O diagnóstico da doença celíaca (DC) é estabelecido a partir da combinação de achados clínicos, sorológicos e histopatológicos. Este artigo oferece um guia completo sobre o diagnóstico sorológico, detalhando os marcadores (anti-TG2, EMA, anti-DGP) e anticorpos utilizados, a importância da IgA total e a relação com a biópsia. Abordaremos o papel crucial da sorologia na avaliação inicial, a identificação de indivíduos de risco, e a interpretação dos resultados dos testes, preparando você para entender e aplicar o diagnóstico sorológico da doença celíaca de forma eficaz.

O Papel da Sorologia no Diagnóstico da Doença Celíaca

A investigação diagnóstica laboratorial foca-se na pesquisa de anticorpos específicos no sangue, denominada sorologia, que representa um componente crucial na avaliação inicial e no direcionamento da investigação.

A sorologia para DC envolve a detecção de autoanticorpos circulantes que atuam como marcadores biológicos da doença. Os principais anticorpos pesquisados são o anti-transglutaminase tecidual IgA (anti-TG2 IgA ou anti-tTG IgA) e o anti-endomísio IgA (EMA IgA). Estes marcadores são gerados em resposta à ingestão de glúten em indivíduos susceptíveis e sua presença no soro é altamente sugestiva de DC.

A pesquisa destes anticorpos específicos é fundamental por várias razões. Primeiramente, os testes sorológicos permitem identificar indivíduos com alta probabilidade de ter a doença, mesmo na ausência de sintomas clássicos. Em segundo lugar, a sorologia positiva serve como um guia importante para indicar a necessidade de procedimentos diagnósticos confirmatórios, notadamente a biópsia do intestino delgado.

Conforme evidenciado em diversas fontes, um resultado positivo nos testes sorológicos, como a detecção de anti-TG2 IgA ou EMA IgA, geralmente necessita de confirmação por meio de biópsia duodenal. A análise histopatológica das amostras obtidas na biópsia avalia alterações características da mucosa intestinal, como atrofia das vilosidades, hiperplasia das criptas e aumento de linfócitos intraepiteliais, consolidando o diagnóstico quando associada a uma sorologia positiva e quadro clínico compatível.

Principais Marcadores Sorológicos: Anti-TG2 IgA, EMA IgA e Anti-DGP

O diagnóstico sorológico da doença celíaca (DC) constitui uma etapa fundamental na investigação diagnóstica, baseando-se na detecção de autoanticorpos específicos no soro do paciente. Diversos marcadores são utilizados, cada um com características próprias de sensibilidade e especificidade.

Os principais autoanticorpos empregados na avaliação sorológica da DC incluem:

• Anticorpo anti-transglutaminase tecidual IgA (anti-TG2 IgA ou anti-tTG IgA): Este é amplamente reconhecido como o teste sorológico de primeira linha para o rastreamento e diagnóstico da DC, especialmente em indivíduos com mais de 2 anos de idade. Sua recomendação se deve à alta sensibilidade e especificidade. A transglutaminase tecidual é a enzima alvo desses autoanticorpos, desempenhando um papel na modificação do glúten no intestino. Níveis elevados de anti-TG2 IgA sugerem fortemente a presença da doença.
• Anticorpo anti-endomísio IgA (EMA IgA): Caracteriza-se por uma elevada especificidade para a DC, sendo frequentemente utilizado como um teste confirmatório, especialmente em casos onde o anti-TG2 IgA é positivo. O antígeno reconhecido pelo EMA IgA é também a transglutaminase tecidual. Contudo, sua sensibilidade pode ser ligeiramente inferior à do anti-TG2 IgA, e a sua detecção por imunofluorescência indireta é considerada mais trabalhosa e dependente da experiência do observador.
• Anticorpos anti-peptídeos de gliadina deaminada (anti-DGP) IgA e IgG: Estes marcadores são particularmente valiosos em cenários específicos. A pesquisa de anti-DGP (IgA e IgG) é útil na avaliação de crianças com menos de 2 anos de idade. Além disso, o anti-DGP IgG, juntamente com o anti-TG2 IgG, é um marcador importante na investigação de pacientes com deficiência seletiva de IgA, uma condição que pode levar a resultados falso-negativos nos testes sorológicos baseados em IgA (anti-TG2 IgA e EMA IgA).

A seleção e interpretação desses marcadores sorológicos são essenciais na abordagem diagnóstica da doença celíaca. A positividade destes testes, particularmente do anti-TG2 IgA e EMA IgA, levanta uma forte suspeita clínica e geralmente direciona para a necessidade de confirmação diagnóstica através de biópsia duodenal, especialmente em adultos.

Anti-Transglutaminase Tecidual (anti-TG2/tTG) IgA: O Marcador de Primeira Linha

No contexto da investigação sorológica da doença celíaca (DC), o anticorpo anti-transglutaminase tecidual da classe IgA (anti-TG2 IgA ou anti-tTG IgA) é estabelecido como o marcador de primeira linha recomendado para o rastreamento e o diagnóstico inicial. Sua posição preferencial deriva diretamente de sua comprovada alta sensibilidade e especificidade em pacientes que consomem glúten, fatores cruciais para a triagem eficaz da condição.

A relevância clínica do anti-TG2 IgA reside na sua capacidade de detectar a resposta autoimune direcionada contra a enzima transglutaminase tecidual 2 (TG2). Esta enzima endógena desempenha um papel central na patogênese da DC, pois modifica peptídeos de gliadina (provenientes do glúten), tornando-os mais imunogênicos e aptos a desencadear a cascata inflamatória na mucosa intestinal de indivíduos geneticamente predispostos. A presença de anticorpos anti-TG2 IgA no soro indica, portanto, uma reação imunológica ativa contra este processo.

A utilização do anti-TG2 IgA como teste inicial é particularmente recomendada para indivíduos com mais de 2 anos de idade. É fundamental que a pesquisa deste anticorpo seja realizada enquanto o paciente mantém uma dieta regular contendo glúten. A restrição dietética prévia pode levar à negativização dos marcadores sorológicos, incluindo o anti-TG2 IgA, resultando em diagnósticos falso-negativos e atraso na identificação da doença.

Apesar de sua alta performance diagnóstica, a interpretação do resultado do anti-TG2 IgA deve considerar a possibilidade de deficiência seletiva de IgA, uma imunodeficiência primária relativamente comum e com prevalência aumentada em pacientes com DC. Indivíduos com esta deficiência não produzem anticorpos IgA de forma adequada, o que invalida o resultado do anti-TG2 IgA. Nesses casos, torna-se necessária a avaliação de marcadores da classe IgG, como o anti-TG2 IgG, sendo a dosagem de IgA total sérica um passo importante para identificar esses pacientes e orientar a estratégia diagnóstica subsequente.

Em suma, o teste anti-TG2 IgA representa a principal ferramenta sorológica para a abordagem inicial da doença celíaca, oferecendo um método confiável e eficiente para identificar indivíduos que necessitam de investigação adicional, usualmente confirmatória, para o estabelecimento definitivo do diagnóstico.

Anticorpo Anti-Endomísio (EMA) IgA: Alta Especificidade e Confirmação

No conjunto de marcadores sorológicos para a investigação da doença celíaca (DC), o anticorpo anti-endomísio da classe IgA (EMA IgA) desempenha um papel relevante, atuando frequentemente em conjunto com o anti-transglutaminase tecidual IgA (anti-TG2 IgA). O EMA IgA é reconhecido por sua alta especificidade diagnóstica para a DC, o que o torna uma ferramenta valiosa no algoritmo diagnóstico.

Devido a essa elevada especificidade, o EMA IgA é frequentemente empregado como um teste confirmatório, sobretudo após a detecção de um resultado positivo para anti-TG2 IgA. Em cenários clínicos específicos, como em algumas diretrizes pediátricas, a combinação de níveis muito elevados de anti-TG2 IgA (>10 vezes o limite superior da normalidade) com um teste EMA IgA positivo (realizado em segunda amostra) pode, sob condições rigorosas de calibração laboratorial, sugerir o diagnóstico de DC mesmo sem a realização de biópsia duodenal.

Apesar de sua alta especificidade, a sensibilidade do EMA IgA é considerada ligeiramente inferior à do anti-TG2 IgA. Essa menor sensibilidade pode ser mais pronunciada em determinados grupos de pacientes, como crianças pequenas ou indivíduos com formas mais leves da doença. Assim como o anti-TG2, o EMA é um anticorpo direcionado contra a enzima transglutaminase tecidual.

Um ponto crucial a ser considerado na prática clínica é a metodologia de detecção do EMA IgA. O teste é realizado por imunofluorescência indireta, uma técnica que, embora estabelecida, é inerentemente mais trabalhosa, subjetiva e dependente da experiência do operador em comparação com os ensaios imunoenzimáticos utilizados para o anti-TG2. Essas características podem influenciar a reprodutibilidade e a interpretação dos resultados entre diferentes laboratórios.

É importante notar que, em pacientes com deficiência seletiva de IgA comprovada, os testes baseados em IgA, incluindo o EMA IgA, podem resultar em falso-negativos. Nesses casos específicos, a pesquisa de anticorpos da classe IgG, como o EMA IgG, pode ser considerada como parte da investigação diagnóstica complementar.

Em resumo, o EMA IgA é um marcador sorológico fundamental na investigação da doença celíaca, destacando-se por sua elevada especificidade e utilidade confirmatória. No entanto, sua sensibilidade ligeiramente inferior ao anti-TG2 IgA e as particularidades metodológicas de sua detecção devem ser ponderadas na interpretação clínica.

Anticorpos Anti-Gliadina Deaminada (Anti-DGP) IgA/IgG: Aplicações Específicas

Dentro do arsenal diagnóstico sorológico da doença celíaca, os anticorpos anti-gliadina deaminada (anti-DGP), tanto da classe IgA quanto IgG, integram o painel de autoanticorpos pesquisados. Embora anticorpos como o anti-transglutaminase tecidual (anti-tTG) IgA e o anti-endomísio (EMA) IgA sejam frequentemente os marcadores de primeira linha, os testes anti-DGP possuem valor diagnóstico significativo em contextos clínicos específicos.

A aplicação clínica dos anticorpos anti-DGP é particularmente relevante em duas situações principais, conforme evidenciado nos conteúdos teóricos:

• Diagnóstico em Crianças Menores de 2 Anos: A pesquisa dos anticorpos anti-DGP IgA e IgG demonstra especial utilidade na avaliação de crianças nesta faixa etária. Algumas fontes destacam sua utilização principal neste grupo específico para o rastreamento sorológico.
• Avaliação de Pacientes com Deficiência de IgA: A deficiência seletiva de IgA, uma imunodeficiência primária relativamente comum, pode resultar em níveis séricos de IgA ausentes ou muito baixos. Esta condição compromete a validade dos testes sorológicos baseados em IgA (anti-tTG IgA e EMA IgA), podendo levar a resultados falso-negativos. Nestes casos, a investigação deve obrigatoriamente incluir a pesquisa de anticorpos da classe IgG. O anticorpo anti-DGP IgG é consistentemente apontado como um marcador essencial a ser solicitado, frequentemente em conjunto com o anti-tTG IgG, para a avaliação diagnóstica em indivíduos com deficiência de IgA confirmada ou suspeita.

Desta forma, a inclusão dos testes anti-DGP IgA e, sobretudo, anti-DGP IgG na estratégia diagnóstica é crucial para abordar populações específicas onde os marcadores IgA convencionais podem apresentar limitações ou onde a presença de deficiência de IgA exige uma abordagem sorológica complementar para garantir a acurácia do diagnóstico da doença celíaca.

A Importância da Dosagem de IgA Total e o Manejo da Deficiência de IgA

A investigação sorológica da doença celíaca (DC) requer uma atenção particular à imunoglobulina A (IgA). A dosagem de IgA total sérica é considerada fundamental e deve ser realizada concomitantemente aos testes de anticorpos específicos da classe IgA. A relevância desta avaliação reside no fato de que a deficiência seletiva de IgA é a imunodeficiência primária mais comum e apresenta uma prevalência aumentada em pacientes com DC em comparação com a população geral.

Implicações Diagnósticas da Deficiência de IgA

A deficiência de IgA, caracterizada por níveis séricos ausentes ou muito baixos desta imunoglobulina, impede que o indivíduo produza adequadamente os anticorpos da classe IgA utilizados como marcadores primários para a DC, nomeadamente o anti-transglutaminase tecidual IgA (anti-TG2 IgA) e o anti-endomísio IgA (EMA IgA). Consequentemente, a investigação sorológica baseada exclusivamente nestes marcadores IgA pode levar a resultados falso-negativos em pacientes celíacos com deficiência de IgA, representando um risco significativo de subdiagnóstico.

Abordagem Diagnóstica em Pacientes com Deficiência de IgA

Diante da constatação de deficiência de IgA (ou mesmo em casos de forte suspeita clínica com testes IgA negativos, onde a dosagem de IgA total é mandatória), a estratégia sorológica deve ser ajustada. É crucial solicitar marcadores sorológicos baseados na detecção de anticorpos da classe IgG. Os testes recomendados nesta situação incluem:

• Anti-transglutaminase tecidual IgG (anti-TG2 IgG)
• Anti-endomísio IgG (EMA IgG)
• Anticorpo anti-gliadina deaminada IgG (anti-DGP IgG)

A solicitação destes testes IgG permite contornar a limitação imposta pela ausência de produção de IgA, possibilitando a detecção da resposta imune característica da doença celíaca mesmo em pacientes IgA deficientes. Portanto, a avaliação da IgA total é um passo crítico para a correta interpretação dos resultados sorológicos e para garantir uma abordagem diagnóstica precisa na doença celíaca.

Confirmação Diagnóstica: Biópsia Duodenal e a Necessidade da Dieta com Glúten

Embora os testes sorológicos para a doença celíaca (DC), como a pesquisa de anticorpos anti-transglutaminase tecidual (anti-TG2) e anti-endomísio (EMA), possuam alta acurácia, a confirmação diagnóstica definitiva geralmente requer a análise histopatológica da mucosa intestinal. Diversas fontes indicam que resultados sorológicos positivos devem ser confirmados por meio de biópsia, considerada o padrão-ouro.

A investigação histopatológica é realizada através de endoscopia digestiva alta, durante a qual são coletadas múltiplas amostras de biópsia do intestino delgado, tipicamente do duodeno (segunda porção) e/ou jejuno proximal. Esta análise permite a avaliação direta da arquitetura tecidual e a identificação de alterações induzidas pela exposição ao glúten.

Achados Histopatológicos Característicos

A biópsia intestinal na doença celíaca demonstra um espectro de alterações histopatológicas, cuja combinação e intensidade são essenciais para o diagnóstico. Os achados fundamentais incluem:

• Atrofia das vilosidades: Aplainamento ou perda total das vilosidades intestinais, estruturas responsáveis pela absorção de nutrientes.
• Hiperplasia das criptas: Alongamento e aumento da atividade mitótica nas criptas de Lieberkühn, como resposta compensatória ao dano epitelial.
• Aumento do número de linfócitos intraepiteliais (LIEs): Infiltração acentuada de linfócitos T no epitélio da mucosa, indicativo de processo inflamatório ativo.

A classificação de Marsh é frequentemente utilizada para graduar a gravidade dessas lesões histológicas, fornecendo uma avaliação padronizada do dano mucoso.

A Importância Crítica da Dieta com Glúten

Um ponto crucial e recorrentemente enfatizado nos conteúdos é a necessidade absoluta de o paciente manter uma dieta contendo glúten durante toda a investigação diagnóstica. Tanto a positividade dos marcadores sorológicos quanto a presença das alterações histopatológicas características dependem da exposição contínua ao glúten.

A restrição ou retirada do glúten antes da realização da sorologia e/ou da biópsia pode levar à normalização ou atenuação significativa desses achados, resultando em diagnósticos falso-negativos e comprometendo a acurácia do processo. Portanto, é imperativo instruir o paciente a não iniciar uma dieta isenta de glúten até que todos os exames confirmatórios sejam concluídos.

Rastreamento Sorológico e Interpretação Avançada de Resultados

O rastreamento sorológico direcionado para a doença celíaca (DC) assume importância crucial em grupos de pacientes com risco epidemiológico aumentado para a condição. A identificação precoce impacta diretamente o manejo e prognóstico.

Grupos de Risco para Rastreamento

A investigação sorológica ativa é recomendada nas seguintes populações consideradas de risco elevado para DC:

• Indivíduos com histórico familiar de doença celíaca, particularmente parentes de primeiro grau.
• Pacientes diagnosticados com Diabetes Mellitus tipo 1.
• Indivíduos com Síndrome de Down.
• Indivíduos com Síndrome de Turner.
• Pacientes com outras doenças autoimunes associadas.
• Crianças apresentando baixa estatura sem causa aparente (idiopática), uma vez que esta pode ser uma manifestação atípica da DC e a prevalência da doença é reconhecidamente maior neste grupo em comparação à população geral.

Nestes cenários de rastreamento em grupos de risco ou em pacientes com sintomas sugestivos, o teste sorológico inicial recomendado é a dosagem do anticorpo anti-transglutaminase tecidual IgA (anti-tTG IgA), considerado o marcador de primeira linha devido à sua alta sensibilidade e especificidade.

Interpretação Avançada: Diagnóstico sem Biópsia em Casos Selecionados

Em contextos clínicos específicos e seguindo diretrizes internacionais bem estabelecidas, como as propostas pela Sociedade Europeia de Gastroenterologia Pediátrica, Hepatologia e Nutrição (ESPGHAN), é possível estabelecer o diagnóstico de doença celíaca em crianças e adolescentes sintomáticos sem a necessidade de confirmação histopatológica por biópsia duodenal.

Esta abordagem diagnóstica alternativa, que dispensa a biópsia, está condicionada à presença simultânea de critérios rigorosos:

• Níveis séricos de anticorpos anti-tTG IgA marcadamente elevados, especificamente definidos como superiores a 10 vezes o limite superior da normalidade (LSN) do ensaio laboratorial utilizado.
• Confirmação da positividade sorológica de alta magnitude através da detecção do anticorpo anti-endomísio IgA (EMA IgA), que deve ser positivo, realizado em uma segunda amostra de sangue distinta, coletada subsequentemente.

É fundamental ressaltar que a aplicação segura desta estratégia diagnóstica exige garantia da calibração adequada e da qualidade dos métodos laboratoriais empregados na quantificação dos anticorpos, conforme preconizado pelas diretrizes.

Conclusão

Este guia abordou de forma abrangente o diagnóstico sorológico da doença celíaca, desde os marcadores de primeira linha como o anti-TG2 IgA, passando pelos testes confirmatórios como o EMA IgA, até as aplicações específicas dos anti-DGP IgA/IgG em crianças e pacientes com deficiência de IgA. A dosagem de IgA total e a devida atenção à dieta com glúten foram destacadas como pontos cruciais para evitar resultados falso-negativos e garantir um diagnóstico preciso. Compreender os detalhes e nuances desses marcadores sorológicos é essencial para o manejo adequado da doença celíaca, permitindo um diagnóstico precoce e assertivo, e consequentemente, uma melhor qualidade de vida para os pacientes.