Os cistos mamários e as Alterações Funcionais Benignas da Mama (AFBM), também conhecidas como Doença Fibrocística, são condições extremamente comuns que afetam o tecido mamário. Embora frequentemente causem preocupação, é fundamental compreender que, na vasta maioria dos casos, representam alterações benignas, não associadas ao câncer de mama. Este artigo, baseado em conhecimento médico especializado, abordará detalhadamente essas condições, explorando suas definições, causas, a importância da classificação ultrassonográfica (Sistema BI-RADS) para os cistos, as formas de diagnóstico e as estratégias de manejo clínico e terapêutico para ambas as condições.

Entendendo os Cistos Mamários

Os cistos mamários são definidos como formações benignas preenchidas por líquido, com morfologia tipicamente arredondada ou ovóide, originadas no interior do tecido mamário. Frequentemente se apresentam como sacos ou formações bem delimitadas. Sua gênese ocorre na unidade lobular do ducto terminal (ULDT) ou unidade ductolobular terminal, a estrutura funcional elementar da mama.

Etiopatogenia e Fisiopatologia

A causa fundamental dos cistos reside na distensão e obstrução dos ductos terminais na ULDT. Este bloqueio impede a drenagem normal das secreções, levando ao acúmulo de líquido e à consequente dilatação que forma a cavidade cística.

As flutuações hormonais endógenas, especialmente as variações cíclicas nos níveis de estrogênio e progesterona durante o ciclo menstrual, desempenham um papel crucial na fisiopatologia dos cistos. O estímulo hormonal pode modular a atividade secretora e proliferativa do epitélio ductal, contribuindo para a formação dos cistos no contexto da obstrução. Observa-se uma maior prevalência em mulheres entre 35 e 50 anos, período que coincide com o desenvolvimento e a involução fisiológica dos lóbulos mamários, processo que pode favorecer a obstrução ductal. Estima-se que cerca de 40% das mulheres possam desenvolver cistos mamários, embora muitos regridam espontaneamente.

Apresentação Clínica e Diagnóstico

Embora muitos cistos sejam assintomáticos e descobertos incidentalmente em exames de imagem, podem causar sintomas. As manifestações clínicas típicas incluem:

• Nódulos Palpáveis: Geralmente percebidos como formações amolecidas, bem delimitadas, móveis e de tamanho variável.
• Dor ou Sensibilidade: O crescimento rápido de um cisto pode causar dor. Microcistos não palpáveis também podem contribuir para a sensibilidade mamária, muitas vezes com padrão pré-menstrual.

O diagnóstico inicial envolve anamnese e exame físico, mas a ultrassonografia mamária é o método de imagem de eleição para a confirmação e caracterização precisa, diferenciando cistos de nódulos sólidos e classificando-os.

A Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF) possui indicações tanto terapêuticas quanto diagnósticas:

• Indicações Terapêuticas: Alívio sintomático em cistos dolorosos, de grandes dimensões (geralmente > 2 cm) ou com crescimento rápido.
• Indicações Diagnósticas: Confirmação da natureza cística de uma lesão palpável ou de imagem. A aspiração de líquido claro ou amarelado, com desaparecimento completo da lesão, confirma um cisto simples.

Classificação Ultrassonográfica (BI-RADS) e Manejo

A classificação ultrassonográfica, aliada ao sistema BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System), é fundamental para estratificar o risco e orientar a conduta:

Cistos Simples (BI-RADS 2 – Achado Benigno)

Características: Nódulo regular (arredondado/ovalado), margens circunscritas, conteúdo puramente líquido e homogêneo (anecoico), paredes finas e lisas, reforço acústico posterior e ausência de vascularização ao Doppler.

Manejo: Para cistos simples assintomáticos, a conduta é expectante, com acompanhamento clínico e ultrassonográfico periódico. A PAAF é reservada para alívio sintomático ou confirmação diagnóstica em casos selecionados. Se o líquido for benigno e a lesão desaparecer após PAAF, não são necessárias análises adicionais, apenas acompanhamento e informação sobre possível recorrência.

Cistos Complicados ou Espessos (Geralmente BI-RADS 2 ou 3)

Características: Conteúdo interno não anecoico (ecos de baixa intensidade, conteúdo hipoecoico/”espesso” devido a proteínas, debris, sangue antigo), septos finos (<0,5 mm), trabéculas, calcificações finas parietais ou níveis líquido-líquido. Crucialmente, não devem apresentar componentes sólidos evidentes, paredes ou septos espessados (>0,5 mm).

Manejo: Embora geralmente benignos, a conduta pode variar. Pode-se optar por acompanhamento ultrassonográfico de curto prazo (BI-RADS 3), PAAF (para alívio e avaliação do conteúdo) ou, raramente, biópsia se a diferenciação de nódulo sólido for difícil ou houver sintomas persistentes.

Cistos Complexos (BI-RADS 4 – Achado Suspeito)

Características: Presença de paredes espessadas (>0,5 mm), septos espessos (>0,5 mm) ou, o achado mais significativo, um componente sólido intracístico (massa hipoecoica, que pode ter vascularização ao Doppler).

Manejo: A presença dessas características eleva a suspeita de malignidade (ex: carcinoma papilífero intracístico, carcinoma ductal). A conduta mandatória é a avaliação histopatológica por biópsia (core biopsy ou mamotomia) da porção sólida ou da parede/septo espessado.

Investigação Adicional Pós-PAAF

Independentemente da classificação inicial, certos achados após a PAAF exigem investigação adicional (citologia do líquido e/ou biópsia) devido ao risco aumentado de malignidade:

• Líquido aspirado suspeito: Hemorrágico, turvo ou muito espesso.
• Massa residual: Persistência de nódulo palpável ou imagem sólida na ultrassonografia após a punção.

Alterações Funcionais Benignas da Mama (AFBM) / Doença Fibrocística

As Alterações Funcionais Benignas da Mama (AFBM), também denominadas Doença Fibrocística da Mama (DFM) ou Mastopatia Fibrocística, englobam um espectro amplo de alterações benignas não cancerosas que afetam o tecido mamário. Esta condição é caracterizada por um conjunto de manifestações histológicas que incluem a formação de cistos, fibrose (aumento do tecido conjuntivo) e graus variáveis de proliferação epitelial.

Etiopatogenia e Fisiopatologia

A etiopatogenia da AFBM/DFM está intrinsecamente ligada à resposta do tecido mamário às flutuações hormonais ovarianas cíclicas, principalmente estrogênio e progesterona. O estrogênio estimula a proliferação dos ductos e do estroma, enquanto a progesterona promove o desenvolvimento lobular, alveolar e a secreção glandular. Acredita-se que a sensibilidade do tecido mamário a essas variações hormonais, ou possíveis desequilíbrios (embora distúrbios endócrinos específicos não sejam comprovadamente a causa), leve à proliferação tecidual, edema intersticial e aumento da sensibilidade local. Ao longo de múltiplos ciclos, essas alterações podem culminar na formação de cistos, fibrose e, ocasionalmente, inflamação. A mastalgia cíclica, sintoma comum, parece diretamente atrelada a essa resposta hormonal na fase lútea, resultando em ingurgitamento, edema e dor.

Manifestações Clínicas e Diagnóstico

A AFBM/DFM é comum em mulheres em idade reprodutiva. Os sintomas variam em intensidade:

• Dor Mamária (Mastalgia): Pode ser cíclica (piorando no período pré-menstrual e aliviando após a menstruação) ou acíclica.
• Sensibilidade Mamária: Mamas dolorosas ao toque, frequentemente associada à mastalgia.
• Nodularidade ou Espessamento: Presença de múltiplos pequenos nódulos palpáveis, áreas de maior densidade ou espessamento, geralmente móveis e mais evidentes no período pré-menstrual.
• Localização: Tendem a ser mais proeminentes nos quadrantes superiores externos e frequentemente o acometimento é bilateral.

O diagnóstico é fundamentalmente clínico, baseado na história detalhada (características da dor, relação com ciclo menstrual) e no exame físico das mamas (avaliação de dor, nodularidade, espessamento). Exames de imagem (ultrassonografia, mamografia) são auxiliares, usados não para diagnosticar a AFBM em si, mas para avaliar a estrutura mamária e descartar outras patologias, especialmente malignidade, em casos de achados atípicos ou nódulos dominantes.

O diagnóstico diferencial principal inclui fibroadenoma, cistos mamários simples isolados e, crucialmente, carcinoma mamário, que deve ser excluído diante de nódulos suspeitos (fixos, endurecidos, irregulares).

Abordagem Terapêutica e Risco de Câncer

O manejo da AFBM/DFM é primariamente conservador e sintomático:

• Estratégias Conservadoras:
  • Suporte Mecânico: Sutiãs com boa sustentação.
  • Analgesia: Paracetamol ou AINEs para controle da dor.
  • Termoterapia: Compressas quentes ou frias.
  • Modificações Dietéticas: Redução de metilxantinas (cafeína, chás, chocolate) pode ajudar algumas mulheres.
  • Orientação e Tranquilização: Esclarecer a natureza benigna da condição é crucial para reduzir a ansiedade.
• Opções Farmacológicas (Casos Refratários):
  • Danazol: Eficaz para dor severa, mas com potenciais efeitos colaterais.
  • Tamoxifeno: Eficaz para mastalgia cíclica severa, mas com ponderação de riscos/benefícios.
• PAAF Terapêutica: Aspiração de cistos grandes e sintomáticos para alívio.
• Cirurgia: Excisão cirúrgica é raramente necessária.

Relação com o Risco de Câncer de Mama: É fundamental reforçar que a AFBM/DFM, por si só (sem atipia), não aumenta o risco de câncer de mama. O risco só se eleva na presença de alterações proliferativas com atipia celular, identificadas em biópsia, que exigem acompanhamento mais rigoroso. A grande maioria das mulheres com AFBM/DFM não possui risco aumentado de malignidade.

Conclusão

Os cistos mamários e as Alterações Funcionais Benignas da Mama (AFBM) são condições prevalentes e, em sua maioria, benignas. A compreensão de suas causas, apresentações clínicas e, especialmente no caso dos cistos, da classificação ultrassonográfica pelo sistema BI-RADS, é essencial para um manejo adequado. Enquanto os cistos simples e complicados assintomáticos geralmente requerem apenas acompanhamento ou PAAF para alívio, os cistos complexos demandam investigação histopatológica para excluir malignidade. Para a AFBM, o foco terapêutico reside no controle dos sintomas, como a mastalgia e a nodularidade, através de medidas conservadoras e, em casos selecionados, farmacológicas. Tranquilizar as pacientes quanto à natureza geralmente benigna destas condições é parte importante do cuidado, sempre ressaltando a necessidade de avaliação médica para diagnóstico correto e exclusão de patologias mais graves.