O delirium é uma síndrome neuropsiquiátrica complexa, caracterizada por perturbações agudas e de curso flutuante que afetam a consciência, a atenção, a cognição (incluindo memória, orientação e linguagem) e a percepção. Sua apresentação clínica desenvolve-se em um curto período, distinguindo-se por sua transitoriedade e variabilidade ao longo do dia. Este artigo explora a etiologia multifatorial do delirium, seus fatores de risco (predisponentes e precipitantes) e as causas mais comuns, fornecendo um guia essencial para profissionais da área.

Etiologia Multifatorial do Delirium

A compreensão da etiologia do delirium é fundamental para a prática clínica, sendo crucial reconhecer que esta síndrome raramente advém de uma causa isolada. Pelo contrário, o delirium é eminentemente multifatorial. Sua ocorrência geralmente resulta da interação complexa entre fatores predisponentes, que refletem a vulnerabilidade intrínseca do paciente, e fatores precipitantes, que representam os estressores ou insultos agudos sobrepostos.

Portanto, a manifestação clínica do delirium deve ser entendida como o resultado final de uma intrincada interação entre a reserva fisiológica e cognitiva basal do paciente e a carga de estressores agudos aos quais ele é submetido. A identificação e o manejo desses múltiplos fatores contribuintes são essenciais na abordagem terapêutica.

Fatores de Risco: Predisponentes vs. Precipitantes

A etiologia do delirium é reconhecidamente multifatorial, raramente atribuível a uma única causa isolada. Sua ocorrência geralmente resulta de uma complexa interação entre a vulnerabilidade basal do paciente, determinada pelos fatores de risco predisponentes, e a exposição a um ou mais insultos ou eventos agudos, conhecidos como fatores de risco precipitantes. A compreensão dessa dinâmica é fundamental para a estratificação de risco, prevenção e manejo clínico adequado do delirium.

Fatores Predisponentes: A Vulnerabilidade Intrínseca do Paciente

Os fatores predisponentes representam as características intrínsecas do paciente que aumentam sua suscetibilidade ao desenvolvimento de delirium quando exposto a um estressor. Esses fatores não causam delirium diretamente, mas diminuem o limiar neurofisiológico para que um fator precipitante deflagre a síndrome. Incluem:

• Idade Avançada: Considerado um dos principais fatores de risco, a idade avançada está associada à diminuição da reserva funcional e cognitiva cerebral, maior permeabilidade da barreira hematoencefálica e maior prevalência de comorbidades, tornando o cérebro mais suscetível a insultos. A redução da função renal e hepática relacionada à idade também pode influenciar o metabolismo de fármacos, aumentando o risco.
• Comprometimento Cognitivo Preexistente: A presença de demência (como Doença de Alzheimer ou Demência Vascular) ou comprometimento cognitivo leve aumenta significativamente a vulnerabilidade ao delirium.
• História de Delirium Prévio: Pacientes que já apresentaram episódios de delirium têm um risco substancialmente maior de desenvolver novos episódios quando expostos a fatores precipitantes.
• Múltiplas Comorbidades: A presença de múltiplas doenças clínicas e neurológicas graves aumenta a fragilidade do paciente. Condições como insuficiência cardíaca, doença renal crônica, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), doenças neurológicas (AVC prévio, doença de Parkinson) e outras condições médicas graves são fatores predisponentes reconhecidos.
• Deficiências Sensoriais: O comprometimento da visão e da audição constitui um fator de risco importante. A privação sensorial pode levar à desorganização da percepção e interpretação do ambiente, contribuindo para a confusão e desorientação.
• Polifarmácia: O uso concomitante de múltiplos medicamentos, especialmente aqueles com efeitos psicoativos ou anticolinérgicos (como psicotrópicos, benzodiazepínicos, opioides), aumenta a carga sobre o sistema nervoso central e eleva o risco de delirium.
• Estado Nutricional e Hidratação: A desnutrição e a desidratação comprometem a homeostase geral do organismo e a função cerebral, predispondo ao delirium. Idosos são particularmente propensos à desidratação.
• Histórico de Abuso de Substâncias: O etilismo crônico ou o histórico de abuso de outras substâncias psicoativas são fatores que aumentam a vulnerabilidade cerebral.
• Outros Fatores Associados: Diversos outros fatores intrínsecos foram consistentemente associados a um maior risco predisponente, incluindo o sexo masculino, baixo nível de escolaridade, declínio funcional ou dependência funcional, depressão, privação de sono e privação social ou institucionalização.

A conjugação de múltiplos fatores predisponentes eleva exponencialmente o risco de delirium. Portanto, a avaliação detalhada dessas vulnerabilidades individuais é um passo fundamental no cuidado de pacientes em risco, permitindo a antecipação e a mitigação de possíveis fatores precipitantes.

Fatores Precipitantes: Os Gatilhos Agudos

Os fatores precipitantes são os eventos ou condições agudas que, ao atuarem sobre um indivíduo vulnerável (com fatores predisponentes), desencadeiam o quadro de delirium. A identificação e correção desses fatores são cruciais para a resolução da síndrome. Quanto maior a vulnerabilidade basal (mais fatores predisponentes), menor a intensidade do fator precipitante necessária para desencadear o delirium.

Uma vasta gama de fatores precipitantes pode deflagrar o delirium, podendo ser agrupados para melhor compreensão:

Condições Médicas Agudas

• Infecções: São causas extremamente comuns, especialmente em idosos. Destacam-se as infecções do trato urinário (ITU) e respiratórias (pneumonia), mas também sepse e infecções do sistema nervoso central (meningite, encefalite) são gatilhos importantes. A resposta inflamatória sistêmica desencadeada pela infecção pode afetar o sistema nervoso central e induzir disfunção cerebral.
• Distúrbios Metabólicos e Hidroeletrolíticos: Desequilíbrios como hiponatremia, hipernatremia, hipoglicemia, hiperglicemia e hipercalcemia podem alterar a função neuronal. A desidratação, comum em idosos devido à diminuição da sensação de sede e capacidade renal, afeta o equilíbrio eletrolítico e a perfusão cerebral. A insuficiência renal ou hepática aguda ou agudizada também são fatores relevantes.
• Eventos Neurológicos Agudos: Acidente vascular cerebral (AVC), traumatismo cranioencefálico (TCE), crises convulsivas/epilepsia, tumores cerebrais e hematoma subdural crônico (especialmente em idosos com história de quedas) podem precipitar o delirium.
• Eventos Cardiovasculares: Condições como infarto agudo do miocárdio (IAM) e arritmias podem levar à hipoperfusão cerebral e desencadear o delirium.
• Hipóxia: A oxigenação inadequada do cérebro, por diversas causas, é um potente gatilho para disfunção cerebral aguda.

Fatores Iatrogênicos e Relacionados ao Cuidado

• Medicamentos: Constituem uma das causas mais frequentes e reversíveis. O início, alteração de dose ou suspensão abrupta de fármacos, bem como interações medicamentosas (potencializadas pela polifarmácia), podem precipitar delirium. Classes particularmente implicadas incluem:
  • Anticolinérgicos (presentes em anti-histamínicos, alguns antidepressivos, etc.)
  • Benzodiazepínicos
  • Opioides
  • Corticosteroides
  • Alguns antibióticos (notavelmente quinolonas e cefepime, que podem ter efeitos no SNC)
  • Outros psicotrópicos e medicamentos com efeitos no sistema nervoso central
• Suspensão de Substâncias: A abstinência abrupta de álcool, benzodiazepínicos, opioides ou outras drogas psicoativas é um fator precipitante conhecido para delirium.
• Procedimentos Cirúrgicos e Trauma: Cirurgias, especialmente as de grande porte (cardíacas, ortopédicas) e traumas significativos são estressores fisiológicos que frequentemente desencadeiam delirium, particularmente no período pós-operatório em pacientes vulneráveis.
• Dor Não Controlada: A dor aguda ou crônica mal manejada é um estressor significativo que contribui para o delirium.
• Imobilização e Restrição Física: A falta de mobilidade e o uso de restrições físicas podem agravar ou precipitar o quadro confusional.
• Uso de Dispositivos Invasivos: Sondas (vesicais, nasogástricas) e outros cateteres podem causar desconforto, servir como porta de entrada para infecções ou atuar como foco de agitação.
• Ambiente Hospitalar: A própria internação, especialmente em unidades de terapia intensiva (UTI), com ambiente desconhecido, ruído excessivo, interrupções frequentes, privação sensorial (visual ou auditiva) ou excesso de estímulos, pode ser um fator precipitante.

Outros Fatores Desencadeantes

• Privação de Sono: A interrupção do ciclo sono-vigília, comum no ambiente hospitalar, é um fator precipitante bem estabelecido para o delirium.
• Retenção Urinária e Constipação/Fecaloma: Podem causar desconforto significativo e dor, atuando como gatilhos potentes, especialmente em pacientes com comprometimento cognitivo prévio.
• Deficiências Nutricionais: Embora muitas vezes predisponentes, deficiências agudas, como a de tiamina, podem precipitar quadros confusionais.

Causas Comuns de Delirium e Exemplos Específicos

Embora a combinação de fatores seja a regra, certos agentes etiológicos são identificados com maior frequência na prática clínica como desencadeadores do quadro. A investigação e identificação dessas causas são cruciais para a resolução do delirium.

Fatores Etiológicos Frequentemente Identificados:

• Infecções: Representam uma das causas mais comuns, particularmente em pacientes idosos. Destacam-se as infecções do trato urinário (ITU) e as infecções respiratórias, como a pneumonia.
• Distúrbios Metabólicos e Hidroeletrolíticos: Alterações na homeostase corporal são gatilhos frequentes. Incluem-se:
  • Desequilíbrios eletrolíticos: Notadamente hiponatremia (sódio sérico <135 mEq/L) e hipernatremia.
  • Desidratação: Especialmente em idosos.
  • Distúrbios Glicêmicos: Tanto a hipoglicemia quanto a hiperglicemia podem induzir alterações do estado mental.
  • Insuficiência de Órgãos: A disfunção renal e a insuficiência hepática podem levar ao acúmulo de metabólitos tóxicos, contribuindo para a encefalopatia e o delirium.
  • Hipóxia: A oferta inadequada de oxigênio ao cérebro é uma causa potencial.
• Uso ou Abstinência de Substâncias Psicoativas:
  • Álcool: A intoxicação aguda ou, mais frequentemente, a síndrome de abstinência alcoólica são causas bem estabelecidas.
  • Benzodiazepínicos: O uso e a suspensão abrupta podem desencadear delirium.
  • Opioides: O uso terapêutico e a abstinência são fatores associados ao delirium.
• Medicamentos (Causa Iatrogênica): Efeitos colaterais, interações ou toxicidade medicamentosa são causas iatrogênicas extremamente comuns, sobretudo em pacientes idosos e polimedicados. As classes mais implicadas são:
  • Anticolinérgicos.
  • Benzodiazepínicos e outros sedativos/hipnóticos.
  • Opioides.
  • Outros: Corticosteroides, alguns antibióticos (ex: quinolonas, cefepime), anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e diversos fármacos com atividade no sistema nervoso central.
• Condições Pós-Operatórias: O período subsequente a procedimentos cirúrgicos, especialmente os de grande porte (ortopédicos, cardíacos), representa um período de risco elevado.
• Dor: A dor não controlada ou subtratada atua como um potente estressor fisiológico capaz de precipitar o delirium.
• Retenção Urinária e Constipação/Fecaloma: A distensão vesical aguda (bexigoma) e a impactação fecal podem causar desconforto significativo e agir como gatilhos para o delirium.
• Condições Neurológicas Agudas:
  • Acidente Vascular Cerebral (AVC): Isquêmico ou hemorrágico.
  • Traumatismo Cranioencefálico (TCE).
  • Crises Convulsivas ou Estado de Mal Epiléptico.
  • Processos Expansivos: Tumores cerebrais.
  • Outros: Hematoma subdural (agudo ou crônico), meningite, encefalite.

É fundamental reconhecer que, na maioria dos casos clínicos, múltiplos fatores etiológicos coexistem e interagem, contribuindo para o desenvolvimento da síndrome. Uma avaliação clínica abrangente é, portanto, indispensável para identificar e manejar adequadamente todas as causas contribuintes.

Exemplos Específicos e Impacto

O delirium, sendo uma síndrome multifatorial, é frequentemente precipitado por condições clínicas específicas que comprometem a homeostase cerebral. Compreender o mecanismo pelo qual essas condições impactam o sistema nervoso central é fundamental para a prática clínica e para a identificação etiológica.

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Metabólicos

Hiponatremia: Sua fisiopatologia envolve a alteração da osmolalidade cerebral, que pode culminar em edema cerebral e subsequente disfunção neuronal.

Hipernatremia: A alta concentração de sódio extracelular promove a saída de água das células neuronais, levando à desidratação celular e disfunção neuronal.

Desidratação: A depleção do volume intravascular compromete o equilíbrio eletrolítico e a perfusão cerebral, contribuindo significativamente para o desenvolvimento de delirium.

Processos Infecciosos

Infecções sistêmicas constituem precipitantes comuns de delirium, com destaque para a população idosa. O mecanismo principal envolve a resposta inflamatória sistêmica, que pode atravessar a barreira hematoencefálica ou induzir alterações neuroinflamatórias, resultando em disfunção cerebral aguda.

Causas Obstrutivas e Dolorosas

O fecaloma (impactação fecal) e a retenção urinária aguda podem precipitar ou exacerbar o delirium devido ao intenso desconforto, dor e distensão visceral que essas condições provocam.

Causas Neurológicas Estruturais

O hematoma subdural crônico (HSDc) é uma causa estrutural que deve ser considerada no diagnóstico diferencial do delirium, principalmente em pacientes idosos.

Medicamentos e Delirium

Os medicamentos desempenham um papel crucial e frequentemente subestimado na etiologia multifatorial do delirium, figurando como uma das causas mais comuns e um fator de risco precipitante significativo. A suscetibilidade a delirium induzido por fármacos é particularmente elevada em populações vulneráveis, como pacientes idosos e aqueles submetidos à polifarmácia.

A polifarmácia, definida como o uso concomitante de múltiplos medicamentos, é um fator predisponente bem estabelecido para o delirium. Adicionalmente, medicamentos com ação primária ou efeitos colaterais sobre o sistema nervoso central (SNC), incluindo diversos psicotrópicos, conferem um risco substancialmente maior de desencadear a síndrome.

Classes Farmacológicas Associadas ao Delirium

Diversas classes de medicamentos são reconhecidas por seu potencial de precipitar ou agravar quadros de delirium, atuando como fatores precipitantes em indivíduos predispostos. A atenção clínica deve ser redobrada com as seguintes classes:

• Opioides.
• Benzodiazepínicos.
• Anticolinérgicos.
• Corticosteroides.
• Antibióticos: Quinolonas e Cefepime.
• Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs).

Portanto, a revisão farmacológica criteriosa, incluindo a identificação de interações medicamentosas potenciais e a desprescrição de fármacos considerados inapropriados ou de alto risco, é uma etapa fundamental na prevenção e manejo do delirium.

A Importância da Investigação Etiológica

A abordagem do delirium exige, fundamentalmente, a identificação e o tratamento direcionado da(s) sua(s) causa(s) subjacente(s). Dado o caráter frequentemente multifatorial da síndrome, resultado da interação complexa entre fatores predisponentes (vulnerabilidade do paciente) e fatores precipitantes (eventos agudos), uma investigação etiológica abrangente é indispensável para a resolução do quadro.

Abordagem Diagnóstica Sistemática

A elucidação dos fatores etiológicos requer uma avaliação sistemática e criteriosa, que compreende múltiplos pilares:

• História Clínica Detalhada.
• Exame Físico Completo.
• Revisão Farmacológica Minuciosa.
• Avaliação do Estado Mental.

Utilização Direcionada de Exames Complementares

A investigação deve ser complementada por exames direcionados, com base na suspeita clínica:

• Exames Laboratoriais.
• Exames de Neuroimagem: A tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) do crânio não são indicadas rotineiramente.
• Outros Exames: A punção lombar pode ser indicada em situações específicas.

Conclusão

O delirium é uma síndrome complexa e multifatorial que requer uma abordagem diagnóstica e terapêutica abrangente. A identificação dos fatores predisponentes e precipitantes, bem como das causas específicas subjacentes, é essencial para o manejo eficaz do delirium. A investigação etiológica meticulosa, integrando dados clínicos, exame físico, revisão farmacológica e exames complementares direcionados, constitui a pedra angular no manejo do delirium, possibilitando a instituição de terapêuticas específicas e a consequente resolução da síndrome. A vigilância constante e a rápida intervenção são fundamentais para melhorar os desfechos clínicos e funcionais dos pacientes afetados por essa condição debilitante.