O fígado é sítio frequente de neoplasias, tanto primárias quanto secundárias, cujo diagnóstico diferencial e manejo adequado dependem intrinsecamente de uma classificação precisa. Este artigo foca especificamente na classificação e estadiamento do Carcinoma Hepatocelular (CHC), a neoplasia maligna primária mais comum do fígado, abordando os sistemas e critérios essenciais para a prática clínica oncológica.

Classificação Geral dos Tumores Hepáticos e Introdução ao CHC

A abordagem inicial das massas hepáticas baseia-se na distinção fundamental entre lesões benignas e malignas. Esta categorização inicial é crucial, pois orienta a investigação diagnóstica subsequente e define as estratégias terapêuticas. Enquanto tumores benignos podem requerer apenas acompanhamento, os malignos exigem estadiamento detalhado e tratamento específico. Dentro das neoplasias malignas, é fundamental diferenciar as primárias, como o CHC e o colangiocarcinoma, das secundárias (metastáticas), que são as mais comuns e refletem doença sistêmica.

Principais Tipos de Tumores Hepáticos

• Tumores Benignos: Incluem entidades como Hemangiomas (os mais comuns), Hiperplasia Nodular Focal (HNF), e Adenomas Hepáticos. Embora benignos, alguns, como os adenomas, podem apresentar risco de complicações.
• Tumores Malignos Primários: Originam-se no próprio tecido hepático. O Carcinoma Hepatocelular (CHC), derivado dos hepatócitos, é o mais prevalente e o foco deste artigo. O Colangiocarcinoma, originado nos ductos biliares, é outra neoplasia primária relevante.
• Tumores Malignos Secundários (Metástases): São as neoplasias malignas mais frequentemente encontradas no fígado, oriundas da disseminação de cânceres de outros órgãos. A diferenciação com o CHC é vital; metástases são frequentemente múltiplas e bilaterais, enquanto o CHC tende a ser uma lesão única ou poucas lesões em fígados com doença crônica (cirrose).

O Sistema de Classificação BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer)

O sistema de classificação BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) é o sistema de estadiamento mais amplamente utilizado e reconhecido internacionalmente para o Carcinoma Hepatocelular (CHC), exercendo uma função primordial na orientação das decisões terapêuticas. Embora outros sistemas existam, o BCLC é preferencialmente empregado por integrar de forma abrangente os fatores prognósticos mais relevantes.

Este sistema estratifica os pacientes com base na avaliação conjunta dos seguintes parâmetros:

• Características do Tumor: Inclui a avaliação do tamanho e do número de nódulos tumorais. A presença de invasão vascular, seja macro ou microvascular, é um fator crítico associado a um prognóstico adverso, aumentando o risco de disseminação tumoral. A trombose da veia porta (TVP), frequentemente associada a estágios mais avançados, também impacta negativamente o prognóstico e as opções terapêuticas.
• Função Hepática: A reserva funcional do fígado é sistematicamente avaliada através da classificação de Child-Pugh. Este critério é essencial, sobretudo em pacientes com cirrose subjacente, pois uma função hepática comprometida (Child-Pugh B ou C) implica em menor tolerância a tratamentos potencialmente curativos ou loco-regionais e associa-se a um pior prognóstico.
• Estado Geral do Paciente (Performance Status – PS): A capacidade funcional e o estado geral de saúde do paciente são quantificados pelo Performance Status, comumente utilizando a escala ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group). O PS reflete a aptidão do paciente para tolerar as diferentes modalidades de tratamento.
• Disseminação da Doença: A presença ou ausência de metástases extra-hepáticas ou invasão vascular significativa (como na veia porta ou veias hepáticas) é determinante para a classificação. A disseminação extra-hepática caracteriza a doença avançada.

Estratificação por Estágios BCLC e Implicações Terapêuticas

A integração desses fatores permite a classificação do CHC em cinco estágios distintos, cada um associado a recomendações terapêuticas específicas, conforme amplamente validado:

• Estágio 0 (Muito Precoce): Pacientes com nódulo único pequeno, Child-Pugh A e PS 0. O tratamento visa a cura, com opções como ressecção cirúrgica, transplante hepático ou ablação percutânea.
• Estágio A (Precoce): Inclui pacientes com nódulo único ou até 3 nódulos ≤ 3 cm, Child-Pugh A ou B, PS 0. As opções terapêuticas curativas (ressecção, transplante, ablação) ainda são consideradas.
• Estágio B (Intermediário): Pacientes com doença multinodular, sem invasão vascular ou disseminação extra-hepática, Child-Pugh A ou B, PS 0. O tratamento principal é a quimioembolização transarterial (TACE).
• Estágio C (Avançado): Pacientes com invasão vascular, disseminação extra-hepática, Child-Pugh A ou B, mas com PS 1-2. A abordagem principal é a terapia sistêmica.
• Estágio D (Terminal): Pacientes com função hepática severamente comprometida (Child-Pugh C) ou PS > 2, independentemente das características tumorais. O foco é o melhor tratamento de suporte (cuidados paliativos).

Portanto, a classificação BCLC não se limita a estimar o prognóstico; ela funciona como um algoritmo essencial que guia o planejamento terapêutico individualizado, otimizando a seleção do tratamento mais adequado para cada paciente com CHC.

Critérios de Milão para Seleção de Transplante Hepático no CHC

Os Critérios de Milão são diretrizes específicas, estabelecidas e internacionalmente reconhecidas, empregadas para selecionar pacientes com Carcinoma Hepatocelular (CHC) considerados elegíveis para transplante hepático. O objetivo central desses critérios é identificar indivíduos cujo perfil tumoral indica um risco substancialmente menor de recorrência neoplásica após o transplante, visando otimizar os resultados a longo prazo e a alocação de órgãos.

A elegibilidade para o transplante hepático no contexto do CHC, de acordo com os Critérios de Milão estritos, baseia-se nas seguintes características tumorais avaliadas por métodos de imagem:

• Presença de um único nódulo tumoral com diâmetro igual ou inferior a 5 cm; OU
• Presença de até três nódulos tumorais, sendo que cada nódulo individualmente deve apresentar diâmetro igual ou inferior a 3 cm.

Além das limitações de número e tamanho dos nódulos, os Critérios de Milão exigem rigorosamente:

• Ausência de invasão vascular macroscópica (isto é, sem evidência de trombose tumoral em ramos portais ou veias hepáticas principais nos exames de imagem).
• Ausência de metástases extra-hepáticas (doença confinada ao fígado).

O cumprimento destes critérios possui implicações prognósticas clínicas significativas. Pacientes que se enquadram nos limites estabelecidos demonstram taxas de sobrevida pós-transplante consideravelmente melhores e um risco significativamente reduzido de recidiva tumoral. Em contraste, pacientes com tumores que excedem estas especificações (classificados como “fora dos Critérios de Milão”) apresentam um prognóstico pós-transplante menos favorável devido a um risco aumentado de recorrência da doença, possivelmente associado a uma maior probabilidade de disseminação tumoral microscópica ou não detectada previamente ao procedimento. Consequentemente, estes pacientes podem não ser considerados candidatos ideais para esta modalidade terapêutica com intenção curativa.

Classificação Histopatológica, Padrões de Crescimento e Disseminação do CHC

A compreensão das características histopatológicas, padrões de crescimento e mecanismos de disseminação do Carcinoma Hepatocelular (CHC) é fundamental para a estratificação prognóstica e orientação terapêutica. A análise microscópica detalhada fornece informações cruciais sobre a biologia tumoral.

Classificação Histopatológica e Parâmetros Morfológicos

Embora classificações históricas como a de Eggel (1901) possuam valor documental, as classificações histopatológicas modernas, notadamente as preconizadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS), são indispensáveis na prática clínica atual. Estas classificações permitem descrever parâmetros com impacto prognóstico direto, incluindo a arquitetura celular do tumor, o grau de diferenciação neoplásica e, de forma crítica, a presença de invasão vascular microscópica. A identificação da invasão vascular é um achado histopatológico significativo, pois evidencia um mecanismo chave para a disseminação hematogênica, associado ao risco aumentado de metástases intra e extra-hepáticas.

Microarquitetura do CHC

O CHC pode exibir distintos arranjos microarquiteturais. Os padrões mais comuns incluem:

• Padrão Trabecular: Caracterizado pela disposição das células neoplásicas em cordões ou trabéculas, frequentemente com espessura superior a duas células, separadas por capilares sinusoides.
• Padrão Acinar (ou Pseudoacinar): Observa-se a formação de estruturas que mimetizam ácinos ou glândulas pelas células tumorais, por vezes contendo bile ou material proteináceo no lúmen.

É frequente que estes padrões coexistam em diferentes áreas do mesmo tumor, refletindo a heterogeneidade intrínseca do CHC.

Padrões Macroscópicos de Crescimento e Vias de Disseminação

Macroscopicamente, o CHC pode se apresentar sob diversas formas, incluindo padrões nodulares (lesões bem definidas, únicas ou múltiplas), difusas (ou infiltrativas, com margens pouco nítidas e crescimento permeativo pelo parênquima) e a variante fibrolamelar, com características distintas. A principal via de disseminação do CHC é a hematogênica. A invasão de vasos sanguíneos intra-hepáticos é um evento frequente, acometendo notadamente ramos da veia porta e das veias hepáticas. Embora menos comum, a invasão de ductos biliares também pode ocorrer. A presença ou ausência de uma pseudocápsula fibrosa ao redor do nódulo tumoral não representa uma barreira absoluta à disseminação local ou vascular.

Variantes Histopatológicas Notáveis

Além da apresentação clássica, existem variantes histopatológicas específicas do CHC:

• Variante Clássica: Corresponde à maioria dos casos, exibindo os padrões microarquiteturais descritos (trabecular, acinar, etc.).
• Variante Sarcomatoide: Uma forma rara e agressiva, caracterizada por células fusiformes e pleomórficas.
• Variante Fibrolamelar: Constitui uma entidade clínico-patológica distinta. É uma forma rara de CHC que acomete preferencialmente indivíduos jovens, sem história prévia de cirrose ou doença hepática crônica significativa. Caracteristicamente, os níveis séricos de alfafetoproteína (AFP) costumam ser normais ou apenas discretamente elevados nesta variante. Sua morfologia é marcada por grandes células poligonais eosinofílicas dispostas em cordões, separadas por densas bandas de estroma lamelar fibroso.

O reconhecimento destas variantes e características histopatológicas é essencial para a avaliação prognóstica individualizada e para a definição de estratégias terapêuticas apropriadas no manejo do CHC.

Fatores Prognósticos Relevantes e seu Impacto Clínico: Função Hepática, Invasão Vascular e Trombose Portal

A avaliação prognóstica e o planejamento terapêutico do Carcinoma Hepatocelular (CHC) transcendem os sistemas de estadiamento gerais, como o BCLC, exigindo a análise detalhada de fatores específicos que impactam diretamente a evolução clínica e as opções de tratamento, incluindo a definição de ressecabilidade.

Função Hepática e a Classificação de Child-Pugh

A avaliação da reserva funcional hepática, quantificada pela classificação de Child-Pugh, é indispensável, particularmente em fígados cirróticos. Este parâmetro é um componente central não apenas do sistema BCLC, mas também de outros escores prognósticos como o CLIP (Cancer of Liver Italian Program). Uma função hepática comprometida (Child-Pugh B ou C) representa um fator adverso significativo e é um dos elementos cruciais na avaliação da ressecabilidade do tumor, podendo contraindicar procedimentos cirúrgicos com intenção curativa.

Impacto Clínico da Invasão Vascular

A identificação de invasão vascular, seja macroscópica ou microscópica, é um determinante prognóstico de grande relevância no CHC, associado a maior risco de disseminação e pior sobrevida. Sua presença é considerada em sistemas de estadiamento como BCLC e CLIP, e é um fator chave na determinação da ressecabilidade cirúrgica. A ausência de invasão vascular macroscópica é um requisito fundamental para a elegibilidade ao transplante hepático (abordado nos Critérios de Milão). Embora a principal via de disseminação seja a invasão de vasos portais e hepáticos, a ocorrência de invasão de ductos biliares é menos frequente. A presença de uma pseudocápsula tumoral não restringe necessariamente a disseminação vascular.

Significado Clínico da Trombose da Veia Porta (TVP)

A trombose da veia porta (TVP) é uma manifestação de invasão vascular macroscópica e uma complicação comum, especialmente em estágios mais avançados do CHC. Sua etiologia pode decorrer tanto da invasão direta pelo tumor quanto do estado de hipercoagulabilidade frequentemente associado à cirrose subjacente. A presença de TVP impacta negativamente a sobrevida e constitui uma contraindicação habitual para tratamentos locais com intenção curativa, como a ressecção cirúrgica e o transplante hepático.

Determinantes da Ressecabilidade

A decisão sobre a ressecabilidade cirúrgica do CHC integra múltiplos fatores. Além da adequada função hepática (geralmente Child-Pugh A) e da ausência de invasão vascular macroscópica significativa (incluindo TVP), consideram-se o tamanho e o número de nódulos tumorais, a possibilidade de manter um remanescente hepático funcional adequado e a ausência comprovada de doença extra-hepática (metástases à distância). A presença de metástases geralmente contraindica a abordagem cirúrgica com intenção curativa.

Outros Sistemas de Classificação, Critérios de Ressecabilidade e Diagnóstico Diferencial

Para além do sistema BCLC, outros sistemas de classificação e critérios específicos são relevantes na avaliação abrangente do Carcinoma Hepatocelular (CHC), auxiliando na estratificação de risco e no planejamento terapêutico.

Sistema de Classificação CLIP (Cancer of the Liver Italian Program)

O sistema CLIP é outro modelo prognóstico que integra múltiplas variáveis. Considera características tumorais (como morfologia e extensão), a função hepática avaliada pela classificação de Child-Pugh, a presença de trombose da veia porta e, notavelmente, inclui os níveis séricos da alfafetoproteína (AFP) em sua estratificação de risco.

Critérios de Ressecabilidade Cirúrgica do CHC

A ressecção cirúrgica representa uma opção terapêutica com potencial curativo, cuja elegibilidade depende de uma avaliação criteriosa de múltiplos fatores:

• Características Tumorais: Avalia-se o tamanho e o número dos nódulos tumorais.
• Invasão Vascular: A ausência de invasão vascular macroscópica significativa é geralmente requerida.
• Função Hepática: É necessária uma reserva funcional hepática adequada, geralmente refletida por uma classificação Child-Pugh favorável (tipicamente classe A), para tolerar a hepatectomia.
• Doença Extra-hepática: A ausência comprovada de metástases à distância é um pré-requisito fundamental para a indicação de ressecção com intenção curativa.

Diagnóstico Diferencial: CHC versus Metástases Hepáticas

Realizar o diagnóstico diferencial entre CHC e metástases hepáticas é crucial, dado que representam entidades distintas com implicações terapêuticas e prognósticas diferentes. Certas características auxiliam na distinção:

• Apresentação do CHC: Frequentemente se apresenta como um nódulo único ou dominante, particularmente em pacientes com doença hepática crônica subjacente, como a cirrose.
• Padrão das Metástases: As metástases hepáticas, originadas de tumores primários extra-hepáticos, tendem a ser múltiplas, distribuídas bilateralmente no parênquima, refletindo a disseminação sistêmica da doença.

A avaliação conjunta da história clínica, fatores de risco e achados detalhados dos exames de imagem é essencial para uma diferenciação precisa.