Crises febris são eventos comuns na infância, caracterizados por convulsões associadas à febre. Este artigo visa fornecer uma compreensão aprofundada das crises febris, abordando os critérios diagnósticos, as características clínicas das crises febris simples e complexas, e o crucial diagnóstico diferencial. O foco é auxiliar profissionais de saúde na identificação e manejo adequados dessas condições. Serão apresentados os critérios que definem uma crise febril, a diferenciação entre crises simples e complexas, e as diversas condições que podem mimetizar uma crise febril, incluindo infecções do sistema nervoso central, distúrbios metabólicos e epilepsia.

Critérios Diagnósticos para Crise Febril

O diagnóstico de crise febril é clínico e estabelecido por meio da exclusão de outras condições neurológicas ou sistêmicas. Para classificar um evento como crise febril, os seguintes critérios devem ser preenchidos:

• Faixa Etária: Crianças entre 6 meses e 5 anos.
• Presença de Febre: Temperatura superior a 38°C.
• Ausência de Infecção/Inflamação do SNC: Excluir meningite, encefalite ou outros processos inflamatórios agudos do SNC.
• Ausência de Distúrbio Metabólico Agudo: Excluir hipoglicemia, hipocalcemia ou distúrbios eletrolíticos.
• Ausência de Convulsões Afebris Prévias: Sem histórico de convulsões sem febre.
• Ausência de Doenças Neurológicas Prévias: Sem histórico de doenças neurológicas ou patologias do SNC anteriores à crise febril.

O diagnóstico é de exclusão, crucial para diferenciar a crise febril de outras etiologias com febre e convulsões, como infecções do SNC, distúrbios metabólicos, epilepsia com febre incidental, intoxicações e traumatismo cranioencefálico. A avaliação clínica detalhada, incluindo história e exame físico completo, é essencial, complementada por exames como a punção lombar em situações específicas (suspeita de infecção do SNC, idade inferior a 6-12 meses, sinais meníngeos) para realizar o diagnóstico diferencial adequado.

Apresentação Clínica: Crise Febril Simples

A crise febril simples (CFS) é a manifestação mais frequente e é definida por um conjunto específico de características clínicas. Seu reconhecimento preciso é crucial para a conduta terapêutica e o diagnóstico diferencial.

Tipicamente, a CFS manifesta-se como uma convulsão tônico-clônica generalizada, com abalos motores bilaterais e simétricos, acompanhados de perda da consciência.

Para ser classificada como simples, a crise deve atender aos seguintes critérios:

• Duração: Inferior a 15 minutos.
• Frequência: Sem recorrência em 24 horas.
• Padrão da Crise: Generalizada, não focal.
• Estado Pós-ictal: Ausência de sinais ou déficits neurológicos focais. Recuperação neurológica completa e rápida.

Apresentação Clínica: Crise Febril Complexa

A crise febril complexa distingue-se da simples pela presença de características clínicas específicas que demandam atenção particular. A identificação correta é crucial, pois podem influenciar a investigação diagnóstica e o seguimento clínico.

Uma crise febril é classificada como complexa se apresentar uma ou mais das seguintes características:

• Duração Prolongada: Excede 15 minutos.
• Características Focais: Manifesta-se de forma focal (parcial).
• Recorrência em 24 horas: Mais de um episódio em 24 horas.
• Déficits Neurológicos Pós-ictais: Alterações neurológicas focais temporárias, como a Paralisia de Todd.

A presença de qualquer um destes critérios define a crise febril como complexa, sinalizando a necessidade de uma avaliação clínica cuidadosa para considerar diagnósticos diferenciais e um seguimento apropriado.

O Amplo Diagnóstico Diferencial das Crises Febris

A ocorrência de uma crise convulsiva na presença de febre em uma criança impõe a necessidade de um amplo diagnóstico diferencial, visto que o diagnóstico de crise febril é, fundamentalmente, de exclusão. É crucial diferenciar a crise febril de outras condições que podem apresentar manifestações clínicas semelhantes, garantindo o manejo adequado e a identificação de patologias potencialmente graves.

A avaliação deve ser minuciosa, baseada em história clínica detalhada, exame físico completo e, quando indicado, exames complementares. Diversas etiologias devem ser consideradas:

1. Infecções do Sistema Nervoso Central (SNC)

Esta é a principal preocupação no diagnóstico diferencial, dada a necessidade de tratamento urgente. Inclui:

• Meningite: Inflamação das meninges, cuja suspeita exige investigação, especialmente em lactentes jovens (onde a apresentação pode ser atípica), crianças com imunização incompleta, sinais meníngeos (rigidez de nuca, etc.), estado pós-ictal prolongado ou quando a fonte da febre não é clara. A punção lombar (PL) é o exame padrão-ouro para exclusão.
• Encefalite: Inflamação do parênquima cerebral.
• Abscesso Cerebral: Coleção purulenta focal no cérebro.
• Outras infecções do SNC e sepse com manifestações neurológicas também devem ser consideradas.

2. Distúrbios Metabólicos

Alterações metabólicas agudas podem precipitar convulsões e devem ser excluídas, especialmente se houver suspeita clínica ou fatores de risco. Os principais distúrbios incluem:

• Hipoglicemia: Níveis baixos de glicose sanguínea.
• Distúrbios Eletrolíticos: Como hipocalcemia (cálcio baixo) e hiponatremia (sódio baixo).
• Em lactentes jovens, erros inatos do metabolismo podem ser uma causa subjacente.

3. Epilepsia

É fundamental diferenciar uma crise febril de uma crise epiléptica que ocorre coincidentemente com a febre ou é desencadeada por ela. Considerar:

• Epilepsia não diagnosticada previamente: A primeira crise epiléptica pode ocorrer durante um episódio febril.
• Epilepsia com febre como fator precipitante/incidental: Pacientes com diagnóstico estabelecido de epilepsia podem ter crises desencadeadas pela febre.
• Síndromes Epilépticas Específicas: Como a Epilepsia Genética com Crises Febris Plus (GEFS+ ou EF+) e a Síndrome de Dravet (encefalopatia epiléptica grave que inicia com crises febris prolongadas no primeiro ano de vida).
• Convulsões afebris que coincidem com um episódio febril.

4. Outras Causas de Convulsões Sintomáticas Agudas e Eventos Paroxísticos

Diversas outras condições podem levar a convulsões ou eventos que as simulam:

• Intoxicações: Exposição a substâncias tóxicas.
• Traumatismo Cranioencefálico (TCE): Lesão cerebral aguda por trauma.
• Tumores Cerebrais: Embora raros como causa de uma primeira convulsão febril, devem ser considerados.
• Encefalopatia Febril Aguda: Alteração da função cerebral associada à febre.
• Eventos Paroxísticos Não Epilépticos: Como tremores ou síncope, que podem ser confundidos com crises convulsivas.

A abordagem diagnóstica, incluindo a necessidade de exames como punção lombar, neuroimagem (TC ou RM), eletroencefalograma (EEG) e exames laboratoriais (glicemia, eletrólitos, hemograma), deve ser individualizada, direcionada pela apresentação clínica (crise simples vs. complexa), idade do paciente, história pregressa, exame físico e suspeita de condições subjacentes específicas. A exclusão rigorosa dessas etiologias é essencial antes de se firmar o diagnóstico de crise febril.

Abordagem Diagnóstica e Investigação Complementar

A abordagem diagnóstica de uma criança que apresenta um evento convulsivo associado à febre deve ser meticulosa, sendo o diagnóstico de crise febril essencialmente clínico e de exclusão. A avaliação inicial é guiada pela apresentação clínica, incluindo uma história detalhada e um exame físico completo, com o objetivo primordial de descartar etiologias graves que podem mimetizar uma crise febril.

Conforme os critérios diagnósticos estabelecidos, uma crise febril típica ocorre em crianças entre 6 meses e 5 anos de idade, na presença de febre (geralmente temperatura superior a 38°C), na ausência de infecção ou inflamação do sistema nervoso central (SNC), sem distúrbios metabólicos agudos que justifiquem a convulsão e sem histórico prévio de convulsões afebris.

Diagnóstico Diferencial Essencial

É crucial diferenciar as crises febris de um amplo espectro de condições que podem cursar com febre e convulsões. A exclusão de causas graves é fundamental, especialmente infecções do SNC como meningite e encefalite, que requerem intervenção imediata e podem ter apresentação clínica sutil, particularmente em lactentes. Outras condições importantes no diagnóstico diferencial incluem:

• Infecções do Sistema Nervoso Central: Meningite, encefalite, meningoencefalite, abscesso cerebral.
• Epilepsia: Epilepsia pré-existente com febre incidental ou como fator desencadeante/precipitante, síndromes epilépticas febre-sensíveis como a Síndrome de Dravet e a Epilepsia Febril Plus (GEFS+/EF+).
• Distúrbios Metabólicos: Hipoglicemia, hipocalcemia, hiponatremia e outros distúrbios eletrolíticos. Erros inatos do metabolismo devem ser considerados em lactentes jovens.
• Outras Causas Neurológicas/Sistêmicas: Traumatismo cranioencefálico (TCE), tumores cerebrais, intoxicações, sepse com manifestações neurológicas, encefalopatia febril aguda, e outras causas de convulsões sintomáticas agudas.
• Eventos Não Epilépticos: Tremores, síncope.

Estratégia de Investigação e Exames Complementares

A necessidade de investigação complementar é determinada pela avaliação clínica inicial. Exames adicionais são geralmente indicados em casos de apresentações atípicas, crises febris complexas (definidas por duração superior a 15 minutos, características focais, recorrência dentro de 24 horas, ou presença de déficits neurológicos pós-ictais como paralisia de Todd), presença de sinais meníngeos, alteração persistente do nível de consciência, ou em lactentes jovens (particularmente menores de 6 a 12 meses, devido à apresentação atípica de infecções do SNC).

Os exames complementares a serem considerados, conforme a suspeita clínica, incluem:

• Punção Lombar (PL): Essencial para excluir infecção do SNC. Deve ser fortemente considerada na presença de sinais ou sintomas de irritação meníngea (rigidez de nuca, Kernig, Brudzinski), em lactentes com menos de 6 a 12 meses, estado pós-ictal prolongado, crise febril complexa, história de uso prévio de antibióticos (que pode mascarar meningite), esquema vacinal incompleto para patógenos comuns (como Haemophilus influenzae tipo b e Streptococcus pneumoniae), ou quando a fonte da febre não é claramente identificada após avaliação inicial.
• Exames Laboratoriais: Hemograma, eletrólitos séricos (sódio, cálcio) e glicemia capilar/sérica são úteis para investigar e excluir distúrbios metabólicos como causa ou fator contribuinte para a convulsão.
• Neuroimagem (TC ou RM de Crânio): Não indicada rotineiramente em crises febris simples. Pode ser considerada em casos selecionados, como crises focais persistentes, déficits neurológicos pós-ictais prolongados, achados neurológicos focais no exame físico, história de traumatismo cranioencefálico recente ou suspeita clínica de lesão estrutural intracraniana (ex: tumor, abscesso, hemorragia).
• Eletroencefalograma (EEG): Geralmente não é necessário na avaliação aguda de uma primeira crise febril simples. Pode ser considerado em casos de crises febris complexas, apresentações atípicas, ou se houver suspeita clínica elevada de epilepsia subjacente, como em crianças com história familiar significativa ou atraso no desenvolvimento neuropsicomotor prévio.

Paralelamente à investigação da crise convulsiva, é fundamental realizar uma investigação etiológica direcionada para identificar a causa da febre. Isso envolve a busca ativa por sinais e sintomas de focos infecciosos comuns na infância (infecções de vias aéreas superiores, otite média aguda, infecções gastrointestinais, infecção do trato urinário, etc.) através do exame físico detalhado e, se indicado, exames complementares específicos (ex: radiografia de tórax, exame de urina).

Ênfase na Exclusão de Infecções do Sistema Nervoso Central (SNC)

No contexto das crises febris, a diferenciação diagnóstica com infecções do sistema nervoso central (SNC), nomeadamente meningite e encefalite, assume importância crítica. Estas condições infecciosas requerem tratamento específico e imediato, e sua exclusão é um passo fundamental no manejo inicial da criança com convulsão e febre. Diversos trechos do conteúdo referenciado (contexto) reforçam que meningite e encefalite são diagnósticos diferenciais primários.

A apresentação clínica de infecções do SNC pode ser particularmente sutil em lactentes, tornando o diagnóstico um desafio que exige alta suspeição clínica. É crucial, portanto, avaliar cuidadosamente a criança para identificar sinais que possam sugerir uma etiologia infecciosa do SNC, mesmo que não sejam os sinais clássicos de irritação meníngea.

A punção lombar (PL) com análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) é uma ferramenta diagnóstica chave para investigar a possibilidade de infecção do SNC. Embora não seja indicada rotineiramente em todas as crises febris, a PL deve ser fortemente considerada em cenários clínicos específicos, conforme suportado pelas informações de contexto:

• Presença de sinais ou sintomas de irritação meníngea: Como rigidez de nuca, sinais de Kernig ou Brudzinski.
• Idade inferior a 6-12 meses: Devido à apresentação frequentemente atípica e inespecífica de meningite nesta faixa etária.
• Estado pós-ictal prolongado ou alteração do nível de consciência: Quando a recuperação da criança após a crise é demorada ou incompleta.
• Apresentação como crise febril complexa: Caracterizada por duração superior a 15 minutos, características focais, recorrência em 24 horas ou déficits neurológicos pós-ictais.
• Status de imunização incompleta: Principalmente em relação a patógenos que causam meningite bacteriana.
• Uso prévio ou atual de antibióticos: Que pode mascarar parcialmente os sinais e sintomas de uma infecção bacteriana do SNC.
• Etiologia da febre não esclarecida: Quando a fonte da febre não é identificada após avaliação inicial.

A abordagem diagnóstica deve ser sempre guiada pela apresentação clínica individualizada, história detalhada e exame físico completo, visando primordialmente descartar condições graves e tratáveis como as infecções do SNC antes de se firmar o diagnóstico de crise febril simples ou complexa.

Conclusão

O diagnóstico diferencial das crises febris é complexo e requer uma abordagem cuidadosa e sistemática. A correta identificação dos critérios diagnósticos, a diferenciação entre crises febris simples e complexas, e a exclusão de etiologias graves, como infecções do SNC, são passos cruciais para o manejo adequado do paciente pediátrico. A punção lombar, exames laboratoriais, neuroimagem e EEG desempenham papéis importantes na investigação complementar, dependendo da apresentação clínica e da suspeita de condições subjacentes. A ênfase na exclusão de infecções do SNC ressalta a importância de uma avaliação minuciosa e da consideração de fatores de risco específicos. Ao seguir estas diretrizes, os profissionais de saúde podem otimizar a abordagem diagnóstica e terapêutica, garantindo o melhor prognóstico possível para crianças com crises febris.