A cefaleia pediátrica representa um desafio diagnóstico, exigindo uma abordagem criteriosa para diferenciar causas primárias benignas de condições secundárias potencialmente graves. Este artigo aborda o diagnóstico diferencial das cefaleias na infância, a identificação de sinais de alerta (‘red flags’) e os critérios para a solicitação de exames complementares como neuroimagem (Tomografia Computadorizada – TC ou Ressonância Magnética – RM) e punção lombar (PL). O objetivo é fornecer um guia para auxiliar na avaliação inicial e na decisão sobre a necessidade de investigação diagnóstica adicional, visando o manejo adequado e oportuno das cefaleias pediátricas.

Abordagem Diagnóstica Inicial da Cefaleia na Infância

A abordagem diagnóstica da cefaleia na população pediátrica exige uma metodologia cuidadosa, iniciando-se por uma anamnese detalhada e um exame físico completo, com ênfase no exame neurológico. Estes são os pilares para diferenciar cefaleias primárias de causas secundárias potencialmente graves.

Anamnese Detalhada

A coleta da história clínica é fundamental e deve incluir:

• Caracterização da Cefaleia: Investigar minuciosamente a frequência, intensidade (utilizando escalas apropriadas para a idade, se possível), duração dos episódios, localização da dor (uni ou bilateral, região específica) e qualidade (pulsátil, em pressão, etc.).
• Fatores Desencadeantes e de Alívio: Identificar possíveis gatilhos (estresse, sono inadequado, alimentos, esforço físico, manobras de Valsalva) e fatores que aliviam a dor (repouso, escuridão, medicação).
• Sintomas Associados: Pesquisar a presença de fenômenos autonômicos, náuseas, vômitos, foto e fonofobia, tontura, alterações visuais (auras) ou outros sintomas neurológicos.
• História Familiar: Averiguar a ocorrência de cefaleias, particularmente enxaqueca, em familiares de primeiro grau.
• Contexto e Evolução: Avaliar se a cefaleia é de início recente ou crônica, se há piora progressiva, e se ocorre predominantemente em algum período do dia (ex: matinal, despertares noturnos).

Exame Físico Geral e Neurológico

O exame físico deve ser completo, incluindo aferição da pressão arterial e avaliação do perímetro cefálico em crianças menores. O exame neurológico detalhado é mandatório para buscar sinais de déficits focais, alterações de nervos cranianos, avaliação da marcha, coordenação, e exame de fundo de olho para detecção de papiledema, que pode indicar hipertensão intracraniana. Alterações comportamentais recentes também devem ser valorizadas.

Diagnóstico Diferencial das Cefaleias Pediátricas

A abordagem diagnóstica da cefaleia na população pediátrica requer a consideração de um amplo espectro de etiologias. O diagnóstico diferencial abrange desde causas primárias benignas até condições secundárias potencialmente graves, tornando a avaliação clínica criteriosa um passo fundamental.

A base para o direcionamento diagnóstico reside na anamnese detalhada e no exame físico completo. A história clínica deve investigar minuciosamente as características da cefaleia (frequência, intensidade, duração, localização, fatores desencadeantes e de alívio) e a história familiar. O exame físico, com ênfase na avaliação neurológica, é crucial para identificar sinais que possam sugerir causas secundárias.

Principais Categorias Diagnósticas:

O diagnóstico diferencial pode ser organizado da seguinte forma:

• Cefaleias Primárias: Incluem condições benignas frequentes na infância, como a enxaqueca e a cefaleia do tipo tensional. Outras cefaleias primárias, como a cefaleia em salvas, também fazem parte do espectro diferencial.
• Cefaleias Secundárias: Englobam uma variedade de condições subjacentes, algumas das quais requerem intervenção urgente. As causas secundárias graves incluem:
  • Tumores cerebrais e outras lesões intracranianas
  • Hidrocefalia
  • Infecções do sistema nervoso central (SNC), como meningite e encefalite
  • Hemorragias intracranianas
  • Malformações vasculares (arteriovenosas)
  • Hipertensão intracraniana idiopática
  • Sinusite
  • Glaucoma
  • Problemas de refração visual
  • Outras condições médicas e lesões cerebrais

A identificação correta da etiologia depende primordialmente da história clínica detalhada e de um exame neurológico completo. Estes elementos são fundamentais para distinguir entre cefaleias primárias e secundárias, orientando a necessidade de investigações complementares, como neuroimagem ou punção lombar, para descartar ou confirmar causas secundárias específicas.

Identificando Sinais de Alerta (‘Red Flags’) em Cefaleias

Na avaliação de cefaleias pediátricas, a identificação de sinais de alerta, conhecidos como ‘red flags’, é um passo crítico. Estas são características clínicas que sugerem uma causa secundária para a cefaleia, indicando um risco aumentado de patologia intracraniana subjacente e a necessidade de investigação diagnóstica adicional. Conforme os conteúdos teóricos fornecidos, a presença de ‘red flags’ frequentemente torna mandatória a realização de neuroimagem (Tomografia Computadorizada – TC ou Ressonância Magnética – RM), exame que não é indicado rotineiramente em crianças com cefaleia recorrente e exame neurológico normal.

Os principais sinais de alerta, extraídos exclusivamente das fontes disponibilizadas, que devem ser ativamente pesquisados na anamnese e exame físico incluem:

• Alterações no Padrão da Cefaleia:
  • Início recente com piora progressiva ou características atípicas.
  • Cefaleia matinal ou que desperta a criança do sono (potencialmente indicativa de aumento da pressão intracraniana, tumores ou outras lesões ocupando espaço).
  • Cefaleia precipitada ou exacerbada por manobras de Valsalva (tosse, espirro) ou mudanças posturais (sugestiva de hipertensão intracraniana, malformações na base do crânio ou outras anormalidades estruturais).
• Achados Neurológicos e Sistêmicos:
  • Exame neurológico anormal, incluindo a presença de sinais neurológicos focais.
  • Papiledema detectado no exame de fundo de olho.
  • Crises convulsivas associadas ao quadro de cefaleia.
  • Alterações do nível de consciência ou mudanças comportamentais.
• Contexto Clínico e Fatores de Risco:
  • Idade inferior a cinco ou seis anos.
  • História de trauma cranioencefálico recente.
  • Suspeita clínica de hipertensão intracraniana.

A identificação atenta destes ‘red flags’ é essencial para orientar a decisão sobre a necessidade de investigação complementar, particularmente a neuroimagem, visando o diagnóstico precoce e o manejo adequado de possíveis causas secundárias graves de cefaleia na população pediátrica, como tumores cerebrais, hidrocefalia, infecções do sistema nervoso central, hemorragias ou malformações arteriovenosas.

Indicações de Neuroimagem (TC e RM) na Cefaleia Pediátrica

A abordagem diagnóstica da cefaleia pediátrica nem sempre requer exames complementares de imagem. A neuroimagem, seja por Tomografia Computadorizada (TC) ou Ressonância Magnética (RM), não é indicada rotineiramente para todas as crianças com cefaleia, conforme apontado por diversas diretrizes. Sua solicitação deve ser criteriosa, reservada para situações específicas onde há suspeita clínica de uma causa secundária subjacente, sendo fundamental para descartar patologias intracranianas.

A decisão de realizar neuroimagem torna-se mandatória ou fortemente recomendada na presença de sinais de alerta, conhecidos como ‘red flags’. Estes sinais, identificados durante a anamnese ou exame físico, indicam um risco aumentado de patologia intracraniana e requerem investigação diagnóstica adicional, incluindo neuroimagem, para excluir condições graves como tumores, hidrocefalia, infecções do sistema nervoso central, hemorragias, malformações vasculares ou hipertensão intracraniana.

Critérios para Indicação (Sinais de Alerta)

As diretrizes baseadas em evidências e a prática clínica recomendam a neuroimagem (TC ou RM) em crianças com cefaleia que apresentam um ou mais dos seguintes critérios:

• Exame Neurológico Anormal: Qualquer achado alterado no exame neurológico, incluindo sinais focais.
• Idade Inferior a Seis Anos: Algumas diretrizes sugerem um limiar de cinco anos, mas a idade jovem é um fator de risco reconhecido para causas secundárias.
• Padrão da Cefaleia: Cefaleia de início recente e progressiva, piora progressiva de uma cefaleia preexistente, ou presença de características atípicas.
• Sinais Neurológicos Focais: Déficits motores, sensitivos, visuais, de coordenação ou outras alterações neurológicas localizatórias.
• Papiledema: Edema de papila óptica detectado na fundoscopia, um forte indicador de hipertensão intracraniana.
• Crises Convulsivas: Ocorrência de crises epilépticas associadas ao quadro de cefaleia.
• Alterações Comportamentais ou de Consciência: Mudanças significativas e recentes no comportamento, nível de alerta ou estado mental da criança.
• Trauma Cranioencefálico Recente: História de traumatismo craniano relevante precedendo ou associado ao início/piora da cefaleia.
• Suspeita de Hipertensão Intracraniana (HIC): Presença de sinais ou sintomas clínicos sugestivos de pressão intracraniana elevada.
• Cefaleia Noturna ou Matinal Significativa: Dores de cabeça que despertam a criança durante o sono ou que ocorrem predominantemente pela manhã podem indicar aumento da pressão intracraniana ou lesões ocupadoras de espaço.
• Cefaleia Associada a Valsalva ou Mudança Postural: Dores de cabeça precipitadas ou exacerbadas por manobras como tosse, espirro, esforço físico (Valsalva), ou por mudanças na posição corporal, podendo sugerir HIC, malformações na base do crânio ou outras anormalidades estruturais.

É fundamental ressaltar que a decisão de solicitar um exame de neuroimagem deve ser sempre individualizada, considerando o quadro clínico completo, ponderando o risco-benefício para o paciente e levando em conta a disponibilidade local dos recursos diagnósticos.

Escolha entre Ressonância Magnética (RM) e Tomografia Computadorizada (TC)

Quando a neuroimagem está indicada na avaliação da cefaleia pediátrica, as opções são a Ressonância Magnética (RM) e a Tomografia Computadorizada (TC). A escolha entre esses métodos depende da suspeita clínica específica e da disponibilidade do exame. No entanto, a RM é geralmente considerada o exame preferível. Esta preferência se baseia na sua capacidade superior de visualização detalhada das estruturas do parênquima cerebral e da fossa posterior, permitindo uma melhor caracterização de potenciais lesões. Além disso, uma vantagem crucial da RM é a ausência de radiação ionizante, um fator particularmente importante a ser considerado na população pediátrica.

Indicações para Realização de Punção Lombar (PL)

A punção lombar (PL) não é um procedimento rotineiro na avaliação inicial da cefaleia pediátrica, mas representa um exame complementar essencial em cenários clínicos específicos para descartar causas secundárias graves. Sua indicação deve ser criteriosa, reservada para situações onde há suspeita fundamentada de patologias que requerem análise do líquido cefalorraquidiano (LCR).

As principais situações clínicas que justificam a realização da PL na investigação de cefaleia incluem:

• Suspeita de Infecção do Sistema Nervoso Central (SNC): Casos onde há suspeita clínica de meningite ou encefalite, condições que cursam frequentemente com cefaleia e requerem análise do LCR para diagnóstico etiológico e orientação terapêutica.
• Suspeita de Hemorragia Subaracnoide (HSA): Quando há suspeita de HSA, especialmente se os exames de neuroimagem (Tomografia Computadorizada ou Ressonância Magnética) forem normais ou inconclusivos. A presença de xantocromia ou hemácias no LCR pode confirmar o diagnóstico.
• Avaliação da Pressão Intracraniana (PIC): A PL permite a medição direta da pressão de abertura, sendo útil na investigação de síndromes de hipertensão intracraniana (como a hipertensão intracraniana idiopática) ou hipotensão intracraniana, embora a suspeita de hipertensão com base em outros sinais possa requerer manejo específico e avaliação de risco antes da PL.

É fundamental ressaltar a necessidade de realizar um exame de neuroimagem (TC ou RM) antes da punção lombar em pacientes com cefaleia e suspeita de condições que possam cursar com aumento da pressão intracraniana associado a lesões ocupadoras de espaço. O objetivo principal da neuroimagem prévia é descartar a presença de lesões com efeito de massa (tumores, abscessos, hematomas extensos). A realização da PL na presença de tais lesões aumenta significativamente o risco de herniação cerebral, uma complicação neurológica potencialmente fatal. Portanto, a segurança do paciente dita a obrigatoriedade da avaliação por imagem antes da coleta do LCR nestes contextos.

Conclusão

O diagnóstico diferencial de cefaleias pediátricas é complexo e exige uma abordagem individualizada, baseada em uma anamnese detalhada, exame físico completo e identificação de sinais de alerta. A neuroimagem e a punção lombar são ferramentas valiosas, mas sua indicação deve ser criteriosa, reservada para casos com suspeita de causas secundárias. A segurança do paciente deve ser sempre priorizada, especialmente ao considerar a realização da punção lombar. Ao seguir estas diretrizes, é possível otimizar a abordagem diagnóstica e terapêutica das cefaleias na infância, minimizando riscos e promovendo o bem-estar do paciente.