A avaliação de nódulos mamários inicia-se com uma propedêutica cuidadosa, que inclui o exame físico detalhado e a utilização de exames de imagem como a mamografia e a ultrassonografia. Diante de um nódulo mamário palpável, o exame físico minucioso é o primeiro passo. Subsequentemente, os exames de imagem são fundamentais para a caracterização da lesão. Este guia técnico aborda os métodos de biópsia mamária (PAAF, Core Biopsy e Biópsia Cirúrgica), a necessidade da biópsia para diagnóstico definitivo, os tipos de biópsia, e a análise histopatológica, que é essencial para a classificação e prognóstico. Exploraremos também o Carcinoma Ductal In Situ (CDIS) e a classificação histológica detalhada e entidades mamárias específicas.

Introdução e Abordagem Diagnóstica Inicial de Nódulos Mamários

A mamografia é particularmente útil na identificação de achados suspeitos, como microcalcificações (agrupadas, pleomórficas, lineares ou ramificadas) e alterações na arquitetura mamária. Para mulheres com idade superior a 40 anos, a mamografia é frequentemente associada à ultrassonografia. Em pacientes mais jovens, a ultrassonografia pode ser considerada como o exame de imagem inicial preferencial.

A ultrassonografia contribui significativamente para a investigação, auxiliando na diferenciação entre lesões de natureza sólida e cística, além de permitir uma avaliação detalhada das características morfológicas do nódulo.

Nos casos em que os achados do exame físico ou dos exames de imagem são suspeitos ou indeterminados, a realização de uma biópsia é essencial. A biópsia mamária é o procedimento definitivo para confirmar ou descartar a presença de malignidade, sendo crucial para a confirmação diagnóstica e para a determinação do tipo histológico da lesão.

A obtenção de material para análise histopatológica pode ser realizada por diferentes técnicas. A biópsia percutânea por agulha grossa (core biopsy), frequentemente guiada por imagem (ultrassonografia ou mamografia), e a biópsia cirúrgica (que pode ser incisional ou excisional) são métodos comuns. A escolha da técnica apropriada depende de fatores como o tamanho, localização e características da lesão, bem como da suspeita clínica.

A Necessidade da Biópsia Mamária para o Diagnóstico Definitivo

Após a detecção de lesões mamárias suspeitas, seja por exame clínico ou métodos de imagem como mamografia e ultrassonografia, a confirmação diagnóstica definitiva requer invariavelmente a análise histopatológica do tecido. A biópsia mamária é, portanto, o procedimento fundamental e o método definitivo para confirmar ou descartar a presença de neoplasia maligna em nódulos ou outras alterações suspeitas.

O exame histopatológico subsequente à biópsia é crucial não apenas para a confirmação da malignidade, mas também para determinar o tipo histológico específico (como carcinoma ductal in situ – CDIS, carcinoma ductal invasivo, carcinoma lobular invasivo, entre outros), avaliar o grau tumoral (por exemplo, pelo sistema de Nottingham) e a presença ou ausência de invasão estromal ou linfovascular. A obtenção dessas informações por meio da biópsia é indispensável para o estadiamento preciso e o planejamento terapêutico adequado.

Métodos de Biópsia Mamária: Técnicas e Indicações Principais

A seleção do método de biópsia mais apropriado é guiada por múltiplos fatores, incluindo as características da lesão (como tamanho, localização, consistência, presença de microcalcificações), o grau de suspeição clínica, a disponibilidade de recursos e a experiência do profissional. Os principais métodos incluem a Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF), a Biópsia Core (por agulha grossa) e a Biópsia Cirúrgica (incisional ou excisional).

Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF)

A PAAF é um procedimento percutâneo minimamente invasivo que utiliza uma agulha fina para aspirar células de uma lesão mamária. Sua principal aplicação reside na obtenção de material para análise citológica (ou citopatológica).

• Técnica: Aspiração de células com agulha fina.
• Análise: Citológica/Citopatológica.
• Vantagens: Procedimento minimamente invasivo, útil na avaliação de lesões císticas.
• Limitações: Não permite a avaliação da arquitetura tecidual e inviabiliza a análise imuno-histoquímica completa dos receptores tumorais, informações cruciais fornecidas por biópsias de fragmento.
• Indicações: Avaliação inicial de lesões císticas; pode ser usada para confirmar malignidade em nódulos suspeitos, embora a biópsia core seja frequentemente preferida para lesões sólidas, pois fornece maior detalhamento histológico.

Biópsia Core (Agulha Grossa / Biópsia Percutânea de Fragmento)

A biópsia core, também conhecida como biópsia percutânea de fragmento ou mamotomia, utiliza uma agulha de calibre maior que a da PAAF para obter fragmentos ou cilindros de tecido mamário. É frequentemente guiada por métodos de imagem, como ultrassonografia ou mamografia (estereotaxia), para garantir a precisão na amostragem de lesões não palpáveis ou específicas, como microcalcificações ou distorções arquiteturais.

• Técnica: Remoção de fragmentos/cilindros de tecido com agulha grossa, frequentemente guiada por imagem.
• Análise: Histopatológica.
• Vantagens: Fornece amostra suficiente para análise histopatológica detalhada, avaliando a arquitetura tecidual. Permite a realização de imuno-histoquímica (essencial para receptores hormonais e HER2), graduação tumoral e avaliação de outros marcadores prognósticos. É considerada preferível para o diagnóstico de lesões sólidas suspeitas e essencial para o diagnóstico de condições como o Carcinoma Ductal In Situ (CDIS), permitindo avaliar grau nuclear e necrose sem evidência de invasão estromal.
• Indicações: Diagnóstico de nódulos sólidos suspeitos, microcalcificações, áreas de distorção arquitetural; confirmação e caracterização de CDIS e tumores phyllodes. É um método chave na propedêutica de nódulos mamários e lesões detectadas por imagem.
• Complicações: Raras, incluem principalmente hematoma e infecção local.

Biópsia Cirúrgica: Incisional e Excisional

As biópsias cirúrgicas envolvem a remoção de tecido mamário em ambiente cirúrgico e podem ser de dois tipos principais, dependendo da extensão da remoção:

• Biópsia Incisional: Envolve a remoção de apenas uma porção da lesão ou tumor mamário. O principal objetivo é obter uma amostra de tecido suficiente para a análise histopatológica, viabilizando o diagnóstico e, quando aplicável, contribuindo para o estadiamento inicial. É indicada para diagnóstico e estadiamento, particularmente em lesões maiores ou com alta suspeita de malignidade, onde uma cirurgia definitiva mais ampla pode ser necessária posteriormente.
• Biópsia Excisional: Implica a remoção cirúrgica completa da lesão suspeita ou área anormal, frequentemente com uma margem de tecido circundante. Este procedimento permite uma avaliação histopatológica mais completa, podendo excluir carcinoma in situ ou invasivo, e pode ter intenção terapêutica em casos selecionados. A avaliação intraoperatória das margens (exame de congelação) pode ser utilizada. É uma opção para nódulos, diagnóstico de CDIS e tumores phyllodes.

A decisão entre biópsia incisional e excisional é baseada no tamanho da lesão, na suspeita clínica e de imagem de malignidade, e nas opções subsequentes de tratamento. Ambos os tipos são considerados biópsia cirúrgica e são alternativas à biópsia percutânea.

Biópsia Cirúrgica: Princípios da Incisional e Excisional

A biópsia cirúrgica constitui um método essencial para a confirmação diagnóstica de lesões mamárias, sendo dividida fundamentalmente em duas técnicas: incisional e excisional. A seleção entre estas abordagens depende de uma avaliação criteriosa das características da lesão e do contexto clínico.

Fatores Determinantes na Escolha da Técnica

A decisão entre a biópsia incisional e excisional é baseada em diversos fatores clínicos e imaginológicos:

• Tamanho da Lesão: Lesões maiores podem favorecer a indicação de biópsia incisional inicialmente.
• Localização da Lesão: A acessibilidade e a relação com estruturas adjacentes podem influenciar a escolha.
• Grau de Suspeita de Malignidade: Lesões com alta suspeita podem ser abordadas por biópsia incisional se uma cirurgia definitiva mais extensa for antecipada, ou excisional se a lesão for passível de remoção completa com intenção diagnóstica e potencialmente terapêutica.
• Planejamento Terapêutico Subsequente: A estratégia de tratamento global (por exemplo, necessidade de terapia neoadjuvante) impacta a escolha do procedimento diagnóstico inicial.
• Características da Lesão: Achados específicos em exames de imagem e clínicos.
• Experiência do Cirurgião: A habilidade e o julgamento clínico da equipe médica são considerados.

Análise Histopatológica: A Base da Classificação e Prognóstico

Após a realização da biópsia mamária, seja ela percutânea com agulha grossa (core biopsy) ou cirúrgica, a análise histopatológica do tecido obtido é o passo subsequente e fundamental. Este exame laboratorial é o método definitivo para confirmar ou descartar a presença de células cancerosas, estabelecendo o diagnóstico de base para qualquer lesão mamária suspeita.

A avaliação microscópica detalhada vai além da simples confirmação diagnóstica, fornecendo informações críticas que são pilares para a classificação precisa da doença, a estimativa do prognóstico e o planejamento terapêutico subsequente. A core biopsy, em particular, é frequentemente preferida por obter fragmentos de tecido que permitem essa análise histológica detalhada, incluindo a avaliação da arquitetura tecidual.

Confirmação e Tipificação Histológica

Primeiramente, o exame confirma a presença de neoplasia maligna. Em seguida, determina o tipo histológico específico do carcinoma. A classificação mais fundamental distingue entre carcinomas não invasivos (in situ), como o Carcinoma Ductal In Situ (CDIS), onde as células neoplásicas estão confinadas aos ductos ou lóbulos, e carcinomas invasivos (ou infiltrantes), que romperam a membrana basal e invadiram o estroma adjacente. Esta diferenciação é crucial, pois impacta diretamente o estadiamento e a abordagem terapêutica.

Os tipos histológicos mais comuns de carcinoma invasivo são o Carcinoma Ductal Infiltrante (CDI), originado nas células dos ductos, e o Carcinoma Lobular Infiltrante (CLI), desenvolvido a partir das células dos lóbulos mamários. Existem também outros tipos menos frequentes, como os carcinomas tubular, mucinoso, papilífero, medular e metaplásico, cada um com características morfológicas e comportamentos clínicos distintos.

Graduação Tumoral e Fatores Prognósticos

Para os carcinomas invasivos, a análise histopatológica inclui a graduação tumoral, que avalia o grau de diferenciação celular e a agressividade potencial do tumor. O sistema mais utilizado é o de Nottingham (modificação de Scarff-Bloom-Richardson), que classifica os tumores em Grau 1 (bem diferenciado), Grau 2 (moderadamente diferenciado) ou Grau 3 (pouco diferenciado). Essa classificação baseia-se na avaliação de:

• Formação de túbulos/estruturas glandulares pelo tumor;
• Pleomorfismo nuclear (a variabilidade no tamanho e forma dos núcleos das células tumorais);
• Taxa mitótica (a frequência de células em divisão).

Tumores de grau mais alto (Grau 3) tendem a crescer e se disseminar mais rapidamente, estando associados a um pior prognóstico.

Avaliação da Invasão Linfovascular

Outro elemento crítico avaliado na histopatologia é a presença ou ausência de invasão linfovascular (ILV). A detecção de células tumorais dentro de pequenos vasos linfáticos ou sanguíneos no tecido mamário circundante ao tumor principal é um indicador importante do potencial de metástase e impacta significativamente o prognóstico e as decisões de tratamento, como a indicação de terapias sistêmicas.

Foco no Carcinoma Ductal In Situ (CDIS): Diagnóstico e Particularidades

O Carcinoma Ductal In Situ (CDIS) representa uma forma não invasiva de proliferação neoplásica confinada aos ductos mamários, classificada dentro dos tipos histopatológicos principais do carcinoma de mama. Seu diagnóstico frequentemente inicia-se com a detecção de achados suspeitos em exames de imagem, sendo a mamografia o método primordial, muitas vezes identificando microcalcificações agrupadas, pleomórficas, lineares ou ramificadas. Contudo, a confirmação definitiva requer análise histopatológica.

Abordagem Diagnóstica e Análise Histopatológica

A obtenção de material para análise é crucial. A biópsia por agulha grossa (core biopsy), frequentemente guiada por imagem (mamografia ou ultrassonografia), é o método preferencial para obter amostras teciduais representativas da lesão suspeita. A análise anatomopatológica subsequente é fundamental e deve avaliar especificamente:

• Características Celulares Neoplásicas: Determinação do grau nuclear e avaliação da presença ou ausência de necrose.
• Ausência de Invasão Estromal: Confirmação de que as células neoplásicas estão confinadas aos ductos, sem ultrapassar a membrana basal, característica definidora do CDIS.

O exame histopatológico da biópsia permite não apenas confirmar o diagnóstico de CDIS, mas também determinar seu grau e subtipo, informações essenciais para o planejamento terapêutico.

Concordância de Biomarcadores

Um ponto crítico na avaliação do CDIS é a análise da concordância dos biomarcadores — especificamente, receptores de estrogênio (RE), receptores de progesterona (RP) e HER2 — entre a amostra obtida na biópsia inicial (core biopsy) e a peça cirúrgica resultante da excisão subsequente. Discrepâncias podem ocorrer devido à heterogeneidade intrínseca do tumor ou a variações nas técnicas de processamento e análise laboratorial. A avaliação dessa concordância é fundamental, pois resultados divergentes podem impactar significativamente as decisões sobre terapias adjuvantes, como a hormonioterapia.

Indicação da Biópsia do Linfonodo Sentinela (BLS)

Por definição, o CDIS puro é uma doença não invasiva e, portanto, não apresenta capacidade de metástase linfonodal. Assim, a Biópsia do Linfonodo Sentinela (BLS) não é indicada de rotina para esses casos. No entanto, sua realização pode ser considerada em situações específicas:

• Planejamento de Mastectomia: Quando a mastectomia é o tratamento cirúrgico escolhido, a BLS pode ser realizada concomitantemente, pois a remoção completa da mama impede a realização posterior da técnica caso um foco de invasão seja identificado na peça final.
• Alta Probabilidade de Invasão Oculta: Em casos de CDIS de alto grau, com necrose extensa, ou lesões muito extensas, onde há maior risco de coexistir um componente invasivo não detectado na biópsia inicial.
• Identificação de Invasão Suspeita Pós-Excisão: Se a análise da peça cirúrgica excisional revelar focos de invasão não previamente identificados.

O objetivo da BLS nessas circunstâncias restritas é avaliar a possível disseminação subclínica da doença para os linfonodos axilares, o que alteraria o estadiamento patológico e o planejamento terapêutico subsequente.

Classificação Histológica Detalhada e Entidades Mamárias Específicas

A classificação histopatológica dos tumores mamários é um pilar fundamental no diagnóstico e manejo das doenças da mama. Baseada na análise morfológica das células tumorais e no padrão de crescimento tecidual, essa classificação é crucial para determinar o prognóstico e orientar as decisões terapêuticas. Os tumores mamários são categorizados em benignos e malignos, sendo os malignos (cânceres de mama) predominantemente carcinomas, originados das células epiteliais dos ductos ou lóbulos.

Classificação dos Carcinomas Mamários

O carcinoma de mama é histologicamente subdividido com base na presença ou ausência de invasão do estroma circundante, separando-se em categorias não invasivas (in situ) e invasivas (infiltrantes). Cada subtipo possui características morfológicas e, por vezes, moleculares distintas que impactam o comportamento biológico e a abordagem clínica.

Carcinomas Não Invasivos (In Situ)

Estas lesões representam proliferações neoplásicas confinadas aos ductos ou lóbulos mamários, sem ultrapassar a membrana basal.

• CDIS (Carcinoma Ductal In Situ): O diagnóstico definitivo requer biópsia (frequentemente core biopsy) com análise histopatológica, que avalia características como grau nuclear e presença de necrose, confirmando a ausência de invasão estromal. É uma lesão não invasiva por definição.
• CLIS (Carcinoma Lobular In Situ): Também é uma lesão não invasiva, originada nos lóbulos. Sua distinção histopatológica da Hiperplasia Lobular Atípica (HLA) pode ser sutil, dependendo da extensão do envolvimento dos ácinos pela proliferação celular atípica.

Carcinomas Invasivos

Caracterizam-se pela capacidade das células neoplásicas de invadir o estroma adjacente, com potencial de disseminação linfática e hematogênica.

• CDI (Carcinoma Ductal Invasivo/Infiltrante): É o tipo histológico mais comum de câncer de mama invasivo. Origina-se nas células dos ductos mamários e infiltra além da membrana basal.
• CLI (Carcinoma Lobular Invasivo/Infiltrante): O segundo tipo mais frequente, desenvolve-se a partir das células dos lóbulos. Apresenta um padrão de crescimento característico, frequentemente com células dispostas em fileiras únicas (‘indian files’), o que pode dificultar sua detecção em exames de imagem como a mamografia.
• Tipos Especiais Invasivos: Existem diversos subtipos histológicos com características e prognósticos particulares, incluindo:
  • Carcinoma Tubular: Caracterizado pela formação predominante de túbulos bem diferenciados, com células de baixo grau nuclear e escassez de mitoses. Frequentemente associa-se a um bom prognóstico.
  • Carcinoma Mucinoso: Mencionado como um tipo histológico distinto.
  • Carcinoma Papilífero: Também listado entre os tipos histológicos.
  • Carcinoma Medular: Outro tipo histológico reconhecido.
  • Carcinoma Metaplásico: Um grupo heterogêneo de tumores agressivos que exibem metaplasia epitelial para elementos mesenquimais (ex: cartilagem, osso). Frequentemente associado a um prognóstico desfavorável.

Outras Entidades Mamárias Relevantes

Além dos carcinomas, a análise histopatológica é essencial para diagnosticar e diferenciar outras entidades mamárias:

• Fibroadenomas: Tumores benignos comuns, especialmente em mulheres jovens. Histologicamente, apresentam proliferação do epitélio e do estroma, formando estruturas glandulares em meio a estroma fibroso. São considerados uma aberração do desenvolvimento lobular normal.
• Tumores Phyllodes: O diagnóstico requer biópsia (core ou excisional) para análise histopatológica. A avaliação do estroma é crucial para diferenciar de fibroadenomas e para classificar o tumor phyllodes em benigno, borderline ou maligno.
• HLA (Hiperplasia Lobular Atípica): Diagnosticada por biópsia, caracteriza-se pela proliferação de células lobulares com atipias nucleares e citoplasmáticas que preenchem parcialmente os ácinos lobulares. A distinção do CLIS baseia-se na extensão do acometimento acinar.

Importância Prognóstica da Avaliação Histopatológica

A análise histopatológica pós-biópsia é fundamental não apenas para confirmar a presença de câncer, mas também para sua subtipagem detalhada. Informações como o tipo histológico específico (ductal, lobular, tubular, etc.), o grau tumoral (avaliado pelo sistema de Nottingham, que considera diferenciação tubular, pleomorfismo nuclear e contagem mitótica, classificando em Graus 1, 2 ou 3) e a presença de invasão linfovascular são cruciais. Tumores de grau mais alto (Grau 3) estão associados a um pior prognóstico. Portanto, a histologia detalhada fornece informações prognósticas essenciais e direciona o planejamento terapêutico individualizado.

Conclusão

A biópsia mamária, juntamente com a análise histopatológica, desempenha um papel crucial no diagnóstico e tratamento de lesões mamárias. A seleção adequada da técnica de biópsia, seja PAAF, core biopsy ou biópsia cirúrgica, é fundamental para obter informações precisas sobre a natureza da lesão. A análise histopatológica detalhada, incluindo a classificação do tipo histológico, a graduação tumoral e a avaliação da invasão linfovascular, é essencial para determinar o prognóstico e orientar as decisões terapêuticas personalizadas. O conhecimento aprofundado sobre o CDIS e a classificação histológica detalhada contribui para um manejo mais eficaz das doenças da mama, otimizando os resultados para as pacientes.