A avaliação e o manejo de lesões mamárias exigem uma abordagem criteriosa que integre achados radiológicos e histopatológicos. Este artigo explora a importância da concordância radiopatológica pós-biópsia, a classificação de risco de lesões mamárias (benignas, proliferativas com e sem atipia) e as estratégias de seguimento adequadas, abordando desde a interpretação de microcalcificações até a aplicação do sistema BIRADS. Além disso, discutiremos a necessidade de excisão cirúrgica em lesões de alto risco e os fatores adicionais na avaliação individualizada do risco de câncer de mama. Ao final, abordaremos outras lesões e considerações importantes no diagnóstico diferencial, como adenose esclerosante, papilomas, carcinoma lobular in situ (CLIS) e a esteatonecrose, enfatizando a necessidade de uma avaliação completa para garantir o melhor tratamento para cada paciente.

A Importância da Concordância Radiopatológica Pós-Biópsia Mamária

Após a realização de uma biópsia mamária percutânea, um passo fundamental no processo diagnóstico é a avaliação da concordância entre os achados radiológicos (imagem) e os resultados histopatológicos (biópsia). Esta análise criteriosa é essencial para garantir a precisão diagnóstica e orientar adequadamente o manejo subsequente da paciente.

Define-se como concordância radiopatológica a situação em que os achados histopatológicos justificam adequadamente as características observadas nos exames de imagem que levaram à indicação da biópsia. Por outro lado, a discordância radiopatológica ocorre quando a imagem sugere uma lesão potencialmente mais grave ou diferente daquela identificada no resultado da biópsia. Esta discordância representa um sinal de alerta, indicando que a amostra obtida pode não ser representativa da totalidade da lesão.

A ocorrência de discordância radiopatológica exige, invariavelmente, uma investigação adicional. Frequentemente, a recomendação é a excisão cirúrgica da área-alvo para obter uma análise histopatológica completa. O principal objetivo dessa abordagem é descartar a presença de malignidade ou a possibilidade de subestimação diagnóstica. A subestimação ocorre quando a biópsia por agulha, por sua natureza de amostragem limitada, identifica uma lesão precursora (como uma hiperplasia atípica) ou benigna, enquanto um carcinoma in situ ou invasivo está presente na área adjacente não amostrada.

A importância dessa avaliação é particularmente acentuada em lesões classificadas como de alto risco, como a hiperplasia ductal atípica (HDA) e a hiperplasia lobular atípica (HLA). Mesmo que a biópsia inicial dessas lesões não revele malignidade, o risco inerente de subestimação diagnóstica justifica, na maioria dos casos, a recomendação de exérese cirúrgica completa da área. A excisão permite não apenas a avaliação histopatológica definitiva da lesão, mas também a análise crucial das margens cirúrgicas, assegurando a remoção completa da área de interesse e garantindo a implementação do tratamento mais adequado.

Portanto, a análise rigorosa da concordância entre os achados de imagem e os resultados da biópsia é um componente indispensável no manejo de lesões mamárias, minimizando o risco de diagnósticos incorretos ou incompletos e assegurando a melhor conduta clínica para a paciente.

Classificação das Lesões Mamárias Benignas e Risco Associado de Câncer

A classificação das lesões mamárias benignas é fundamental para a estratificação de risco e definição da conduta clínica apropriada. Baseia-se principalmente na presença e no padrão de proliferação celular e na existência de atipias citológicas. Conforme estabelecido na literatura patológica, essas lesões são categorizadas em três grupos principais de acordo com o risco associado de desenvolvimento subsequente de câncer de mama.

1. Lesões Não Proliferativas

Esta categoria engloba alterações mamárias que não apresentam proliferação celular significativa e, consequentemente, geralmente não estão associadas a um aumento no risco de câncer de mama. Exemplos comuns incluem:

• Cistos simples
• Ectasia ductal
• Metaplasia apócrina
• Algumas formas de adenose
• Alterações fibrocísticas não complexas

Em geral, essas lesões não requerem acompanhamento intensivo específico além do rastreamento mamográfico de rotina. Contudo, a avaliação cuidadosa é necessária para cistos complexos ou múltiplos fibroadenomas, que podem exigir investigação adicional.

2. Lesões Proliferativas Sem Atipia

Caracterizadas pela proliferação de células epiteliais ou estromais, mas sem características citológicas atípicas, estas lesões conferem um risco ligeiramente aumentado para o desenvolvimento de câncer de mama em comparação com a população geral ou com lesões não proliferativas (risco relativo baixo). Exemplos incluem:

• Hiperplasia ductal usual (HDU)
• Fibroadenomas simples
• Adenose esclerosante (isoladamente, não confere aumento significativo do risco)
• Papilomas intraductais únicos
• Cicatriz radial

A conduta para lesões proliferativas sem atipia geralmente envolve acompanhamento clínico e radiológico regular, como mamografias anuais. A excisão cirúrgica pode ser considerada em casos selecionados, como na presença de discordância radiopatológica ou em lesões extensas.

3. Lesões Proliferativas Com Atipia

Este grupo inclui lesões que apresentam proliferação celular com características citológicas atípicas, mas que não preenchem todos os critérios para carcinoma in situ. São consideradas lesões precursoras e estão associadas a um risco significativamente aumentado de desenvolvimento de câncer de mama invasivo, estimado entre 4 a 5 vezes o da população geral. As principais entidades nesta categoria são:

• Hiperplasia Ductal Atípica (HDA): Proliferação atípica nos ductos mamários.
• Hiperplasia Lobular Atípica (HLA): Proliferação atípica nos lóbulos mamários, sendo um marcador de risco elevado para câncer de mama ipsilateral ou contralateral.

Pacientes com diagnóstico de hiperplasia epitelial atípica (HEA), que engloba HDA e HLA, necessitam de um manejo mais rigoroso. Dada a associação com risco aumentado, a vigilância intensificada com exames de imagem regulares é mandatória. Frequentemente, a excisão cirúrgica da área diagnosticada por biópsia é recomendada, especialmente para HDA, devido ao risco substancial de subestimação diagnóstica (presença de carcinoma in situ ou invasivo adjacente não amostrado na biópsia inicial). A avaliação da concordância radiopatológica é crucial nestes casos de alto risco. Em alguns casos, estratégias de redução de risco, como quimioprevenção (tamoxifeno, raloxifeno ou inibidores da aromatase) ou mesmo mastectomia profilática, podem ser consideradas, dependendo da avaliação individual do risco da paciente, que pode ser influenciado por fatores adicionais como história familiar.

Lesões Proliferativas com Atipia: Hiperplasia Ductal Atípica (HDA) e Lobular Atípica (HLA)

Dentre as lesões mamárias benignas, as lesões proliferativas com atipia representam uma categoria de particular importância clínica devido ao seu risco significativamente aumentado para o desenvolvimento subsequente de câncer de mama. Esta categoria engloba principalmente a Hiperplasia Ductal Atípica (HDA) e a Hiperplasia Lobular Atípica (HLA), ambas consideradas lesões precursoras e classificadas como de risco significativamente aumentado em comparação com lesões não proliferativas ou proliferativas sem atipia.

Hiperplasia Ductal Atípica (HDA)

A HDA caracteriza-se por uma proliferação celular com características citológicas e arquiteturais anormais, confinada aos ductos mamários, mas que não preenche todos os critérios diagnósticos para carcinoma ductal in situ (CDIS). A identificação de HDA está associada a um aumento substancial no risco de desenvolvimento de câncer de mama, estimado em 4 a 5 vezes o risco da população geral. Um ponto crítico no manejo da HDA diagnosticada por biópsia percutânea é o risco de subestimação diagnóstica, ou seja, a possibilidade da presença de um carcinoma in situ ou invasivo adjacente à área biopsiada que não foi amostrada. Por essa razão, a exérese cirúrgica completa da área com HDA é frequentemente recomendada após o diagnóstico por biópsia. Este procedimento visa permitir uma avaliação histopatológica mais completa da lesão e de suas margens, assegurando um diagnóstico definitivo e a exclusão de malignidade oculta. Após a excisão cirúrgica confirmando HDA sem componente mais grave, o seguimento da paciente deve incluir rastreamento mamográfico anual, exame clínico mamário regular e a consideração de estratégias de redução de risco, como a quimioprevenção (por exemplo, com tamoxifeno ou inibidores da aromatase) ou, em casos selecionados de altíssimo risco individual, a mastectomia profilática.

Hiperplasia Lobular Atípica (HLA)

De forma análoga à HDA, a HLA consiste em uma proliferação de células com características atípicas, porém ocorrendo nos lóbulos mamários, especificamente nos ácinos. Embora tecnicamente benigna, a HLA funciona como um marcador de risco elevado, associado a um aumento comparável ao da HDA (4 a 5 vezes) no risco de desenvolvimento futuro de câncer de mama invasivo. Este risco estende-se tanto à mama ipsilateral quanto à contralateral e pode ser modulado por outros fatores, como história familiar de câncer de mama. O manejo de pacientes com HLA deve ser individualizado, fundamentado na avaliação de risco global e na concordância entre os achados de imagem e histopatológicos. As opções de manejo incluem: vigilância intensificada, que pode envolver mamografia anual e consideração de ressonância magnética; terapia hormonal preventiva (quimioprevenção com agentes como tamoxifeno ou raloxifeno); e, em situações específicas como discordância radiopatológica significativa ou suspeita de lesão mais avançada não amostrada na biópsia, a excisão cirúrgica da lesão pode ser considerada.

Implicações Clínicas e Manejo Geral das Hiperplasias Atípicas

Coletivamente, as hiperplasias atípicas (HDA e HLA), também denominadas hiperplasia epitelial atípica (HEA), sinalizam um risco substancialmente maior para o desenvolvimento de câncer de mama invasivo. A confirmação de uma destas lesões em biópsia exige uma avaliação criteriosa da concordância radiopatológica. Qualquer discordância pode justificar uma investigação adicional, frequentemente através de excisão cirúrgica. O manejo subsequente para mulheres com diagnóstico confirmado de HDA ou HLA requer um acompanhamento clínico e radiológico mais rigoroso e a discussão sobre intervenções preventivas, adaptadas ao perfil de risco individual da paciente, que deve integrar a lesão histopatológica a outros fatores relevantes.

A Necessidade da Excisão Cirúrgica Após Diagnóstico de Lesões de Alto Risco por Biópsia

Após o diagnóstico de certas lesões mamárias consideradas de alto risco através de biópsia por agulha, como a hiperplasia ductal atípica (HDA) e a hiperplasia lobular atípica (HLA), a recomendação frequente é a exérese cirúrgica completa da área. Essas lesões proliferativas com atipia, também referidas como hiperplasia epitelial atípica (HEA), são consideradas precursoras e representam um aumento significativo no risco de desenvolvimento subsequente de câncer de mama invasivo, estimado em 4 a 5 vezes o risco da população geral, justificando uma abordagem cautelosa.

A principal justificativa técnica para a excisão cirúrgica reside no risco de subestimação diagnóstica. A biópsia por agulha grossa, embora valiosa, obtém apenas uma amostragem limitada da lesão. Consequentemente, existe a possibilidade inerente de que um carcinoma ductal in situ (CDIS) ou mesmo um carcinoma invasivo esteja presente em áreas adjacentes à região especificamente biopsiada, mas não tenha sido incluído na amostra inicial. A excisão cirúrgica permite, portanto, uma avaliação histopatológica completa de toda a extensão da lesão e de suas margens cirúrgicas. Esta análise abrangente é crucial para garantir a ressecção adequada, excluir a presença de malignidade não detectada pela biópsia e assegurar o tratamento definitivo apropriado.

A decisão pela excisão também é corroborada pela avaliação da concordância radiopatológica. Casos de discordância, onde os achados de imagem sugerem uma lesão potencialmente mais grave do que a revelada pelo resultado histopatológico da biópsia, reforçam a necessidade de investigação adicional através da excisão cirúrgica para um diagnóstico definitivo e exclusão de malignidade.

Adicionalmente, após a ressecção da lesão, a realização da radiografia da peça cirúrgica desempenha um papel fundamental na confirmação da remoção da área alvo. Este procedimento é especialmente importante para lesões identificadas por microcalcificações, onde a visualização das calcificações na radiografia do espécime confirma a exérese adequada da área de interesse radiológico.

Avaliação de Risco Individualizada: Fatores Adicionais e Densidade Mamária

A avaliação do risco individual de desenvolvimento de câncer de mama transcende a mera classificação histopatológica da lesão identificada por biópsia. Para uma estratificação de risco precisa e uma decisão de manejo adequada, é fundamental incorporar fatores adicionais inerentes à paciente e às características do seu tecido mamário.

Entre os fatores de risco adicionais relevantes, destacam-se o histórico familiar de câncer de mama e a idade da paciente. A presença de história familiar, por exemplo, pode potencializar o risco associado a lesões proliferativas com atipia. Além destes, a densidade mamária desempenha um papel crucial, não apenas como fator de risco independente, mas também pela sua influência na eficácia dos métodos de rastreamento por imagem.

A densidade mamária refere-se à proporção de tecido fibroglandular (mais denso) em relação ao tecido adiposo (menos denso) na mama. Em mamografias, o tecido fibroglandular denso aparece radiopaco (branco), similarmente a como muitas lesões malignas se apresentam. Consequentemente, mamas densas podem obscurecer ou mascarar a presença de nódulos ou outras alterações suspeitas, levando a uma diminuição significativa da sensibilidade da mamografia na detecção do câncer.

Essa limitação diagnóstica imposta pela alta densidade mamária frequentemente justifica a indicação de métodos de imagem complementares. A ultrassonografia mamária é um recurso comumente utilizado nesses cenários para auxiliar na avaliação do parênquima denso e aumentar a taxa de detecção de lesões que poderiam passar despercebidas apenas na mamografia.

Interpretação de Achados Radiológicos: Microcalcificações e Sistema BIRADS

A interpretação acurada dos achados em exames de imagem mamária é fundamental para a detecção precoce e o manejo adequado de lesões potencialmente malignas. Dentre os achados mais comuns e relevantes estão as microcalcificações e a classificação padronizada pelo sistema BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System).

Microcalcificações Mamárias

Microcalcificações são diminutos depósitos de cálcio detectáveis no tecido mamário, principalmente através da mamografia. Embora possam ser achados benignos, frequentemente estão associadas a lesões pré-cancerosas, como o carcinoma ductal in situ (CDIS), ou a carcinomas invasivos. A avaliação criteriosa de suas características é essencial para determinar o risco de malignidade subjacente.

Os principais parâmetros analisados incluem:

• Morfologia: Refere-se à forma das calcificações (ex: arredondadas, puntiformes, amorfas, grosseiras heterogêneas, finas pleomórficas, finas lineares ou ramificadas). As formas pleomórficas (com variação de tamanho e forma) e irregulares são consideradas mais suspeitas.
• Distribuição: Descreve o padrão de agrupamento no tecido mamário (ex: difusas, regionais, agrupadas, lineares, segmentares). Calcificações agrupadas, lineares ou com distribuição segmentar levantam maior suspeita.
• Número: A quantidade de microcalcificações em uma determinada área também é considerada na avaliação.

Microcalcificações que apresentam características suspeitas, como morfologia pleomórfica ou irregular, e distribuição agrupada ou segmentar, são consideradas de alta suspeição para malignidade. Nesses casos, a biópsia percutânea é geralmente recomendada para análise histopatológica e exclusão ou confirmação de CDIS ou carcinoma invasivo.

Sistema BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System)

O BIRADS é um sistema padronizado para laudos de exames de imagem da mama (mamografia, ultrassonografia e ressonância magnética), que classifica os achados em categorias com base no risco de malignidade e orienta a conduta subsequente. Cada categoria possui uma probabilidade estimada de malignidade e uma recomendação de manejo:

• BIRADS 0: Avaliação Incompleta. Indica que a avaliação necessita de exames de imagem adicionais (ex: incidências mamográficas complementares, ultrassonografia) ou comparação com exames anteriores para uma classificação final.
• BIRADS 1: Negativo. Não há achados anormais a serem reportados. Risco de malignidade é essencialmente zero. Conduta: Rastreamento mamográfico de rotina.
• BIRADS 2: Achados Benignos. Achados definidamente benignos (ex: cistos simples, linfonodos intramamários típicos, calcificações benignas). Risco de malignidade é essencialmente zero. Conduta: Rastreamento mamográfico de rotina.
• BIRADS 3: Achados Provavelmente Benignos. Achados com alta probabilidade de serem benignos, mas que requerem acompanhamento para garantir estabilidade. Risco de malignidade < 2%. Conduta: Acompanhamento de curto prazo (geralmente em 6 meses).
• BIRADS 4: Achados Suspeitos. Achados que não possuem as características clássicas de malignidade, mas têm potencial para serem malignos. Risco de malignidade variável (subdividido em 4A: 2-10%, 4B: 11-50%, 4C: 51-94% – embora a fonte fornecida mencione 2-94% para a categoria 4 geral). Conduta: Biópsia é recomendada para diagnóstico histopatológico.
• BIRADS 5: Achados Altamente Sugestivos de Malignidade. Achados com alta probabilidade de serem câncer. Risco de malignidade ≥ 95%. Conduta: Biópsia ou intervenção cirúrgica é fortemente recomendada para confirmação e planejamento terapêutico.
• BIRADS 6: Malignidade Comprovada por Biópsia. Utilizada para achados já confirmados como malignos por biópsia prévia, antes do início do tratamento definitivo. Auxilia no planejamento e monitoramento terapêutico.

A aplicação consistente do sistema BIRADS e a interpretação detalhada das microcalcificações são ferramentas indispensáveis na prática radiológica mamária, contribuindo para a estratificação de risco e a tomada de decisões clínicas adequadas.

Estratégias de Manejo, Seguimento e Redução de Risco

O manejo e o seguimento após o diagnóstico de lesões mamárias são cruciais e variam significativamente conforme o tipo histopatológico da lesão, o risco associado de desenvolvimento de câncer de mama e fatores individuais da paciente. A avaliação da concordância entre os achados radiológicos e patológicos após a biópsia é um passo fundamental que orienta a conduta subsequente.

Lesões Proliferativas Sem Atipia

Para lesões proliferativas sem atipia, como hiperplasia ductal usual, adenose esclerosante, papilomas sem atipia e cicatriz radial, o risco de desenvolvimento subsequente de câncer de mama é considerado baixo ou ligeiramente aumentado em comparação com a população geral. A conduta padrão para essas lesões geralmente envolve acompanhamento clínico e radiológico regular, tipicamente com mamografia anual. A excisão cirúrgica pode ser considerada em cenários específicos, como a presença de discordância radiopatológica ou em lesões extensas.

Lesões de Alto Risco: Hiperplasia Atípica (HDA e HLA)

As lesões proliferativas com atipia, notadamente a Hiperplasia Ductal Atípica (HDA) e a Hiperplasia Lobular Atípica (HLA), conferem um risco significativamente aumentado de desenvolvimento de câncer de mama (aproximadamente 4 a 5 vezes o risco da população geral). Essas lesões são consideradas precursoras e exigem uma abordagem de manejo e vigilância mais intensiva.

Hiperplasia Ductal Atípica (HDA)

Devido ao risco de subestimação diagnóstica na biópsia por agulha – ou seja, a possibilidade de coexistência de carcinoma in situ ou invasivo adjacente não amostrado – a exérese cirúrgica completa da área diagnosticada com HDA é recomendada. Esta excisão permite uma avaliação histopatológica definitiva da lesão e de suas margens.

Após a excisão cirúrgica da HDA, o seguimento inclui:

• Rastreamento mamográfico anual.
• Exame clínico regular.
• Consideração de estratégias de redução de risco personalizadas, baseadas no risco individual da paciente, que podem incluir terapia hormonal (quimioprevenção) com tamoxifeno ou inibidores da aromatase, ou, em casos selecionados, mastectomia profilática.

Hiperplasia Lobular Atípica (HLA)

Sendo também um marcador de risco elevado para câncer de mama futuro (ipsilateral ou contralateral), o manejo da HLA visa a vigilância e a redução de risco. As estratégias incluem:

• Vigilância intensificada: Exames de imagem regulares, incluindo mamografia e ressonância magnética.
• Terapia hormonal preventiva: Uso de tamoxifeno ou raloxifeno.
• Excisão cirúrgica: Considerada em casos selecionados, particularmente se houver discordância radiopatológica ou suspeita de lesão mais grave adjacente.

É importante notar que a avaliação da concordância radiopatológica é essencial após a biópsia de qualquer lesão de alto risco. Uma discordância pode indicar a necessidade de excisão cirúrgica para um diagnóstico histopatológico completo, mesmo que a biópsia inicial não revele malignidade, a fim de excluir subestimação.

Fatores Adicionais na Avaliação de Risco

Além da classificação histopatológica da lesão, a avaliação global do risco da paciente e a definição da estratégia de manejo devem incorporar outros fatores relevantes, como histórico familiar de câncer de mama, idade da paciente e densidade mamária.

Outras Lesões e Considerações no Diagnóstico Diferencial

A avaliação de achados mamários frequentemente envolve a consideração de um espectro de lesões benignas e precursoras, além das malignas. Compreender as características e o risco associado a estas condições é fundamental para o manejo clínico adequado e a correta interpretação da concordância radiopatológica.

Lesões Proliferativas e Precursoras Específicas

• Adenose Esclerosante: Esta é uma condição proliferativa benigna caracterizada pela proliferação de ácinos glandulares e estroma fibroso, que causa distorção arquitetural das unidades lobulares. Embora possa apresentar características radiológicas que mimetizam lesões suspeitas, a adenose esclerosante isolada não confere um aumento significativo no risco de câncer de mama, classificando-se como lesão proliferativa sem atipia (risco baixo ou ligeiramente aumentado). Contudo, é crucial notar que, quando associada a atipias (como hiperplasia ductal atípica ou hiperplasia lobular atípica), o risco de desenvolvimento subsequente de carcinoma mamário aumenta consideravelmente.
• Papilomas: O risco associado aos papilomas depende de sua apresentação. Papilomas únicos geralmente não implicam um aumento significativo do risco oncológico. No entanto, a presença de papilomas múltiplos, e especialmente a associação destes com atipia celular, eleva o risco de desenvolvimento de câncer de mama. A avaliação histopatológica cuidadosa é essencial, particularmente em casos de papilomatose florida, dado o potencial para focos de atipia adjacentes.
• Carcinoma Lobular In Situ (CLIS): O CLIS é classificado como uma lesão precursora não invasiva, originada nos lóbulos mamários. Tipicamente, é uma descoberta incidental em biópsias realizadas por outras razões, visto que geralmente é assintomático e não possui características mamográficas ou palpáveis distintivas. Sua identificação é clinicamente relevante, pois o CLIS está associado a um risco aumentado de desenvolvimento futuro de carcinoma invasivo em ambas as mamas. Pacientes com CLIS requerem acompanhamento intensificado com exames de imagem periódicos.

Desafios no Diagnóstico Diferencial de Nódulos Mamários

O diagnóstico diferencial para nódulos mamários é vasto, incluindo entidades benignas como fibroadenomas e cistos, tumores phyllodes, processos inflamatórios e carcinomas. Uma condição que frequentemente representa um desafio diagnóstico é a esteatonecrose.

A principal dificuldade reside na semelhança da esteatonecrose com o câncer de mama, tanto na apresentação clínica quanto nos achados radiológicos. Essa sobreposição exige uma avaliação diagnóstica meticulosa para a correta diferenciação. A abordagem padrão envolve a integração de dados clínicos (história de trauma ou cirurgia prévia pode ser um indicativo), exames de imagem detalhados (mamografia, ultrassonografia, ressonância magnética) e, frequentemente, a realização de biópsia para análise histopatológica é indispensável para excluir malignidade. A presença de cistos oleosos é uma característica que pode sugerir esteatonecrose, mas a confirmação histológica é muitas vezes necessária para um diagnóstico definitivo e seguro.

Conclusão

A concordância radiopatológica, a classificação de risco de lesões mamárias e as estratégias de seguimento representam pilares fundamentais no manejo de lesões mamárias. A avaliação individualizada do risco, a interpretação de achados radiológicos como microcalcificações e a aplicação do sistema BIRADS, juntamente com a consideração de outros fatores como histórico familiar e densidade mamária, são essenciais para garantir o diagnóstico precoce e o tratamento adequado. A necessidade de excisão cirúrgica em lesões de alto risco, como HDA e HLA, e a atenção para o diagnóstico diferencial de outras lesões reforçam a complexidade da avaliação mamária, exigindo uma abordagem multidisciplinar e focada no melhor cuidado para cada paciente.