Intestinal (DII). Este guia completo visa fornecer informações detalhadas sobre a DC, abordando desde suas características gerais e manifestações clínicas até os métodos diagnósticos e as possíveis complicações associadas. O objetivo é oferecer um recurso abrangente para profissionais de saúde, auxiliando no reconhecimento, diagnóstico e manejo adequado desta condição inflamatória crônica.

Introdução e Características Gerais da Doença de Crohn

A Doença de Crohn (DC) é uma condição inflamatória crônica que apresenta características distintivas importantes para o seu diagnóstico e manejo.

Uma das características fundamentais da DC é a sua capacidade de acometer qualquer parte do trato gastrointestinal, estendendo-se desde a boca até o ânus. Apesar dessa ampla possibilidade de localização, observa-se uma predileção comum pelo íleo terminal e pelo cólon.

O padrão de distribuição da inflamação na DC é tipicamente segmentar ou descontínuo. Esta característica é frequentemente descrita como ‘lesões salteadas’ ou ‘skip lesions’, onde áreas de inflamação ativa encontram-se intercaladas com segmentos de mucosa intestinal macroscopicamente normais. Este padrão descontínuo é um critério importante na diferenciação com outras DIIs.

Outro aspecto patológico crucial da Doença de Crohn é a natureza transmural da inflamação. Isso significa que o processo inflamatório não se restringe à mucosa ou submucosa, mas acomete todas as camadas da parede intestinal (mucosa, submucosa, muscular e serosa). Esta profundidade da inflamação é uma marca registrada da DC e está intrinsecamente relacionada ao desenvolvimento de complicações características da doença, como fístulas e estenoses.

Manifestações Clínicas e Sintomas da Doença de Crohn

A Doença de Crohn (DC) caracteriza-se por uma notável variabilidade em suas manifestações clínicas, cuja apresentação depende intrinsecamente da localização anatômica e da gravidade do processo inflamatório no trato gastrointestinal. Trata-se de uma condição crônica e recidivante, com impacto sistêmico significativo.

Sintomas Gastrointestinais Predominantes

Os sintomas gastrointestinais são frequentemente o pilar da apresentação clínica da DC. Incluem:

• Dor Abdominal: Frequentemente localizada no quadrante inferior direito, refletindo o acometimento comum do íleo terminal.
• Diarreia: Um sintoma comum, podendo apresentar-se com ou sem a presença de sangue e/ou muco, dependendo do segmento intestinal afetado e da intensidade da inflamação.
• Perda de Peso: Resultante da má absorção de nutrientes, redução da ingesta alimentar e do estado inflamatório sistêmico.
• Fadiga: Sintoma sistêmico comum, relacionado à inflamação crônica e possíveis deficiências nutricionais.
• Febre: Pode ocorrer, indicando atividade inflamatória ou complicações infecciosas como abscessos.

Manifestações Perianais

A doença perianal é uma característica comum e distintiva da DC, afetando uma parcela significativa dos pacientes (relatada em até um terço ou entre 20-40%). Essas manifestações decorrem da inflamação transmural típica da doença e incluem:

• Fissuras anais: Particularmente fissuras atípicas (laterais, múltiplas).
• Fístulas perianais: Trajetos anormais que conectam o intestino à pele perianal ou outras estruturas.
• Abscessos perianais: Coleções purulentas resultantes da inflamação e infecção.
• Estenoses anais: Estreitamentos do canal anal devido à fibrose cicatricial.

A presença de doença perianal complexa sugere fortemente o diagnóstico de Doença de Crohn.

Manifestações Extraintestinais

A DC é uma doença sistêmica, e manifestações fora do trato gastrointestinal são observadas em alguns pacientes. As mais relevantes incluem:

• Articulares: Artrite, afetando articulações periféricas ou a coluna (espondiloartropatias).
• Oculares: Uveíte.
• Cutâneas: Eritema nodoso e Pioderma gangrenoso.

Impacto Sistêmico e Cronicidade

A natureza crônica e recidivante da Doença de Crohn implica um manejo contínuo. Além dos sintomas diretos, a inflamação crônica sistêmica contribui para fadiga e mal-estar geral. Em pacientes pediátricos, a DC pode ter um impacto profundo no desenvolvimento, levando a déficit de crescimento e atraso no desenvolvimento puberal, sendo este um aspecto crucial na abordagem diagnóstica e terapêutica nesta faixa etária.

Abordagem Diagnóstica da Doença de Crohn

O diagnóstico da Doença de Crohn (DC) exige uma abordagem multimodal, integrando dados clínicos, achados laboratoriais, resultados de exames de imagem e evidências endoscópicas e histopatológicas. A combinação dessas ferramentas é essencial para estabelecer o diagnóstico, avaliar a extensão, a localização e a atividade da doença, além de excluir outras condições que podem mimetizar seus sintomas, como doenças infecciosas intestinais (por exemplo, tuberculose intestinal, Yersinia) e, principalmente, a Retocolite Ulcerativa (RCU).

Avaliação Clínica e Exame Físico

A investigação inicia-se com uma avaliação clínica detalhada, que inclui a história do paciente e a caracterização dos sintomas. Sintomas como dor abdominal (frequentemente localizada no quadrante inferior direito), diarreia crônica (podendo ser mucossanguinolenta), perda ponderal, fadiga e febre são comuns. Manifestações perianais (fissuras, fístulas, abscessos) e extraintestinais (artrite, uveíte, eritema nodoso) são também relevantes e podem sugerir o diagnóstico de DC. O exame físico complementa essa avaliação inicial.

Exames Laboratoriais

Os exames laboratoriais auxiliam na avaliação da atividade inflamatória, no estado nutricional e na exclusão de outras causas. Os principais achados incluem:

• Marcadores Inflamatórios: A elevação da Proteína C-Reativa (PCR) e da Velocidade de Hemossedimentação (VHS) indica atividade inflamatória sistêmica. A Calprotectina fecal é um marcador não invasivo e sensível de inflamação intestinal, útil na diferenciação entre DC e síndrome do intestino irritável, bem como no monitoramento da atividade da doença.
• Hemograma Completo: Frequentemente revela anemia (por deficiência de ferro devido à má absorção ou sangramento crônico, ou anemia de doença crônica) e pode apresentar leucocitose em períodos de atividade inflamatória ou infecção.
• Pesquisa de Sangue nas Fezes: A pesquisa de sangue oculto nas fezes pode ser positiva, indicando sangramento gastrointestinal, mas não é específica para DC.
• Marcadores Sorológicos: Os anticorpos anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) são encontrados com maior frequência em pacientes com DC em comparação com indivíduos saudáveis ou com RCU. Embora não sejam diagnósticos isoladamente devido à sensibilidade e especificidade limitadas, podem auxiliar na diferenciação entre as formas de DII no contexto clínico apropriado.
• Avaliação Nutricional: Parâmetros como albumina sérica e níveis de ferro podem estar reduzidos, refletindo má absorção e/ou inflamação crônica.

Exames de Imagem

Exames de imagem são fundamentais para avaliar a extensão da doença, especialmente no intestino delgado, e para identificar complicações.

• Enterografia por Tomografia Computadorizada (Entero-TC) ou Ressonância Magnética (Entero-RM): São considerados os métodos de escolha para a avaliação detalhada do intestino delgado. Permitem visualizar o espessamento da parede intestinal, o padrão de realce mucoso, estenoses (estreitamentos) luminais, fístulas (trajetos anormais), abscessos intra-abdominais e o padrão segmentar ou ‘salteado’ característico da DC.
• Trânsito Intestinal: Exame radiológico contrastado que, embora menos utilizado atualmente em comparação com a entero-TC/RM, pode demonstrar achados como o ‘sinal da corda’ (string sign), indicativo de estreitamento segmentar severo do lúmen, frequentemente no íleo terminal, além de úlceras, fístulas e estenoses.

Endoscopia Digestiva e Análise Histopatológica

A endoscopia com obtenção de biópsias múltiplas representa o pilar central no diagnóstico da DC.

Ileocolonoscopia

A ileocolonoscopia (colonoscopia com intubação e avaliação do íleo terminal) é considerada o procedimento padrão-ouro para o diagnóstico e avaliação da DC colônica e ileocecal. Permite a visualização direta da mucosa do cólon e do íleo terminal (locais mais comumente afetados), a avaliação da distribuição (segmentar vs. contínuo), extensão e gravidade da inflamação (presença de úlceras, estenoses), e a coleta essencial de múltiplos fragmentos de áreas afetadas e aparentemente normais para análise histopatológica.

Achados Endoscópicos Característicos

Os achados endoscópicos sugestivos de DC são variados e incluem:

• Úlceras: Podem variar desde úlceras aftoides (pequenas, rasas, arredondadas ou ovais, com centro esbranquiçado/amarelado e halo eritematoso), consideradas lesões iniciais, até úlceras maiores, profundas, lineares ou serpiginosas.
• Padrão Inflamatório Segmentar: Presença de ‘lesões salteadas’ ou ‘skip lesions’, caracterizadas por áreas de inflamação ativa intercaladas com segmentos de mucosa de aparência normal.
• Aspecto em ‘Pedras de Calçamento’ (Cobblestone Appearance): Aparência nodular da mucosa resultante do edema submucoso entre fissuras e úlceras lineares profundas e transversais.
• Estenoses: Estreitamentos do lúmen intestinal podem ser visualizados.
• Fístulas: Orifícios de fístulas podem ser identificados na mucosa intestinal.
• Lesões Perianais: A avaliação da região perianal durante o exame físico ou endoscópico pode revelar fissuras (frequentemente atípicas – laterais, múltiplas), plicomas, orifícios de fístulas e abscessos, que são comuns na DC.

Achados Histopatológicos

A análise histopatológica das biópsias obtidas durante a endoscopia é crucial para confirmar o diagnóstico e diferenciar a DC de outras condições. Os achados característicos, embora nem sempre presentes em todas as amostras, incluem:

• Inflamação Transmural: Envolvimento inflamatório de todas as camadas da parede intestinal (mucosa, submucosa, muscular e serosa). Embora seja uma marca registrada da DC, sua confirmação em biópsias endoscópicas (que amostram primariamente a mucosa e submucosa) pode ser difícil.
• Granulomas Não Caseosos: São agregados focais de células inflamatórias, principalmente macrófagos epitelioides, linfócitos e, ocasionalmente, células gigantes multinucleadas, sem necrose caseosa central. Sua presença é fortemente sugestiva de DC (encontrados em cerca de 50-70% dos casos de ressecção cirúrgica, mas menos frequentemente em biópsias endoscópicas), mas sua ausência não exclui o diagnóstico.
• Outras Características: Fissuras que se estendem para a submucosa, agregados linfoides proeminentes, inflamação crônica irregular (patchy) e preservação relativa da arquitetura das criptas em algumas áreas podem ser observados.

Achados Endoscópicos e Histopatológicos Característicos

A avaliação endoscópica, especialmente a ileocolonoscopia com biópsias, e a análise histopatológica subsequente são procedimentos essenciais para o diagnóstico e a caracterização da Doença de Crohn (DC). Estes exames permitem a identificação direta de lesões na mucosa e a avaliação microscópica dos padrões inflamatórios, que são cruciais para diferenciar a DC de outras condições, como a Retocolite Ulcerativa (RCU).

Achados Endoscópicos Típicos

A endoscopia digestiva na Doença de Crohn pode revelar uma variedade de achados macroscópicos característicos. A distribuição da inflamação é um fator chave, sendo tipicamente segmentar ou descontínua, com áreas de mucosa inflamada intercaladas por segmentos de aparência normal, conhecidas como ‘lesões salteadas’ ou ‘skip lesions’. As úlceras são achados proeminentes e podem apresentar diferentes morfologias:

• Úlceras Aftoides: Pequenas (geralmente < 5mm), rasas, arredondadas ou ovais, com centro esbranquiçado ou amarelado e um halo eritematoso circundante. São consideradas lesões precoces da doença.
• Úlceras Profundas e Serpiginosas: Maiores, lineares, alongadas e podem penetrar mais profundamente na parede intestinal.

A presença de múltiplas úlceras profundas, lineares e transversais, entremeadas por áreas de mucosa edemaciada e relativamente preservada, pode conferir à superfície intestinal um aspecto nodular característico, denominado ‘pedras de calçamento’ (cobblestone appearance). Outros achados endoscópicos incluem a presença de estenoses (estreitamentos do lúmen intestinal), resultantes da inflamação crônica e fibrose, e a visualização de orifícios internos de fístulas, que são trajetos anormais formados pela extensão da inflamação transmural. Além disso, as lesões perianais (fissuras – frequentemente múltiplas ou em localização atípica, fístulas, abscessos, estenoses anais e plicomas cutâneos) são manifestações comuns e fortemente sugestivas de DC.

Achados Histopatológicos Chave

A análise histopatológica das amostras de biópsia obtidas durante a endoscopia é fundamental para complementar os achados macroscópicos e confirmar o diagnóstico. Os achados microscópicos mais distintivos da DC incluem:

• Inflamação Transmural: Considerada uma característica patognomônica, a inflamação na DC afeta todas as camadas da parede intestinal (mucosa, submucosa, muscular própria e serosa), ao contrário da RCU, onde a inflamação é geralmente restrita à mucosa e submucosa. Esta natureza transmural predispõe à formação de fissuras profundas, fístulas e abscessos.
• Granulomas Não Caseosos: São agregados focais de células imunes, principalmente macrófagos/histiócitos epitelioides, linfócitos e, por vezes, células gigantes multinucleadas, sem necrose caseosa central. A presença de granulomas não caseosos é altamente sugestiva de DC, ocorrendo em cerca de 50-70% dos casos, embora sua ausência não exclua o diagnóstico.
• Outras Características: Além dos achados principais, podem ser observadas fissuras que se estendem para a submucosa, preservação relativa da arquitetura das criptas em áreas adjacentes à ulceração (em contraste com a distorção arquitetural difusa da RCU), infiltrado inflamatório crônico composto por linfócitos e plasmócitos em todas as camadas, e agregados linfoides proeminentes na submucosa e serosa.

Diagnóstico Diferencial: Distinção da RCU e Outras Condições

A Doença de Crohn (DC) apresenta manifestações clínicas variadas que podem se sobrepor a outras condições, tornando o diagnóstico diferencial uma etapa crucial no processo investigativo. A distinção mais relevante é em relação à Retocolite Ulcerativa (RCU), a outra principal forma de Doença Inflamatória Intestinal (DII), mas também é fundamental excluir outras patologias com sintomas semelhantes.

Diferenças Chave entre Doença de Crohn (DC) e Retocolite Ulcerativa (RCU)

Embora ambas sejam DII, a DC e a RCU possuem características distintas que auxiliam na sua diferenciação. A combinação de achados clínicos, endoscópicos, histopatológicos e radiológicos é essencial para estabelecer o diagnóstico correto. As principais diferenças incluem:

• Localização do Acometimento: A DC pode afetar qualquer segmento do trato gastrointestinal (TGI), desde a boca até o ânus, com predileção pelo íleo terminal e cólon. A RCU, por outro lado, está limitada ao cólon e reto, iniciando-se invariavelmente no reto e estendendo-se proximalmente de forma contínua.
• Padrão da Inflamação: A DC caracteriza-se por um padrão de inflamação segmentar ou descontínuo, com áreas de mucosa normal intercaladas com áreas inflamadas (lesões ‘em salto’ ou ‘skip lesions’). Na RCU, a inflamação é contínua, sem segmentos de mucosa normal entre as áreas afetadas.
• Profundidade da Inflamação: A inflamação na DC é tipicamente transmural, afetando todas as camadas da parede intestinal (mucosa, submucosa, muscular e serosa). Essa característica predispõe à formação de complicações como fístulas, estenoses e abscessos. Na RCU, a inflamação é geralmente restrita à mucosa e submucosa.
• Presença de Granulomas Não Caseosos: O achado de granulomas não caseosos na biópsia intestinal é uma característica histopatológica fortemente sugestiva de DC, embora não esteja presente em todos os casos e sua ausência não exclua o diagnóstico. Estes granulomas são agregados de células inflamatórias, principalmente macrófagos, sem necrose central caseosa, diferindo dos encontrados na tuberculose. Na RCU, granulomas não são encontrados.
• Envolvimento Retal: O reto é quase sempre acometido na RCU, sendo o ponto inicial da inflamação. Na DC, o envolvimento retal é menos frequente, e o reto pode ser poupado.
• Complicações Associadas: Devido à natureza transmural da inflamação, complicações como fístulas (perianais, enteroentéricas, enterovesicais, enterocutâneas), estenoses fibróticas e abscessos intra-abdominais ou perianais são significativamente mais comuns na DC do que na RCU. As manifestações perianais (fissuras, fístulas, abscessos) são particularmente sugestivas de DC.

Exclusão de Outras Condições

Além da RCU, o diagnóstico diferencial da DC deve incluir a exclusão de diversas outras condições que podem mimetizar seus sintomas:

• Doenças Infecciosas: É fundamental descartar causas infecciosas do trato gastrointestinal que cursam com diarreia crônica e dor abdominal. Isso inclui infecções bacterianas (como Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Clostridium difficile), parasitárias (como Giardia lamblia, Entamoeba histolytica) e virais (como Citomegalovírus – CMV). A tuberculose intestinal também deve ser considerada no diagnóstico diferencial de doenças granulomatosas.
• Outras Condições Não Inflamatórias: A Síndrome do Intestino Irritável (SII) pode apresentar sintomas como dor abdominal e alteração do hábito intestinal, mas sem a base inflamatória da DC. Condições agudas como a apendicite também podem entrar no diagnóstico diferencial inicial dependendo da apresentação clínica.

Complicações Associadas à Doença de Crohn

A natureza crônica e a inflamação transmural características da Doença de Crohn (DC) predispõem ao desenvolvimento de diversas complicações que impactam significativamente o curso da doença e a qualidade de vida do paciente. A inflamação, que acomete todas as camadas da parede intestinal, é o fator fisiopatológico central para muitas dessas intercorrências.

Formação de Estenoses

A inflamação crônica e a subsequente cicatrização (fibrose) da parede intestinal podem levar à formação de estenoses, que são estreitamentos do lúmen intestinal. Essas estenoses podem ser predominantemente inflamatórias ou fibróticas. As estenoses fibróticas, resultantes de cicatrização estabelecida, são frequentemente irreversíveis apenas com tratamento clínico. Clinicamente, as estenoses podem causar sintomas obstrutivos, como dor abdominal tipo cólica, distensão abdominal, náuseas, vômitos e constipação. O envolvimento do íleo terminal é um local comum para estenoses, podendo ser visualizado em exames de imagem como o ‘sinal da corda’ (string sign), indicativo de estreitamento significativo. Achados endoscópicos e radiológicos confirmam a presença e auxiliam na avaliação da natureza (inflamatória vs. fibrótica) da estenose.

Desenvolvimento de Fístulas

As fístulas são trajetos anormais que conectam o intestino a outras estruturas, sendo uma complicação frequente e distintiva da DC, resultante direta da inflamação transmural. Podem ocorrer em diversas localizações:

• Fístulas Perianais: Conectam o canal anal ou reto à pele perianal. São particularmente comuns, afetando 20-40% dos pacientes, e manifestam-se com dor, drenagem purulenta ou fecal e desconforto local. Sua presença sugere fortemente o diagnóstico de DC.
• Fístulas Enteroentéricas: Conexões entre diferentes alças intestinais.
• Fístulas Enterovesicais: Conexão entre o intestino e a bexiga, podendo causar infecções urinárias recorrentes ou pneumatúria.
• Fístulas Enterocutâneas: Conexão entre o intestino e a pele, geralmente na parede abdominal, frequentemente após intervenções cirúrgicas.

A inflamação transmural permite que úlceras profundas e fissuras penetrem a parede intestinal, formando esses trajetos fistulosos.

Formação de Abscessos

Abscessos, que são coleções localizadas de pus, podem formar-se como resultado de perfurações microscópicas, extensão da inflamação transmural ou como complicação de fístulas. Podem ocorrer em diferentes localizações:

• Abscessos Intra-abdominais: Podem resultar de perfuração intestinal ou fístulas internas.
• Abscessos Perianais: Frequentes na doença perianal, associados a fístulas ou inflamação local.

O tratamento geralmente envolve drenagem (cirúrgica ou percutânea) e antibioticoterapia, associados ao controle da inflamação intestinal subjacente.

Doença Perianal

Além das fístulas e abscessos, a doença perianal na DC engloba fissuras anais e estenoses anais. As fissuras anais na DC frequentemente apresentam características atípicas, como localização lateral (fora da linha média), multiplicidade ou associação com plicomas anais aumentados e outras manifestações perianais, distinguindo-as das fissuras anais comuns.

Outras Complicações Relevantes

• Hemorragia Gastrointestinal: Embora o sangramento possa ocorrer, geralmente não é tão pronunciado quanto na Retocolite Ulcerativa, a menos que haja úlceras profundas ou envolvimento colônico significativo.
• Desnutrição e Má Absorção: A inflamação intestinal crônica, especialmente no íleo terminal, e possíveis ressecções cirúrgicas podem levar à má absorção de nutrientes, incluindo gorduras (resultando em esteatorreia devido à má absorção de sais biliares), vitaminas e minerais, contribuindo para perda de peso, fadiga e deficiências nutricionais como anemia.
• Risco Aumentado de Câncer Colorretal: Pacientes com DC com acometimento colônico extenso e de longa data apresentam um risco aumentado de desenvolver câncer colorretal.
• Impacto no Crescimento e Desenvolvimento (Pediatria): Em crianças e adolescentes, a inflamação crônica sistêmica e a má absorção podem impactar negativamente o crescimento linear, a maturação óssea e o desenvolvimento puberal.
• Perfuração Intestinal: Embora possível devido à natureza transmural da inflamação, a perfuração livre é menos comum na DC do que em casos de colite fulminante na RCU, sendo mais frequente a formação de abscessos ou fístulas contidas.

Conclusão

A Doença de Crohn é uma DII complexa e multifacetada, caracterizada por inflamação crônica e transmural do trato gastrointestinal. O diagnóstico preciso e o manejo adequado exigem uma abordagem integrada, que envolve a avaliação clínica detalhada, exames laboratoriais, radiológicos, endoscópicos e histopatológicos. A diferenciação da RCU e de outras condições com sintomatologia semelhante é crucial para o estabelecimento do diagnóstico correto e para a instituição do plano terapêutico individualizado. O conhecimento das potenciais complicações, como estenoses, fístulas e abscessos, é fundamental para a prevenção de danos estruturais e para a melhoria da qualidade de vida dos pacientes. Este guia completo visa fornecer um recurso abrangente para profissionais de saúde, auxiliando no reconhecimento, diagnóstico e manejo adequado desta condição inflamatória crônica, enfatizando a importância da abordagem multidisciplinar e do acompanhamento contínuo dos pacientes com Doença de Crohn.