A avaliação criteriosa da atividade e da gravidade da Doença Inflamatória Intestinal (DII), com particular enfoque na Retocolite Ulcerativa (RCU), constitui um pilar fundamental na gestão clínica destas condições. Tal avaliação é indispensável para monitorar a progressão da doença, permitindo ajustes tempestivos e eficazes nas estratégias terapêuticas, além de auxiliar na previsão do prognóstico do paciente. A quantificação objetiva da inflamação é crucial para guiar as decisões clínicas. Neste contexto, os escores e índices de atividade desempenham um papel central. Estas ferramentas são projetadas para fornecer uma medida objetiva da gravidade da doença, integrando sistematicamente diferentes tipos de dados.

Conceitos Fundamentais na Avaliação da DII

A avaliação abrangente da atividade da RCU tipicamente incorpora dados clínicos, laboratoriais e endoscópicos.

• Dados Clínicos: Parâmetros como a frequência das evacuações e a presença ou ausência de sangramento retal são componentes essenciais na maioria dos índices.
• Dados Laboratoriais: Marcadores inflamatórios séricos, como a Velocidade de Hemossedimentação (VHS) e a Proteína C-Reativa (PCR), embora não específicos, podem refletir a intensidade da inflamação sistêmica associada à atividade da doença. A calprotectina fecal, uma proteína liberada por neutrófilos na mucosa intestinal inflamada, oferece um indicador mais direto da inflamação intestinal e é útil tanto para avaliação inicial quanto para monitoramento da resposta terapêutica. A avaliação do hemograma também é importante, permitindo detectar anemia, frequentemente associada à perda sanguínea crônica e à inflamação.
• Dados Endoscópicos: A colonoscopia permite a visualização direta da mucosa colônica, avaliando características como eritema, edema, perda do padrão vascular, friabilidade e ulcerações. Escores específicos, como o escore de Mayo endoscópico, são utilizados para graduar a severidade dos achados mucosos.

A utilização combinada destes parâmetros, frequentemente formalizada através de índices como os Critérios de Truelove e Witts ou o Escore de Mayo, permite classificar a atividade da RCU em categorias como leve, moderada ou grave. Esta classificação objetiva é essencial não apenas para o estadiamento da doença, mas também para monitorar a eficácia das intervenções terapêuticas implementadas, assegurando uma abordagem clínica dinâmica e personalizada.

Avaliação Clínica Detalhada

A avaliação clínica da atividade da Doença Inflamatória Intestinal (DII) é um processo multifacetado que engloba tanto os sintomas diretamente relacionados ao trato gastrointestinal quanto as manifestações que ocorrem em outros sistemas orgânicos, conhecidas como manifestações extraintestinais (MEI). Uma análise criteriosa desses aspectos é fundamental para determinar a gravidade da doença e orientar a terapêutica.

Sintomas Intestinais

A caracterização dos sintomas intestinais constitui o pilar da avaliação clínica inicial. A frequência das evacuações diárias e a presença e magnitude do sangramento retal são parâmetros chave. Estes dados clínicos são componentes essenciais em diversos índices de atividade e critérios de classificação, como os critérios de Truelove e Witts, utilizados para graduar a gravidade da doença (leve, moderada ou grave), especialmente na Retocolite Ulcerativa (RCU), e monitorar a resposta ao tratamento.

Manifestações Extraintestinais (MEI)

As MEI são frequentes em pacientes com DII e sua presença e características podem fornecer informações valiosas sobre a atividade da doença subjacente. Dentre as mais relevantes destacam-se:

• Artrite Periférica: É uma das MEI mais comuns, ocorrendo particularmente na Doença de Crohn. Caracteristicamente, manifesta-se como uma oligoartrite (acometendo poucas articulações), de padrão assimétrico e, por vezes, migratório. Afeta predominantemente as grandes articulações dos membros inferiores. A atividade desta condição articular frequentemente se correlaciona de forma direta com a atividade inflamatória intestinal, de modo que as exacerbações articulares tendem a coincidir com os surtos da DII. O controle terapêutico eficaz da doença intestinal geralmente leva à melhora da artrite periférica.
• Eritema Nodoso: Trata-se de uma paniculite, ou seja, uma inflamação do tecido adiposo subcutâneo. Clinicamente, apresenta-se como nódulos subcutâneos dolorosos, eritematosos (avermelhados) e elevados, localizados mais frequentemente nas regiões pré-tibiais. O eritema nodoso demonstra uma forte associação com a atividade da DII, sendo mais comum durante fases ativas da doença, especialmente na Doença de Crohn. A melhora do quadro inflamatório intestinal habitualmente resulta na resolução das lesões cutâneas.
• Pioderma Gangrenoso: É uma dermatose neutrofílica ulcerativa rara e de maior gravidade. Sua apresentação inicial pode ser como pústulas ou nódulos que evoluem rapidamente para úlceras profundas e dolorosas, com bordas características, tipicamente elevadas e de coloração violácea. Embora o pioderma gangrenoso seja reconhecido como uma MEI associada à DII (particularmente à RCU), sua relação com a atividade da doença intestinal é considerada variável. Ao contrário do eritema nodoso, o pioderma gangrenoso pode não regredir com o controle da inflamação intestinal e, em muitos casos, segue um curso clínico independente, exigindo manejo específico.

A identificação e correta interpretação dos sintomas intestinais e das manifestações extraintestinais são, portanto, componentes essenciais na avaliação global da atividade e gravidade da DII, influenciando diretamente as decisões terapêuticas e o seguimento do paciente.

Marcadores Laboratoriais

A avaliação da atividade e gravidade da Doença Inflamatória Intestinal (DII) beneficia-se significativamente da análise de marcadores laboratoriais, que fornecem informações objetivas sobre o estado inflamatório sistêmico e intestinal.

Hemograma Completo

O hemograma é um exame fundamental na avaliação de pacientes com DII. Frequentemente, revela anemia, que pode ser ferropriva, devido à perda sanguínea crônica pela mucosa inflamada, ou anemia de doença crônica, resultante da inflamação sistêmica persistente. Níveis baixos de hemoglobina são um parâmetro importante para avaliar a gravidade da doença, como na classificação de Truelove e Witts para a Retocolite Ulcerativa (RCU), e para monitorar a resposta ao tratamento. Além da anemia, o hemograma pode indicar leucocitose (aumento de leucócitos) e trombocitose (aumento de plaquetas), ambos como reflexo da atividade inflamatória sistêmica. A interpretação dos resultados deve ser sempre realizada em conjunto com a avaliação clínica e outros exames complementares.

Reagentes de Fase Aguda: VHS e PCR

A Velocidade de Hemossedimentação (VHS) e a Proteína C-Reativa (PCR) são marcadores séricos de inflamação sistêmica. Níveis elevados de ambos podem indicar atividade inflamatória na DII, refletindo a extensão e a gravidade da inflamação e auxiliando na avaliação da atividade da doença e na monitorização da resposta terapêutica. A elevação da VHS ocorre devido ao aumento de proteínas de fase aguda, como o fibrinogênio, que acelera a sedimentação dos eritrócitos. Embora úteis, é crucial reconhecer que a VHS e a PCR são marcadores inespecíficos, pois outras condições inflamatórias também podem causar sua elevação. Estes marcadores são frequentemente incorporados em índices de atividade e critérios de gravidade, como os de Truelove e Witts para a RCU.

Marcadores Fecais: Calprotectina e Lactoferrina

Os marcadores fecais oferecem uma avaliação mais direta da inflamação intestinal. A Calprotectina fecal é uma proteína ligadora de cálcio e zinco, liberada abundantemente por neutrófilos durante a inflamação intestinal. Sua concentração nas fezes correlaciona-se diretamente com a migração de neutrófilos para a mucosa intestinal e, consequentemente, com o grau de inflamação local. Níveis elevados de calprotectina fecal indicam inflamação intestinal ativa, sendo um marcador valioso para:

• Diferenciar DII de distúrbios não inflamatórios, como a Síndrome do Intestino Irritável (SII), auxiliando na decisão sobre a necessidade de exames invasivos.
• Monitorar a atividade da doença em pacientes com DII diagnosticada.
• Avaliar a resposta ao tratamento, onde a diminuição dos níveis sugere redução da inflamação intestinal.

Embora útil, deve-se notar que outras condições inflamatórias intestinais também podem elevar a calprotectina fecal. A Lactoferrina fecal, também liberada por neutrófilos, é outro marcador que pode ser utilizado, juntamente com a calprotectina, para monitorar a resposta inflamatória intestinal ao tratamento.

Avaliação Endoscópica na RCU

A colonoscopia desempenha um papel central tanto no diagnóstico quanto no monitoramento da Retocolite Ulcerativa (RCU). Este exame permite a visualização direta da mucosa do cólon e do reto, sendo essencial para identificar as alterações inflamatórias características, coletar biópsias para confirmação histopatológica e avaliar a atividade da doença.

Achados Endoscópicos Característicos

Os achados endoscópicos típicos da RCU refletem o processo inflamatório que acomete a mucosa e submucosa. A inflamação geralmente se inicia no reto e se estende proximalmente de forma contínua e uniforme, sem áreas de mucosa normal intercaladas. Os principais achados incluem:

• Eritema: Vermelhidão da mucosa devido ao aumento do fluxo sanguíneo.
• Edema: Inchaço da mucosa.
• Perda do padrão vascular normal: Os vasos sanguíneos submucosos tornam-se menos visíveis ou ausentes devido ao edema e inflamação.
• Friabilidade: Facilidade de sangramento da mucosa ao mínimo toque do endoscópio.
• Ulcerações: Geralmente superficiais e difusas.
• Pseudopólipos: Ilhas de mucosa regenerada ou edemaciada em meio a áreas de ulceração, comuns em casos crônicos.

A gravidade desses achados endoscópicos usualmente se correlaciona diretamente com a atividade inflamatória da doença.

Escore de Mayo

Para quantificar a atividade da RCU com base nos achados endoscópicos, utiliza-se frequentemente o subescore endoscópico do Índice de Mayo. Este escore classifica a gravidade da doença em uma escala de 0 a 3, baseando-se na aparência da mucosa e na presença de sangramento:

• Mayo 0: Mucosa normal ou doença inativa.
• Mayo 1: Doença leve (eritema, padrão vascular diminuído, friabilidade leve).
• Mayo 2: Doença moderada (eritema acentuado, ausência de padrão vascular, friabilidade, erosões).
• Mayo 3: Doença grave (sangramento espontâneo, ulceração).

A aplicação de escores como o de Mayo é fundamental para objetivar a avaliação da atividade da doença, monitorar a resposta terapêutica e orientar as decisões clínicas no manejo da RCU.

Sistemas de Classificação

A avaliação precisa da Retocolite Ulcerativa (RCU) requer sistemas de classificação padronizados que abordem tanto a extensão anatômica quanto a gravidade da atividade inflamatória. Estes sistemas são cruciais para orientar o manejo terapêutico, monitorar a resposta ao tratamento e avaliar o prognóstico do paciente.

Classificação de Extensão (Classificação de Montreal)

A extensão da inflamação na RCU é um fator determinante na classificação da doença. A inflamação na RCU caracteristicamente se inicia no reto e se estende proximalmente de forma contínua, envolvendo a mucosa e submucosa, sem áreas de intestino normal interpostas entre as áreas inflamadas. A Classificação de Montreal é amplamente utilizada para categorizar a RCU com base na extensão máxima do acometimento colônico:

• Proctite Ulcerativa (E1): A inflamação está limitada ao reto.
• Colite Esquerda (E2): A inflamação se estende proximalmente ao reto, até a flexura esplênica (inclui proctossigmoidite).
• Colite Extensa ou Pancolite (E3): A inflamação se estende além da flexura esplênica, podendo acometer todo o cólon.

Classificação da Gravidade e Critérios de Truelove e Witts

A gravidade da atividade da RCU é geralmente classificada em três níveis: leve, moderada ou grave. Esta classificação baseia-se na avaliação conjunta de múltiplos fatores: parâmetros clínicos, sintomas sistêmicos e achados laboratoriais. Um dos sistemas clássicos e frequentemente utilizados, especialmente para definir a gravidade de um surto agudo de RCU, são os Critérios de Truelove e Witts. Este sistema utiliza uma combinação específica de parâmetros clínicos e laboratoriais para classificar a atividade da doença (leve, moderada ou grave), como número de evacuações por dia, presença de sangue macroscópico nas fezes, temperatura corporal, frequência cardíaca, nível de hemoglobina e VHS ou PCR.

De acordo com estes critérios, uma colite é considerada grave quando o paciente apresenta 6 ou mais evacuações com sangue por dia, associado a pelo menos um dos seguintes sinais de toxicidade sistêmica: febre, taquicardia, anemia ou elevação significativa da VHS. A classificação de Truelove e Witts é uma ferramenta essencial na prática clínica para avaliar a gravidade da crise, sendo fundamental para guiar decisões terapêuticas urgentes, como a necessidade de hospitalização e intensificação do tratamento, e para estimar o prognóstico do surto.

Características da Inflamação na RCU

A Retocolite Ulcerativa (RCU) distingue-se por um padrão inflamatório específico que define suas características patológicas e apresentações clínicas. Compreender a localização, extensão e profundidade da inflamação é crucial para o diagnóstico diferencial, classificação e manejo terapêutico.

Localização, Extensão e Profundidade

Uma característica fundamental da RCU é o envolvimento invariável do reto. A partir daí, o processo inflamatório estende-se proximalmente ao longo do cólon de forma contínua e difusa. Diferentemente da Doença de Crohn, não se observam áreas de mucosa normal intercaladas entre segmentos inflamados (skip lesions). Em relação à profundidade do acometimento parietal, a inflamação na RCU é tipicamente limitada às camadas mucosa e submucosa do cólon. Esta é uma distinção patológica importante em relação à Doença de Crohn, que caracteristicamente apresenta inflamação transmural (envolvendo todas as camadas da parede intestinal).

A natureza superficial da inflamação na RCU explica a apresentação endoscópica típica, com achados como eritema, edema, perda do padrão vascular submucoso, friabilidade (sangramento fácil ao toque do endoscópio) e ulcerações rasas. A formação de fístulas, comum na Doença de Crohn devido ao acometimento transmural, é rara na RCU.

Implicações Clínicas da Extensão

A extensão da doença tem implicações diretas na abordagem terapêutica e no prognóstico. A pancolite, por envolver todo o cólon, está frequentemente associada a uma maior atividade inflamatória e geralmente exige uma abordagem terapêutica mais intensiva, que pode incluir a combinação de aminosalicilatos, corticosteroides sistêmicos, imunomoduladores e/ou terapias biológicas para alcançar e manter a remissão.

Avaliação por Imagem e Complicações na DII

A avaliação da Doença Inflamatória Intestinal (DII) frequentemente requer o uso de métodos de imagem avançados, especialmente para investigar segmentos do trato gastrointestinal não completamente acessíveis por endoscopia. A enterotomografia (Entero-TC) ou a enterorressonância magnética (Entero-RM) são ferramentas essenciais nesse contexto.

Esses métodos de imagem seccional são particularmente importantes na avaliação da Doença de Crohn, permitindo uma visualização detalhada do intestino delgado. Através deles, é possível identificar achados relevantes como:

• Espessamento da parede intestinal: Indicativo de processo inflamatório ou fibrótico.
• Estenoses: Áreas de estreitamento do lúmen intestinal.
• Sinais de inflamação ativa: Como realce mucoso e alterações na gordura mesentérica.
• Coleções intra-abdominais: Detecção de abscessos ou outras coleções líquidas.

Monitoramento de Complicações

Além da avaliação da atividade inflamatória, o acompanhamento da DII envolve o monitoramento para potenciais complicações, que podem variar dependendo do tipo de DII e da gravidade do quadro.

Em casos de retocolite ulcerativa (RCU) aguda grave, que podem evoluir para colite fulminante, é fundamental a monitorização rigorosa do paciente para a detecção precoce de complicações como megacólon tóxico e perfuração intestinal. O reconhecimento rápido dessas condições é vital para a intervenção apropriada. No acompanhamento a longo prazo, especialmente em pacientes com RCU crônica, a vigilância se estende ao risco aumentado de desenvolvimento de displasia e câncer colorretal. A colonoscopia regular, com coleta de biópsias conforme protocolos estabelecidos, é a ferramenta padrão para essa vigilância, permitindo a detecção de lesões pré-malignas ou malignas em estágios iniciais.

Conclusão

A avaliação da atividade e gravidade da DII, especialmente da RCU, é um processo complexo e multifacetado que requer a integração de dados clínicos, laboratoriais, endoscópicos e radiológicos. O uso de sistemas de classificação padronizados, como a Classificação de Montreal e os Critérios de Truelove e Witts, auxilia na objetivação da avaliação e no direcionamento das decisões terapêuticas. A monitorização contínua e a vigilância de complicações são essenciais para otimizar o manejo e melhorar o prognóstico dos pacientes com DII.