A cardiotocografia (CTG) é uma ferramenta essencial na monitorização fetal e na prática obstétrica moderna. Compreender a classificação da CTG — categorias I, II e III — é crucial para a interpretação correta dos traçados e para a tomada de decisões clínicas assertivas. Este artigo explora em profundidade a classificação da cardiotocografia, detalhando sua importância, as diretrizes das principais organizações internacionais e as aplicações práticas de cada categoria para garantir o bem-estar fetal.

Importância da CTG para Estudantes de Medicina

A cardiotocografia (CTG) consiste na monitorização contínua da frequência cardíaca fetal (FCF) e das contrações uterinas. Este método avalia o bem-estar fetal tanto durante a gestação (anteparto) quanto no trabalho de parto (intraparto), fornecendo informações cruciais em tempo real sobre a oxigenação fetal e a resposta do feto às contrações uterinas e seus movimentos.

Para o estudante de medicina, compreender a CTG é fundamental. A interpretação correta dos traçados cardiotocográficos permite identificar padrões que podem indicar comprometimento ou sofrimento fetal, como a hipóxia. A habilidade de analisar a linha de base da FCF, a variabilidade, a presença de acelerações e desacelerações (dipos) é essencial para orientar a conduta obstétrica, desde a decisão de realizar testes adicionais até a necessidade de intervenção imediata, visando um parto oportuno e seguro.

A complexidade da interpretação da CTG torna a classificação um componente vital. As cardiotocografias são categorizadas para facilitar a comunicação entre a equipe médica e a tomada de decisões clínicas eficazes. A utilização de sistemas de classificação padronizados, como o sistema de três categorias (Categoria I, II e III), permite que os profissionais de saúde compartilhem um entendimento comum sobre o estado fetal, promovendo uma abordagem mais organizada e eficiente na monitorização e intervenção. Essa padronização assegura que traçados sejam rapidamente identificados como normais, indeterminados ou anormais, direcionando o fluxo de cuidado e garantindo que fetos em risco de hipóxia e acidemia sejam prontamente identificados e assistidos para prevenir resultados adversos.

Portanto, entender a classificação da CTG não é apenas conhecimento teórico, mas uma habilidade crucial que impactará diretamente a prática clínica de futuros médicos. Dominar essa ferramenta permite a tomada de decisões informadas, contribuindo para o melhor cuidado materno-fetal e a redução de complicações obstétricas.

Categorias da CTG: Classificações I, II e III

A cardiotocografia (CTG) é um método fundamental de monitorização fetal que utiliza categorias para classificar os padrões observados e facilitar a comunicação entre profissionais de saúde, orientando a tomada de decisões clínicas. A classificação em categorias permite padronizar a interpretação da CTG, assegurando uma resposta clínica adequada e oportuna.

Classificação da CTG em Categorias I, II e III

A CTG é amplamente classificada em três categorias principais, adotadas por sistemas de classificação de diversas organizações, como o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), o National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) e a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO). Essas categorias são:

• Categoria I (Normal ou Reasseguradora): Indica um traçado normal, fortemente preditivo de bem-estar fetal e estado ácido-base fetal normal. Traçados de Categoria I estão associados a um baixo risco de acidemia fetal. A conduta usual frente a um traçado Categoria I é o acompanhamento de rotina. Critérios diagnósticos incluem uma FCF basal situada entre 110 e 160 bpm, variabilidade moderada, acelerações que podem estar presentes ou ausentes, e a ausência de desacelerações tardias ou variáveis. A identificação de uma CTG Categoria I é um achado rassurantador na prática obstétrica, indicando que, no momento da avaliação, o feto manifesta bem-estar fetal e adequada oxigenação.
• Categoria II (Indeterminada, Atípica ou Suspeita): Refere-se a traçados que não se enquadram claramente nem na Categoria I (normal) nem na Categoria III (anormal). A Categoria II representa uma zona cinzenta, necessitando de vigilância contínua, reavaliação e avaliação adicional para determinar a conduta clínica. A necessidade de intervenção na Categoria II é dependente do contexto clínico e da reavaliação contínua do traçado. Abrange os traçados que não se encaixam de forma inequívoca nas categorias I ou III. Essa classificação assinala a necessidade de vigilância acentuada, monitorização contínua e reavaliações periódicas. A Categoria II denota que o traçado não é categoricamente normal nem anormal, demandando uma avaliação mais aprofundada para direcionar a conduta terapêutica mais apropriada. A característica fundamental da Categoria II reside em sua natureza indeterminada. Isso implica que o traçado, por si só, não possui valor preditivo robusto para prever um desequilíbrio ácido-base fetal anormal, mas, igualmente, não garante o bem-estar fetal com a segurança da Categoria I.
• Categoria III (Anormal, Patológica ou Não Reasseguradora): Indica um traçado anormal, preditivo de estado ácido-base fetal anormal e associado a um alto risco de acidemia e hipóxia fetal. Traçados de Categoria III são considerados sinais de alerta, exigindo intervenção imediata para preservar a vitalidade fetal e evitar resultados adversos. As intervenções podem incluir otimização da oxigenação materna, mudança de posição materna e, em alguns casos, parto imediato.

É crucial compreender que essa classificação em categorias é baseada na avaliação de parâmetros como a frequência cardíaca fetal (FCF) basal, a variabilidade da FCF, a presença ou ausência de acelerações e o tipo de desacelerações (precoces, tardias ou variáveis). A categoria da CTG, por sua vez, influencia diretamente as decisões clínicas e a conduta obstétrica a ser adotada.

Diretrizes ACOG, FIGO e NICHD: Sistemas de Classificação da CTG

A cardiotocografia (CTG) é uma ferramenta fundamental na monitorização fetal, e a adoção de uma interpretação padronizada é crucial para garantir uma conduta clínica obstétrica eficaz e segura. Para uniformizar a linguagem e otimizar a tomada de decisões clínicas, diversas organizações de referência internacional, como a FIGO (Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia), o NICHD (National Institute of Child Health and Human Development) e o ACOG (Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas), estabeleceram diretrizes detalhadas para a classificação da CTG. Esta seção visa apresentar um panorama comparativo desses sistemas, destacando suas semelhanças, diferenças e implicações práticas para estudantes de medicina.

Diretrizes da FIGO e NICHD

As diretrizes propostas pela FIGO e pelo NICHD são amplamente reconhecidas e utilizadas globalmente como referências para a classificação da cardiotocografia. Ambas as organizações convergem na premissa de que a categorização dos traçados da CTG é essencial para orientar a interpretação e o manejo clínico. A essência desses sistemas reside na divisão dos traçados em três categorias principais, facilitando a comunicação interdisciplinar e a padronização da conduta obstétrica em diferentes cenários clínicos.

Sistema de Classificação do ACOG

O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) preconiza um sistema de classificação para a monitorização fetal intraparto também baseado em três categorias, alinhando-se com as diretrizes da FIGO e NICHD, mas com nuances específicas em seus critérios:

• Categoria I (Normal): Este padrão indica um traçado normal, que é fortemente preditivo de um estado ácido-base fetal normal. Os critérios diagnósticos incluem uma FCF basal situada entre 110 e 160 bpm, variabilidade moderada, acelerações que podem estar presentes ou ausentes, e a ausência de desacelerações tardias ou variáveis. A conduta clínica recomendada para esta categoria é o acompanhamento de rotina, dada a indicação de bem-estar fetal.
• Categoria II (Indeterminada): A Categoria II abrange os traçados que não se encaixam de forma inequívoca nas categorias I ou III. Essa classificação assinala a necessidade de vigilância acentuada, monitorização contínua e reavaliações periódicas. A Categoria II denota que o traçado não é categoricamente normal nem anormal, demandando uma avaliação mais aprofundada para direcionar a conduta terapêutica mais apropriada.
• Categoria III (Anormal): Traçados classificados como Categoria III são considerados anormais, com alta capacidade preditiva de um estado ácido-base fetal anormal e um risco aumentado de acidemia e hipóxia fetal. Os critérios incluem variabilidade ausente acompanhada de desacelerações tardias recorrentes, desacelerações variáveis recorrentes, bradicardia ou padrão sinusoidal. A Categoria III exige intervenção imediata, visando preservar a vitalidade fetal, que pode envolver medidas como otimização da oxigenação materna, mudança de decúbito materno ou interrupção do trabalho de parto, frequentemente culminando com a necessidade de parto.

Sistema de Classificação FIGO/OMS

Em concordância com as diretrizes da OMS, a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) também endossa um sistema de classificação da CTG em três categorias, adotando uma terminologia ligeiramente distinta, mas com princípios subjacentes similares:

• Categoria I (Normal ou Tranquilizadora): Representa um traçado de CTG normal ou tranquilizador, indicativo de bem-estar fetal. Caracteriza-se por uma FCF basal normal, variabilidade normal e ausência de desacelerações tardias ou variáveis consideradas significativas. A conduta preconizada é expectante, com a manutenção da monitorização de rotina.
• Categoria II (Suspeita ou Atípica ou Não Tranquilizadora): Esta categoria intermediária compreende os traçados que não preenchem os critérios para serem classificados como Categoria 1 ou 3. Requer avaliação e acompanhamento complementares, vigilância contínua e reavaliações seriadas, uma vez que indica um padrão que não é claramente normal e que necessita de investigação mais detalhada para determinar a necessidade de intervenção.
• Categoria III (Patológica ou Anormal ou Alarmante): Indica um traçado de CTG patológico ou anormal, sugerindo um risco elevado de acidemia fetal e a necessidade de intervenção imediata para prevenir desfechos adversos. Inclui a presença de padrões como variabilidade ausente concomitante a desacelerações tardias recorrentes ou desacelerações variáveis recorrentes significativas, bradicardia fetal ou padrão sinusoidal. A conduta clínica prioritária deve ser a intervenção imediata, com o objetivo de preservar o bem-estar fetal e prevenir a ocorrência de hipóxia fetal.

Paralelos e Implicações Clínico-Práticas

Apesar de existirem nuances na terminologia empregada por cada organização, os sistemas de classificação da ACOG, FIGO e NICHD convergem na adoção de uma estrutura de três categorias (I, II e III, ou Normal, Suspeita e Patológica) e compartilham o objetivo primordial de orientar a conduta clínica com base na estratificação do risco de acidemia fetal. Em todos os sistemas, a Categoria I denota baixo risco e possibilita uma conduta expectante, enquanto a Categoria III sinaliza alto risco, demandando intervenção imediata. A Categoria II, por sua vez, representa uma zona de incerteza que exige monitorização e reavaliação contínuas, sendo a conduta clínica subsequente moldada pelo contexto clínico global e pela evolução dinâmica do traçado.

Para o estudante de medicina, torna-se imperativo familiarizar-se profundamente com esses sistemas de classificação. O domínio desses referenciais teóricos é essencial para a interpretação precisa da CTG na prática clínica, capacitando o futuro médico a contribuir de forma efetiva para a tomada de decisões clínicas que visem otimizar os resultados perinatais, assegurando o melhor desfecho possível para a díade mãe-feto.

Condutas e Intervenções por Categoria

CTG Categoria II (Indeterminada/Atípica): Desvendando a Zona Cinzenta da Cardiotocografia

A Cardiotocografia (CTG) de Categoria II representa a desafiadora “zona cinzenta” na interpretação dos traçados fetais. Diferentemente da Categoria I, indicativa de normalidade e bem-estar fetal, e da Categoria III, que sinaliza alto risco de acidemia e demanda intervenção imediata, a Categoria II abrange os traçados que não se encaixam perfeitamente em nenhuma dessas categorias extremas. Essencialmente, ela se configura como uma categoria intermediária ou indeterminada, reunindo uma diversidade de padrões que, embora suscitem preocupação, não configuram, por si só, um risco fetal iminente e inequívoco.

Os traçados classificados como Categoria II exibem um espectro variado de características, incluindo:

• Taquicardia ou Bradicardia isoladas: Alterações na frequência cardíaca fetal basal (FCF), como taquicardia ou bradicardia, que ocorrem sem a ausência de variabilidade da FCF.
• Variabilidade Fetal Reduzida: Variabilidade FCF mínima ou ausente, que, contudo, não está associada a desacelerações recorrentes, mantendo-se dentro de certos limites.
• Acelerações Atípicas ou Ausentes: Ausência de acelerações da FCF em resposta à estimulação fetal ou acelerações que não atendem aos critérios de normalidade.
• Desacelerações Ocasionais: Presença de desacelerações tardias ou variáveis que ocorrem de forma esporádica ou prolongada, mas que não preenchem os critérios de recorrência necessários para a classificação como Categoria III.

Em contraste com a conduta mais protocolarizada das Categorias I e III, o manejo da Categoria II demanda uma reavaliação constante do traçado cardiotocográfico e a implementação de medidas terapêuticas direcionadas a otimizar a oxigenação fetal. As intervenções a serem consideradas podem incluir:

• Mudança de decúbito materno: Alterar a posição da mãe para favorecer o fluxo sanguíneo uteroplacentário.
• Administração de oxigenoterapia à mãe: Aumentar a oferta de oxigênio materno para potencializar a oxigenação fetal.
• Expansão volêmica materna: Realizar hidratação materna para otimizar o volume intravascular e a perfusão uteroplacentária.
• Revisão de fármacos uterotônicos: Suspender ou ajustar a dose de medicações uterotônicas, caso estejam sendo utilizadas, para reduzir o estresse fetal.
• Uso estratégico de uterolíticos: Administrar uterolíticos em situações clínicas específicas para modular a atividade uterina.
• Amnioinfusão seletiva: Considerar a amnioinfusão, dependendo do contexto clínico, para aliviar a compressão funicular.

Após a implementação dessas medidas iniciais, torna-se imperativo realizar uma reavaliação seriada do traçado da CTG, com o objetivo de verificar a ocorrência de melhora e a possível transição para um padrão de Categoria I. Persistindo a Categoria II, ou em casos de deterioração do traçado, a conduta deve ser prontamente revista, ponderando-se a necessidade de antecipação do parto, a depender da evolução clínica e do contexto gestacional global. Em síntese, a Categoria II da CTG impõe vigilância constante, monitorização ininterrupta e um julgamento clínico criterioso para a determinação da conduta obstétrica mais apropriada.

CTG Categoria III (Anormal/Patológica): Sinais de Alerta e a Necessidade de Intervenção Imediata

A Categoria III da cardiotocografia (CTG) representa um padrão anormal e patológico, indicativo de alto risco de acidemia e hipóxia fetal. Traçados classificados nesta categoria são considerados sinais de alerta crítico, demandando intervenção imediata e decisiva para mitigar ou evitar desfechos adversos para o feto.

O diagnóstico de CTG Categoria III é estabelecido pela presença mandatória de ausência de variabilidade da frequência cardíaca fetal (FCF), um indicativo de comprometimento neurológico fetal, acompanhada de um ou mais dos seguintes achados adicionais, que reforçam o cenário de grave sofrimento fetal:

• Desacelerações tardias recorrentes: Diminuições graduais e repetitivas da FCF, com início após o pico da contração uterina, refletindo insuficiência placentária.
• Desacelerações variáveis recorrentes: Quedas abruptas e repetitivas da FCF, variáveis em forma e tempo em relação às contrações, sugerindo compressão funicular persistente.
• Bradicardia: Frequência cardíaca fetal basal persistentemente inferior a 110 batimentos por minuto, indicando grave comprometimento da oxigenação fetal.
• Padrão Sinusoidal: Um padrão ondulatório suave e repetitivo na linha de base da FCF, com amplitude e frequência regulares, assemelhando-se a uma senoide, padrão raro e ominoso, classicamente associado à anemia fetal grave ou hemorragia fetal-materna.

A identificação inequívoca de um traçado Categoria III na CTG sinaliza fortemente a iminência de hipóxia fetal e prediz alta probabilidade de acidemia fetal ao nascimento, com potencial risco de lesão neurológica irreversível. Diante deste cenário crítico, a intervenção imediata é imperativa e inadiável. A conduta clínica deve ser rápida, coordenada e eficiente, visando primordialmente a otimização da oxigenação fetal e, na maioria das vezes, a antecipação do parto.

As medidas iniciais, a serem implementadas simultaneamente à preparação para o parto, podem incluir manobras de ressuscitação intrauterina, com o objetivo de ganhar tempo e, em raros casos, reverter o padrão crítico:

• Mudança de decúbito materno: Priorizando o decúbito lateral esquerdo, para aliviar a compressão da veia cava e melhorar o fluxo sanguíneo uteroplacentário.
• Administração de oxigênio materno a alto fluxo: Para maximizar a oferta de oxigênio para o feto, embora sua eficácia em corrigir a hipóxia fetal seja limitada em muitos casos.
• Hidratação materna com soro fisiológico: Para otimizar o volume intravascular materno e, consequentemente, a perfusão uteroplacentária.
• Suspensão imediata de ocitocina (se em uso): Para eliminar a hiperestimulação uterina como causa potencial do padrão desfavorável e melhorar o fluxo sanguíneo fetal.
• Considerar a administração de uterolíticos: Em situações específicas e selecionadas, para reduzir a frequência e intensidade das contrações uterinas, dando mais tempo para a recuperação fetal ou para a preparação para o parto.
• Amnioinfusão: Em casos muito específicos de desacelerações variáveis recorrentes graves, para tentar aliviar a compressão funicular, embora sua utilidade na Categoria III seja restrita.

Contudo, é crucial e mandatório ressaltar que, frente a um traçado Categoria III que não demonstra resposta rápida e inequívoca às medidas de ressuscitação intrauterina, a via e o tempo de parto devem ser decididos em caráter de emergência. A ultimação do parto, idealmente em poucos minutos, seja por via vaginal (se iminente e expedita) ou cesariana (via mais comum neste cenário), torna-se a intervenção salvadora para evitar ou minimizar a progressão da hipóxia fetal grave e suas potenciais sequelas neurológicas irreversíveis, como a paralisia cerebral e o óbito fetal.

Implicações Clínicas das Categorias da CTG

A interpretação da CTG e a decisão clínica jamais devem ser estáticas. A evolução do traçado e o contexto clínico são tão cruciais quanto a categoria inicial. Fatores de risco maternos, fetais e complicações intraparto demandam monitorização intensificada e modulam a conduta em cada categoria da CTG.

Tomada de Decisão Clínica Baseada na Classificação da CTG

A classificação da cardiotocografia (CTG) é um pilar na prática clínica, guiando a tomada de decisões obstétricas. Interpretar a CTG requer integrar os achados ao contexto clínico materno e fetal, modulando a conduta desde o acompanhamento expectante até intervenções imediatas.

Sistemas de classificação como os da FIGO, ACOG e NICE convergem ao dividir a CTG em categorias que refletem o risco de acidemia fetal e escalonam a conduta clínica. A compreensão dessas categorias é crucial para aplicar o conhecimento teórico na prática:

• Categoria I (Normal/Reassurantadora): A conduta padrão é manter o acompanhamento de rotina, permitindo a progressão do acompanhamento, desde que o cenário clínico materno-fetal permaneça estável. Estes são os chamados traçados reativos ou tranquilizadores, que refletem um feto bem oxigenado no momento da avaliação.
• Categoria II (Indeterminada/Suspeita): Traçados de Categoria II indicam a necessidade de reavaliar o contexto clínico e o próprio traçado. A conduta pode incluir monitorização contínua, testes complementares de bem-estar fetal e intervenções para otimizar a oxigenação fetal. A reavaliação contínua é vital para discernir a necessidade de intervenções mais proativas.
• Categoria III (Anormal/Não Reassurantadora/Patológica): A resposta obstétrica precisa ser rápida, englobando otimização da oxigenação materna e, frequentemente, a consideração do parto imediato A prioridade máxima é resolver a causa da alteração fetal e assegurar um parto oportuno.

A interpretação da CTG e a decisão clínica jamais devem ser estáticas. A evolução do traçado e o contexto clínico são tão cruciais quanto a categoria inicial. Fatores de risco maternos, fetais e complicações intraparto demandam monitorização intensificada e modulam a conduta em cada categoria da CTG.

Conclusão

Em suma, a classificação da cardiotocografia (CTG) é um pilar fundamental na prática obstétrica. A compreensão aprofundada das categorias I, II e III, juntamente com suas nuances interpretativas, permite uma monitorização fetal eficaz, a identificação precoce de padrões de risco e a definição da conduta clínica mais adequada. O domínio desta ferramenta é, portanto, essencial para otimizar os cuidados e garantir o bem-estar materno-fetal.