A avaliação diagnóstica em crises febris pediátricas é um desafio complexo, que exige do médico assistente discernimento para equilibrar a necessidade de identificar causas subjacentes graves (como infecções do sistema nervoso central) com a minimização de intervenções desnecessárias. Este artigo oferece um guia abrangente sobre a investigação diagnóstica em crianças que apresentam crises febris, detalhando quando solicitar exames complementares como punção lombar (PL), eletroencefalograma (EEG) e neuroimagem (tomografia computadorizada ou ressonância magnética). O objetivo é fornecer aos profissionais de saúde informações atualizadas e baseadas em evidências para otimizar a avaliação e o manejo desses pacientes, priorizando a segurança e o bem-estar da criança.

Abordagem Inicial e Investigação Geral em Crises Febris

A abordagem diagnóstica inicial de uma criança que apresenta crise febril é um processo crítico que visa dois objetivos principais: identificar a fonte da febre e, fundamentalmente, excluir condições graves subjacentes. O foco primordial é descartar infecções do Sistema Nervoso Central (SNC), como meningite ou encefalite, que requerem intervenção imediata e específica. A investigação começa invariavelmente com uma anamnese detalhada e um exame físico completo, essenciais para direcionar a busca por sinais e sintomas de infecções em diversos sistemas (respiratório, gastrointestinal, urinário, etc.) e para avaliar o estado neurológico da criança.

É fundamental diferenciar entre crises febris simples (generalizadas, duração <15 minutos, única em 24h, em criança previamente hígida) e complexas (focal, duração >15 minutos, múltiplas em 24h) ou atípicas, pois a necessidade de investigação complementar varia significativamente. Em casos de crises febris simples, onde a criança retorna rapidamente ao seu estado neurológico basal e o exame neurológico pós-evento é normal, a investigação diagnóstica é geralmente limitada. O principal objetivo torna-se identificar e tratar a causa da febre. Nesses cenários, a maioria das diretrizes concorda que exames complementares como eletroencefalograma (EEG) e neuroimagem (Tomografia Computadorizada – TC ou Ressonância Magnética – RM) não são rotineiramente necessários.

No entanto, a exclusão de infecção do SNC permanece uma prioridade máxima, especialmente em populações de maior risco. A apresentação clínica de meningite ou encefalite pode ser sutil e atípica, particularmente em lactentes jovens (especialmente menores de 12 meses), nos quais os sinais clássicos de irritação meníngea (como rigidez de nuca) podem estar ausentes ou ser difíceis de eliciar, tornando a avaliação clínica isolada insuficiente para descartar a condição com segurança.

Portanto, mesmo na abordagem inicial e especialmente em casos que não se enquadram perfeitamente na definição de crise febril simples, a investigação adicional deve ser considerada. A punção lombar (PL) é fortemente considerada na presença de sinais ou sintomas sugestivos de meningite (irritabilidade excessiva, letargia, vômitos persistentes, sinais meníngeos) ou de infecção do SNC. A PL também é frequentemente recomendada ou fortemente considerada em lactentes jovens (geralmente abaixo de 6 a 12 meses, dependendo da diretriz), devido à dificuldade diagnóstica nesta faixa etária e ao maior risco de apresentações atípicas de meningite. Outras indicações para considerar a PL incluem estado vacinal incompleto para patógenos como *Streptococcus pneumoniae* ou *Haemophilus influenzae* tipo b (especialmente entre 6-12 meses), ou se a criança recebeu antibioticoterapia prévia, que pode mascarar os sinais clínicos de meningite bacteriana.

Embora a discussão aprofundada sobre as indicações específicas de EEG e neuroimagem seja abordada em seções subsequentes, é relevante notar que, na fase inicial, estes exames são reservados para situações de alerta, como crises febris complexas (focais, prolongadas, recorrentes em 24h), alterações neurológicas persistentes (déficits focais, recuperação pós-ictal prolongada), sinais de hipertensão intracraniana ou suspeita clínica de lesão estrutural ou processo infeccioso intracraniano. Em resumo, a avaliação inicial da crise febril simples centra-se na identificação da fonte febril, com um limiar baixo para considerar PL em lactentes jovens ou na presença de sinais de alarme, enquanto investigações mais extensas como EEG e neuroimagem são exceções, não a regra.

Indicações Precisas para Punção Lombar (PL) em Crises Febris

A punção lombar (PL) é um procedimento diagnóstico fundamental na avaliação de crianças com crise febril, visando primordialmente excluir infecções graves do sistema nervoso central (SNC), como meningite bacteriana ou encefalite. A necessidade de descartar estas condições é crucial, pois requerem tratamento imediato e específico. A apresentação clínica de infecções do SNC pode ser sutil e atípica, particularmente em lactentes, justificando uma abordagem criteriosa para a indicação da PL.

Principais Indicações Clínicas e Contextuais para PL

A decisão de realizar a punção lombar deve ser individualizada, baseada na avaliação clínica completa, mas certas condições aumentam significativamente a suspeita de infecção do SNC e indicam ou tornam a PL fortemente considerável:

• Sinais e Sintomas Sugestivos de Infecção do SNC:
  • Presença de sinais de irritação meníngea, como rigidez de nuca, sinais de Kernig e Brudzinski (embora possam ser menos evidentes ou ausentes em lactentes).
  • Alteração do estado mental, incluindo irritabilidade persistente, letargia, sonolência excessiva, ou falha em retornar ao estado neurológico basal após a crise.
  • Estado pós-ictal prolongado ou recuperação neurológica lenta, incompleta ou com anormalidades persistentes.
  • Outros sinais como fontanela abaulada (em lactentes), vômitos persistentes, cefaleia intensa ou fotofobia.
  • Presença de sinais neurológicos focais persistentes.
  • Criança aparentando estar “muito doente” ou em estado geral comprometido.
• Faixa Etária:
  • Lactentes menores de 6 meses: A PL é fortemente recomendada ou indicada na primeira crise febril, dado o maior risco de meningite bacteriana e a dificuldade em detectar sinais clínicos de infecção do SNC nesta idade. O limiar para indicar PL é mais baixo.
  • Lactentes entre 6 e 12 meses: A PL deve ser seriamente considerada, especialmente se o estado vacinal para patógenos como Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae tipo b for incompleto ou desconhecido, ou se a avaliação clínica dos sinais meníngeos for dificultada. Alguns protocolos recomendam a PL nesta faixa etária.
  • Crianças entre 12 e 18 meses: A PL pode ser considerada com base na avaliação clínica individualizada e na presença de outros fatores de risco.
• Características da Crise:
  • Crises febris complexas (duração maior que 15 minutos, características focais, ou ocorrência de mais de uma crise em 24 horas).
  • Status epilepticus febril.
• Fatores Adicionais:
  • Uso prévio ou atual de antibioticoterapia, que pode mascarar os sinais e sintomas clássicos de meningite bacteriana, tornando a PL mais necessária para o diagnóstico.
  • Estado vacinal incompleto ou desconhecido para Streptococcus pneumoniae ou Haemophilus influenzae tipo b, particularmente em lactentes de 6 a 12 meses.
  • Etiologia da febre não esclarecida após avaliação inicial, ou febre persistente por vários dias.
  • História de convulsões prévias afebris ou presença de imunodeficiência.
  • Suspeita clínica geral do médico assistente quanto à possibilidade de infecção do SNC.

Achados Esperados no Líquido Cefalorraquidiano (LCR)

Em casos de meningite bacteriana, a análise do LCR obtido por PL tipicamente revela achados inflamatórios característicos. Os achados clássicos incluem pleocitose (aumento do número de células), geralmente com predomínio de neutrófilos, hipoglicorraquia (redução dos níveis de glicose no LCR em comparação com a glicemia sérica) e hiperproteinorraquia (aumento da concentração de proteínas). A coloração de Gram e a cultura do LCR são fundamentais para a identificação do agente etiológico bacteriano e para o direcionamento da terapêutica antibiótica adequada.

Portanto, a indicação da punção lombar em crianças com crise febril exige uma avaliação criteriosa dos sinais clínicos, da idade do paciente e de fatores de risco associados. A identificação precoce de infecções do SNC é crucial para um manejo adequado e para minimizar o risco de sequelas neurológicas.

O Papel do Eletroencefalograma (EEG) na Avaliação Pós-Crise Febril

Na investigação diagnóstica subsequente a um episódio de crise febril, o eletroencefalograma (EEG) não é um exame indicado rotineiramente para crianças com desenvolvimento neurológico normal que apresentaram uma crise febril simples. A literatura fornecida reitera consistentemente que sua realização sistemática nesses casos não é recomendada.

Essa diretriz baseia-se na constatação de que o EEG possui baixa capacidade preditiva para a recorrência de crises febris ou para o desenvolvimento subsequente de epilepsia afebril, independentemente do resultado encontrado. Além disso, o exame raramente influencia o manejo clínico agudo de uma crise febril simples, e seu valor prognóstico, quando realizado durante ou imediatamente após o evento, é considerado limitado.

Indicações Clínicas para a Consideração do EEG

Apesar de não ser um procedimento padrão, a utilidade do EEG aumenta e sua realização pode ser considerada em circunstâncias clínicas específicas. A investigação eletroencefalográfica é mais apropriada nos seguintes cenários:

• Crises Febris Complexas: Particularmente aquelas com características focais, ocorrência de múltiplas crises dentro de 24 horas, duração prolongada (superior a 15 minutos), ou estado pós-ictal prolongado.
• Apresentação Atípica: Casos que desviam da apresentação clínica típica de uma crise febril simples.
• História Familiar Significativa: Presença de história familiar, especialmente se robusta, de epilepsia.
• Suspeita Clínica de Condição Epiléptica: Quando há suspeita de uma síndrome epiléptica subjacente ou de epilepsia, incluindo histórico de crises afebris prévias.
• Achados Neurológicos Anormais: Presença de déficits neurológicos focais persistentes após a crise, alterações neurológicas pré-existentes (ex: paralisia cerebral, atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, história de desenvolvimento anormal antes da crise) ou um exame neurológico pós-ictal que se mantém alterado.
• Suspeita de Infecção do Sistema Nervoso Central (SNC): O EEG pode compor a investigação adicional em casos de suspeita de meningite ou encefalite, embora a punção lombar seja prioritária nestas situações.
• Recorrência Atípica de Crises: Padrões de recorrência que não se enquadram no esperado para crises febris simples.
• Outras Condições Neurológicas Subjacentes: Suspeita de outras comorbidades neurológicas associadas.

Nesses cenários selecionados, o EEG pode ser útil para auxiliar na identificação de padrões epileptiformes ou outras disfunções da atividade elétrica cerebral. No entanto, é fundamental ressaltar que um traçado eletroencefalográfico normal não exclui o risco de futuras recorrências de crises febris nem o potencial desenvolvimento de epilepsia.

Quando Indicar Neuroimagem (TC ou RM) em Crises Febris

A realização de exames de neuroimagem, como Tomografia Computadorizada (TC) ou Ressonância Magnética (RM) do crânio, não constitui uma prática rotineira na avaliação de crianças após uma crise febril simples (CFS). Diversas fontes indicam que a investigação por imagem cerebral é raramente necessária em casos de convulsões febris simples e deve ser reservada para cenários clínicos específicos que justifiquem a investigação de possíveis alterações estruturais ou patologias intracranianas subjacentes.

A decisão de solicitar TC ou RM deve ser fundamentada na presença de achados clínicos específicos. Com base nos conteúdos fornecidos, as principais indicações para neuroimagem no contexto de crises febris incluem:

• Crises Febris Complexas ou Atípicas: Apresentações que se desviam do padrão simples, como natureza focal, duração prolongada (superior a 15 minutos), ou recorrência múltipla dentro de 24 horas, podem justificar a investigação por imagem.
• Alterações Neurológicas Persistentes: A presença de déficits neurológicos focais, sinais neurológicos focais, ou um exame neurológico que permanece anormal após a recuperação do estado pós-ictal esperado são indicações claras.
• Sinais de Aumento da Pressão Intracraniana (PIC): Manifestações clínicas sugestivas de hipertensão intracraniana, como vômitos persistentes ou cefaleia (quando relatável), exigem consideração de neuroimagem.
• Suspeita de Infecção do Sistema Nervoso Central (SNC): Embora a punção lombar seja o exame padrão para meningite/encefalite, a neuroimagem pode ser considerada se houver sinais focais, suspeita de complicação (como abscesso) ou aumento da PIC.
• Suspeita de Lesão Intracraniana ou Anomalia Estrutural: Quando a avaliação clínica levanta a suspeita de lesões (ex: tumorais, vasculares) ou malformações estruturais cerebrais. A presença de macrocefalia também pode ser uma indicação neste contexto.
• História de Trauma Cranioencefálico (TCE): A ocorrência de crise febril após um TCE recente ou em um contexto onde há suspeita de trauma associado justifica a realização de neuroimagem.
• História Clínica Sugestiva: Situações em que a anamnese ou outros achados clínicos sugerem fortemente uma etiologia intracraniana subjacente que necessita de elucidação por imagem.

Em resumo, a neuroimagem não é um exame de rotina para crises febris simples. Sua indicação deve ser cuidadosamente avaliada e individualizada, reservando-a para pacientes com crises complexas, atípicas, ou na presença de sinais e sintomas que sugiram uma causa estrutural, infecciosa ou traumática de base para a convulsão febril.

Investigação Adicional: Critérios para Exames Complementares

A abordagem diagnóstica inicial de uma crise febril concentra-se na identificação da fonte da febre e na avaliação clínica geral da criança. Em casos de crises febris simples, com exame neurológico normal após o evento e identificação da causa da febre, a investigação complementar extensiva geralmente não é necessária. Contudo, em cenários específicos que levantam suspeitas de complicações ou condições subjacentes, exames adicionais como a punção lombar (PL), o eletroencefalograma (EEG) e a neuroimagem (Tomografia Computadorizada – TC ou Ressonância Magnética – RM) tornam-se pertinentes. A decisão de prosseguir com esta investigação adicional deve ser sempre individualizada, baseada na apresentação clínica, idade do paciente e preocupações específicas do médico.

Indicações para Punção Lombar (PL)

A PL é um procedimento crucial para descartar infecções do Sistema Nervoso Central (SNC), como meningite ou encefalite, que podem mimetizar ou complicar uma crise febril. As indicações para sua realização incluem:

• Sinais ou Sintomas Sugestivos de Infecção do SNC: Presença de irritabilidade acentuada, letargia, alteração do estado mental, sinais meníngeos (rigidez de nuca, sinais de Kernig ou Brudzinski – embora possam ser sutis ou ausentes em lactentes), fontanela abaulada, ou vômitos persistentes.
• Idade do Paciente: A PL é fortemente considerada ou recomendada em lactentes jovens, especialmente abaixo de 6 meses, devido à apresentação frequentemente atípica e sutil de meningite nesta faixa etária. Deve ser considerada em crianças entre 6-12 meses, e pode ser ponderada entre 12-18 meses, dependendo da avaliação clínica.
• Estado Vacinal: Em lactentes de 6 a 12 meses com esquema vacinal incompleto ou desconhecido para patógenos como Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae tipo b.
• Uso Prévio de Antibióticos: A antibioticoterapia prévia pode mascarar os sinais clínicos e laboratoriais de meningite bacteriana, justificando a PL mesmo na ausência de sinais claros.
• Características da Crise ou Recuperação: Crises febris complexas (focais, prolongadas >15 minutos, ou múltiplas em 24h), estado pós-ictal prolongado, ou recuperação neurológica incompleta.
• Apresentação Clínica Geral: Criança com aparência toxemiada, febre sem foco definido após avaliação inicial, ou preocupação clínica específica do médico assistente.

Indicações para Eletroencefalograma (EEG)

O EEG não é um exame de rotina após uma crise febril simples em crianças neurologicamente hígidas. Sua utilidade na predição de recorrência de crises febris ou desenvolvimento futuro de epilepsia é limitada, e raramente altera a conduta na fase aguda. No entanto, o EEG pode ser considerado nas seguintes situações:

• Crises Febris Complexas: Particularmente se apresentarem características focais, duração prolongada ou recorrência em curto intervalo.
• Achados Neurológicos Anormais: Presença de déficits neurológicos focais persistentes após a crise.
• Suspeita de Epilepsia ou Síndrome Epiléptica: História prévia de crises afebris, história familiar robusta de epilepsia, ou presença de alterações neurológicas ou do desenvolvimento pré-existentes.
• Apresentação Atípica: Casos que fogem do padrão clássico de crise febril simples e geram dúvida diagnóstica.

Indicações para Neuroimagem (TC ou RM)

Assim como o EEG, a neuroimagem não é rotineiramente indicada após crises febris simples. Sua solicitação é reservada para casos selecionados onde há suspeita de anormalidades estruturais ou processos intracranianos agudos:

• Crises Febris Complexas: Especialmente aquelas com características focais.
• Exame Neurológico Anormal Persistente: Presença de déficits focais que não resolvem após o período pós-ictal esperado.
• Sinais de Hipertensão Intracraniana: Vômitos persistentes, cefaleia intensa (em crianças maiores), ou outros sinais clínicos sugestivos.
• Suspeita de Infecção do SNC Complicada ou Lesão Estrutural: Suspeita de abscesso, empiema, trombose venosa, ou anomalias congênitas.
• Outras Condições: História de trauma cranioencefálico recente ou macrocefalia.
• Preocupação Clínica Específica: Quando a avaliação global do paciente levanta suspeitas que justifiquem a investigação por imagem.

Em resumo, a decisão sobre a necessidade de investigação adicional com PL, EEG ou neuroimagem em crianças com crise febril transcende a simples ocorrência da crise. É uma decisão clínica que pondera a complexidade da crise, a idade do paciente, a presença de sinais de alarme para condições graves (especialmente infecções do SNC), a existência de comorbidades neurológicas e a evolução clínica global, reforçando a necessidade de uma avaliação individualizada e criteriosa.

Conclusão

A avaliação diagnóstica de crises febris em crianças demanda uma abordagem individualizada e criteriosa. A diferenciação entre crises febris simples e complexas é o ponto de partida. A punção lombar é essencial para descartar infecções do SNC, especialmente em lactentes e casos com sinais de alarme. EEG e neuroimagem são ferramentas valiosas em quadros atípicos ou com suspeita de condições neurológicas subjacentes. A decisão de realizar exames complementares deve ser guiada pela avaliação clínica completa, idade do paciente, fatores de risco e pela busca da etiologia da febre, visando sempre o melhor cuidado e a segurança do paciente pediátrico.