O conhecimento detalhado da anatomia da região inguinal é essencial para a prática clínica e cirúrgica. Esta área representa um pilar fundamental no entendimento da complexa estrutura da parede abdominal inferior, atuando como uma zona de transição crucial entre o abdome e a coxa. A região inguinal não apenas permite a passagem de estruturas vasculares, nervosas e linfáticas importantes, mas também se destaca pela sua complexidade anatômica e significativa relevância clínica, especialmente no contexto das hérnias inguinais. Este artigo explora a anatomia da região inguinal, abordando sua delimitação, o canal inguinal, o triângulo de Hesselbach e as hérnias inguinais. O objetivo é apresentar de forma clara a complexidade e a importância clínica desta área anatômica fundamental.

Delimitação Anatômica da Região Inguinal

A região inguinal, também referida como canal inguinal em alguns contextos, localiza-se na porção inferior da parede abdominal, estabelecendo uma zona de transição complexa entre o abdome e a coxa. Compreender a delimitação anatômica desta região é fundamental para estudantes de medicina, dada a sua relevância cirúrgica e clínica, especialmente no contexto de patologias como hérnias inguinais e femorais.

Limites da Região Inguinal

A região inguinal é definida por limites anatômicos precisos, essenciais para sua compreensão e identificação. São eles:

• Limite Superior: Geralmente considerado como uma linha imaginária horizontal que se estende entre as espinhas ilíacas ântero-superiores. Outras descrições incluem uma linha do tubérculo das cristas ilíacas à sínfise púbica ou do ponto médio da clavícula ao ponto médio do ligamento inguinal, todos representando variações superiores ao ligamento inguinal.
• Limite Inferior: O ligamento inguinal (de Poupart) é o limite inferior consistente, estendendo-se da espinha ilíaca ântero-superior ao tubérculo púbico. Ele é crucial na delimitação inferior do canal inguinal e da região inguinal.
• Limite Medial: A borda lateral do músculo reto abdominal define o limite medial. Próximo a este, a linha média do corpo e o tubérculo púbico também podem ser referenciados como pontos mediais na região inguinal.
• Limite Lateral: O limite lateral apresenta variações. Pode ser considerado a espinha ilíaca ântero-superior em uma perspectiva mais lateral, ou, mais profundamente, os músculos oblíquo interno do abdômen ou iliopsoas. A escolha depende da profundidade anatômica considerada.
• Limite Anterior (do Canal Inguinal): Para o canal inguinal, o limite anterior é a aponeurose do músculo oblíquo externo, reforçada lateralmente pelo músculo oblíquo interno.
• Limite Posterior (do Canal Inguinal): A fáscia transversalis forma o limite posterior do canal inguinal e da região, com o músculo transverso do abdome também mencionado em algumas definições.

Estruturas Essenciais na Região Inguinal

Além dos limites, a região inguinal contém diversas estruturas anatômicas cruciais para a função e patologia da área:

• Canal Inguinal: Trajeto oblíquo na parede abdominal inferior, vital para a passagem do cordão espermático (homens) e ligamento redondo do útero (mulheres).
• Anéis Inguinais: Aberturas do canal, o anel inguinal interno (profundo) e o anel inguinal externo (superficial), atuam como portais de entrada e saída, importantes em hérnias inguinais.
• Ligamentos: O ligamento inguinal (de Poupart) forma o limite inferior e assoalho do canal. O ligamento lacunar também contribui para o assoalho.
• Músculos da Parede Abdominal: Oblíquo externo, oblíquo interno, transverso do abdome e reto abdominal formam as paredes da região e do canal, determinando seus limites e resistência.
• Fáscia Transversalis: Camada de tecido conjuntivo essencial, forma a parede posterior do canal e crucial para a força da parede abdominal na região.
• Vasos Epigástricos Inferiores: Marcos vasculares importantes, embora não diretamente nos limites da região, cruciais para diferenciar tipos de hérnias inguinais.

O domínio da delimitação anatômica da região inguinal, seus limites e estruturas essenciais, é fundamental para estudantes de medicina, preparando-os para entender as complexidades cirúrgicas e patológicas desta crucial área do corpo humano.

Canal Inguinal: Trajeto, Conteúdo e Paredes

O canal inguinal representa um trajeto oblíquo fundamental na anatomia da parede abdominal inferior, estendendo-se superiormente e paralelo à metade medial do ligamento inguinal. Em adultos, este canal possui aproximadamente 4 cm de comprimento, configurando uma passagem crítica que se inicia no anel inguinal profundo (interno) e culmina no anel inguinal superficial (externo). Sua disposição oblíqua através da parede abdominal anterior e inferior confere-lhe um papel de destaque tanto funcional quanto clínico, particularmente no contexto das hérnias inguinais. Este canal oblíquo serve como uma via de comunicação vital entre a cavidade abdominal e a região genital externa, permitindo a passagem de estruturas essenciais. Sua inclinação e localização não são apenas características anatômicas definidoras, mas também determinantes para sua função e relevância clínica.

Conteúdo Anatômico do Canal Inguinal

O conteúdo do canal inguinal apresenta variações importantes relacionadas ao sexo, refletindo as diferenças anatômicas e funcionais entre homens e mulheres:

• No homem: O principal conteúdo é o cordão espermático, uma estrutura complexa que integra o ducto deferente (responsável pelo transporte de espermatozoides), os vasos testiculares (artéria testicular e plexo pampiniforme, essenciais para a vascularização e termorregulação testicular), nervos, vasos linfáticos, além do músculo cremaster e da túnica vaginal.
• Na mulher: O canal inguinal abriga o ligamento redondo do útero, um remanescente fibroso do gubernáculo ovário que se estende do útero até os grandes lábios, contribuindo para a sustentação uterina e a estabilização da posição do útero na pelve feminina.
• Em ambos os sexos: O nervo ílio-inguinal percorre o canal inguinal, exercendo um papel sensitivo na região inguinal e áreas adjacentes, embora não esteja contido no cordão espermático masculino. Adicionalmente, os ramos genitais do nervo genitofemoral também podem ser encontrados, contribuindo para a inervação sensitiva da região genital.

Paredes Delimitadoras do Canal Inguinal

As paredes do canal inguinal são formadas por camadas distintas da parede abdominal, conferindo-lhe uma estrutura robusta e funcional:

• Parede Anterior: Constituída predominantemente pela aponeurose do músculo oblíquo externo, a camada mais superficial da parede abdominal lateral.
• Parede Posterior: Formada pela fáscia transversalis, a camada mais profunda da parede abdominal, reforçada medialmente pela aponeurose conjunta (tendão conjunto), resultante da fusão das aponeuroses dos músculos oblíquo interno e transverso do abdome. Em algumas descrições, a aponeurose conjunta é considerada parte integrante do assoalho.
• Teto (Parede Superior): Composto pelas margens arqueadas e fibras inferiores dos músculos oblíquo interno e transverso do abdome.
• Assoalho (Parede Inferior): Formado pelo ligamento inguinal (ligamento de Poupart), podendo incluir também o ligamento lacunar em sua porção medial e a fáscia transversalis em algumas definições, reforçando o suporte inferior do canal.

Anéis Inguinais: Portais de Acesso ao Canal

O canal inguinal se comunica com as regiões adjacentes através de dois anéis principais:

• Anel Inguinal Profundo (Interno): Marca a entrada interna do canal inguinal, representando uma abertura na fáscia transversalis. Localizado lateralmente aos vasos epigástricos inferiores, assinala o início do trajeto oblíquo e a comunicação com a cavidade abdominal. A integridade e o diâmetro do anel inguinal interno possuem relevância clínica significativa. Em condições normais, o anel interno apresenta um diâmetro pequeno, não excedendo 1 cm. Contudo, a dilatação ou fraqueza desta estrutura pode predispor ao desenvolvimento de hérnias inguinais indiretas. Nestes casos, estruturas abdominais podem protrudir através do anel inguinal interno para o interior do canal inguinal, seguindo seu trajeto oblíquo.
• Anel Inguinal Superficial (Externo): Define a saída externa do canal inguinal, situando-se na aponeurose do músculo oblíquo externo, superior e medialmente ao tubérculo púbico. Através deste anel, as estruturas do canal inguinal emergem para a região subcutânea da virilha.

Triângulo de Hesselbach e Orifício Miopectíneo de Fruchaud

O Triângulo de Hesselbach, também conhecido como trígono inguinal, demarca uma área anatômica crucial na parede abdominal inferior, precisamente na região inguinal. Para o estudante de medicina, a compreensão detalhada desta região é indispensável, visto que o triângulo de Hesselbach representa um local de fragilidade potencial da parede abdominal, sendo o sítio de ocorrência das hérnias inguinais diretas. O domínio de sua anatomia não só facilita o diagnóstico diferencial das hérnias inguinais, mas também orienta a abordagem cirúrgica adequada. O orifício miopectíneo de Fruchaud, também conhecido como espaço de Fruchaud ou área miopectínea, emerge como uma região anatômica de importância primordial na parede abdominal inferior. Para o estudante de medicina, compreendê-lo é estratégico, pois ele representa o ponto nevrálgico para a ocorrência de hérnias inguinais (diretas e indiretas) e femorais.

Delimitação Anatômica

Identificação precisa do Triângulo de Hesselbach:

• Medialmente: A borda lateral do músculo reto abdominal.
• Lateralmente: Os vasos epigástricos inferiores (artéria e veia epigástricas inferiores).
• Inferiormente (Base): O ligamento inguinal (de Poupart).

A delimitação precisa do orifício miopectíneo:

• Superiormente: Músculo transverso do abdome e músculo oblíquo interno.
• Inferiormente: Ligamento de Cooper (ligamento pectíneo).
• Medialmente: Borda lateral do músculo reto abdominal.
• Lateralmente: Músculo iliopsoas (ou músculo psoas).

Relevância Clínica

O Triângulo de Hesselbach possui grande relevância clínica por ser um ponto de menor resistência na parede abdominal, predispondo à formação de hérnias inguinais diretas. As hérnias diretas protruem medialmente aos vasos epigástricos, diretamente através da fáscia transversalis, no interior do Triângulo de Hesselbach. Portanto, o conhecimento detalhado da anatomia do Triângulo de Hesselbach é indispensável para a prática médica. Ele capacita o estudante de medicina a compreender a patogênese das hérnias diretas, a realizar o diagnóstico diferencial com as hérnias indiretas e a planejar a abordagem cirúrgica de forma mais informada e eficaz. O orifício miopectíneo é, inerentemente, um locus minoris resistentiae na parede abdominal, sendo o epicentro de origem para os principais tipos de hérnias da região inguinocrural. Os vasos epigástricos inferiores, ao transitar pelo orifício miopectíneo, atuam como divisores de águas. Medialmente a estes vasos, no interior do triângulo de Hesselbach, desenvolvem-se as hérnias inguinais diretas. Lateralmente aos vasos epigástricos, e através do canal inguinal, emergem as hérnias inguinais indiretas.

Ligamentos, Vasos e Nervos da Região Inguinal

Para estudantes de medicina e futuros cirurgiões, a compreensão detalhada dos ligamentos inguinal (de Poupart) e de Cooper (pectíneo) é primordial. Estas estruturas ligamentares atuam como verdadeiros pilares de sustentação na complexa arquitetura da região inguinal. Ambos os ligamentos desempenham papéis cruciais na manutenção da integridade da parede abdominal inferior e servem como referências anatômicas indispensáveis, sobretudo no contexto da correção cirúrgica de hérnias. Os vasos epigástricos inferiores, compostos pela artéria e veia epigástricas inferiores, destacam-se como referências anatômicas de grande importância na região inguinal, especialmente no contexto da cirurgia de hérnias. A região inguinal, de notável complexidade anatômica, demanda atenção especial por parte dos estudantes de medicina, especialmente aqueles que se preparam para atuar em cirurgia. A rica inervação desta região é um aspecto crucial.

• Ligamento Inguinal (de Poupart): define o limite inferior do Triângulo de Hesselbach e da parede abdominal anterior, contribui para a estabilidade das estruturas da região inguinal e serve como um ponto de referência anatômico durante intervenções cirúrgicas.
• Ligamento de Cooper (Pectíneo): é um ponto de ancoragem de notável solidez e confiabilidade para suturas em variadas técnicas de reparo de hérnias inguinais e femorais e é uma referência topográfica estratégica.
• Vasos Epigástricos Inferiores: são referencias anatômicas essenciais para distinguir os tipos de hérnias inguinais: diretas e indiretas e o conhecimento preciso da topografia é crucial para prevenir lesões iatrogênicas.
• Nervos Ílio-hipogástrico, Ílioinguinal e Ramo Genital do Nervo Genitofemoral: O domínio dos trajetos e da distribuição desses nervos é imperativo para evitar lesões iatrogênicas durante procedimentos cirúrgicos, como a herniorrafia, e para a correta compreensão e tratamento de condições como a inguinodinia, dor crônica na região inguinal.

Hérnias Inguinais Diretas e Indiretas

A classificação das hérnias inguinais em diretas e indiretas é fundamental para a prática clínica e compreensão da anatomia cirúrgica da região inguinal. Esta distinção essencial baseia-se primordialmente na relação da hérnia com os vasos epigástricos inferiores e no mecanismo de protrusão através da parede abdominal. As hérnias inguinais indiretas são caracterizadas por se originarem lateralmente aos vasos epigástricos inferiores. Estas hérnias iniciam-se no anel inguinal interno (profundo) e seguem o trajeto preexistente do canal inguinal. As hérnias inguinais diretas desenvolvem-se medialmente aos vasos epigástricos inferiores e protrudum-se diretamente através de uma área de fraqueza adquirida na parede posterior do canal inguinal, especificamente no triângulo de Hesselbach. Essa distinção anatômica não apenas auxilia no diagnóstico, mas também influencia a abordagem cirúrgica e a compreensão da etiologia das hérnias inguinais.

Atenção ao Triângulo do Doom e da Dor na Hernioplastia Laparoscópica

Na hernioplastia laparoscópica, o conhecimento e a identificação precisa dos triângulos do ‘doom’ (desastre) e da dor são cruciais para minimizar complicações graves. Esses triângulos representam áreas anatômicas de risco durante procedimentos cirúrgicos na região inguinal, especialmente em técnicas minimamente invasivas como a TAPP (Transabdominal Preperitoneal) e TEP (Totalmente Extraperitoneal). A correta identificação dessas áreas permite ao cirurgião navegar com segurança, evitando lesões vasculares e nervosas iatrogênicas.

• Triângulo do Doom (Desastre): Medialmente o Ducto deferente (ou vasos ováricos em mulheres) e Lateralmente os Vasos ilíacos externos (artéria e veia ilíaca externa). O conteúdo crítico deste triângulo são os vasos ilíacos externos, a veia ilíaca circunflexa profunda, o nervo femoral e o ramo genital do nervo genitofemoral.
• Triângulo da Dor: Superiormente o Trato íliopúbico (ou peritônio parietal), Medialmente os Vasos espermáticos/ováricos (gonadais) e Lateralmente/Posteriormente o Músculo iliopsoas. Dentro do Triângulo da Dor, encontram-se nervos de grande relevância clínica, incluindo o nervo cutâneo femoral lateral, o ramo femoral do nervo genitofemoral, e o próprio nervo femoral mais lateralmente.

Fáscia Transversalis e Anel Inguinal Interno Dilatado

A fáscia transversalis representa uma camada fibrosa e profunda, de importância capital na arquitetura da parede abdominal, notavelmente na região inguinal posterior. Situada entre o músculo transverso do abdome e o peritônio parietal, ela constitui o revestimento interno do músculo transverso, em continuidade com a fáscia interna do abdome. A função primordial da fáscia transversalis reside na sua capacidade de operar como barreira de reforço contra as pressões intra-abdominais, contribuindo para a integridade da parede abdominal posterior. O anel inguinal interno, também conhecido como anel inguinal profundo, demarca a abertura na fáscia transversalis por onde o cordão espermático nos homens e o ligamento redondo nas mulheres, acompanhados dos vasos testiculares, iniciam sua jornada através do canal inguinal. A dilatação do anel inguinal interno emerge como um achado clínico de acentuada importância, particularmente no contexto das hérnias inguinais indiretas.

Conclusão

Este guia detalhou a complexa anatomia da região inguinal, abordando seus limites, o canal inguinal, o triângulo de Hesselbach, ligamentos, vasos, nervos e a classificação das hérnias. A compreensão profunda dessa anatomia é um pilar essencial para a prática clínica e cirúrgica segura e eficaz, especialmente no manejo das frequentes patologias herniárias. O domínio dos aspectos críticos da anatomia inguinal aprimora a capacidade de diagnóstico, tratamento e planejamento cirúrgico. A aplicação precisa desses conhecimentos é fundamental para garantir intervenções bem-sucedidas e minimizar complicações, reforçando a importância contínua do estudo detalhado desta região na área da saúde.