Resumo Anamnese.

Sumário

O QUE É UMA ANAMNESE

A anamnese é a parte mais importante da medicina: primeiro, porque é o núcleo em torno do qual se desenvolve a relação médico-paciente, que, por sua vez, é o principal pilar do trabalho do médico; segundo, porque é cada vez mais evidente que o progresso tecnológico somente é bem utilizado se o lado humano da medicina é preservado. Conclui-se, portanto, que cabe à anamnese uma posição ímpar, insubstituível, na prática médica. Em essência, a anamnese é uma entrevista, e o instrumento de que nos valemos é a palavra falada.

Em termos simples, poder-se-ia pensar que “fazer anamnese” é simplesmente “conversar com o paciente”; contudo, entre uma coisa e outra há uma distância enorme, basicamente porque o diálogo entre o médico e o paciente tem objetivo e finalidade preestabelecidos, ou seja, a reconstituição dos fatos e dos acontecimentos direta ou indiretamente relacionados com uma situação anormal da vida do paciente. A anamnese é um instrumento para a triagem de sintomas anormais, problemas de saúde e preocupações, e registra as maneiras como a pessoa responde a essas situações, abrindo espaço para a promoção da saúde.

ELEMENTOS COMPONENTES DA ANAMNESE

IDENTIFICAÇÃO

Nome
Idade
Data de nascimento
Cor / etnia
sexo / gênero / orientação
Naturalidade / nacionalidade
Endereço
Escolaridade
Profissão / ocupação
Religião
Estado civil
Informações do pai e da mãe (nome, idade, religião, estado civil e escolaridade)
Procedência
Informante (caso o paciente seja menor de idade)
Fidedignidade

QUEIXA PRINCIPAL

A principal queixa que levou a paciente a procurar o médico
Anotar do jeito que a paciente está relatando
Anotar o tempo
É uma afirmação breve e espontânea. Geralmente, é uma anotação entre aspas para indicar que se trata das palavras do paciente
NÃO ACEITAR, TANTO QUANTO POSSIVEL, ‘’RÓTULOS DIAGNÓSTICOS’’ REFERIDOS COMO PRINCIPAL QUEIXA.
Não induza respostas

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL

– cronologia: início (como ele estava antes de chegar nos sintomas), meio e fim (situação atual)

– linguagem: clara e gramaticalmente correta

– conteúdo: completo

Conjunto de sinais e sintomas e seu desenvolvimento, ou seja, a SEMIOLOGIA do que a paciente está sentindo.
Quando começou
Sinais ou sintomas
Fatores de melhora ou piora
Intensidade / tipo
Evolução
História anterior
Fator desencadeante

INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO

– Destrinchar o que a paciente sente do fio do cabelo a ponta do pé, ou seja, percorrendo todos os sistemas.

Situação geral: astenia, febre, sudorese, calafrios, mal- estar, perda ou ganho de peso
Pele e fâneros (cabelos e unhas):
Pele: cor, umidade, sensibilidade, lesões, temperatura, prurido
Fâneros: alopecias (queda de cabelo), aumento de pelos na face em mulheres, alterações nas unhas
Cabeça: cefaleia, traumatismo, enxaquecas, tonturas
Olhos: hiperemia, acuidade, amaurose, olho seco, prurido, ardência, diplolpia, exoftalmia, dor, fotofobia, escotomas, nistagma, lacrimejamento
Ouvido: otorreia, otalgia, otorragia, prurido, edema, vertigem, zumbidos
Nariz: obstrução nasal, epistaxe, espirros, dor, anosmia, hiposmia, cacosmia, coriza
Cavidade bucal: sangramento, halitose, lesões, afta, próteses
Faringe: dor de garganta, pigarros, roncos
Laringe: dor, alterações de voz

ANTECEDENTES PESSOAIS

Podem ser fisiológicos ou patológicos.

Antecedente pessoal fisiológico: nascer, crescer e reproduzir

NASCER

Antecedente gestacional: perguntar sobre a gravidez que deu origem ao paciente

A gestação foi planejada?
Realizou pré-natal?
Quantas consultas? Vacinas?
Realizou sorologia? (toxoplasmose, rubéola, herpes, sífilis, HIV, hepatite B e C, HTLV)
A genitora fez uso de drogas/ álcool/ medicamentos durante a gestação? Qual período?
A genitora teve alguma virose ou doença durante a gestação? Qual? Em que período?
Exposição ambiental durante a gestação?

Antecedente neonatal:

Via de parto (normal, cesariana, fórceps)
Idade gestacional:

TERMO	38-41 semanas
TERMO PRECOCE	37-38 semanas
PRÉ- TERMO	Menos de 37 semanas
PRÉ- TERMO EXTREMO	Menos de 28 semanas
PRÉ- TERMO TARDIO	34 semanas- 36 semanas e 6 dias
PRÉ- TERMO MODERADO	32 semanas- 33 semanas e 6 dias
MUITO PRÉ- TERMO	28 semanas- 31 semanas e 6 dias

Peso ao nascimento
Mamou na 1ª hora?
Teve icterícia neonatal?
Teve alguma intercorrência no período neonatal?
Quando teve alta hospitalar?
APGAR (1’5’)
Eliminação de mecônio nas 48h-72h?

CRESCER

Sustentou o pescoço?
Sentou com apoio?
Sentou sem apoio?
Engatinhou?
Andou?
Dentição
Fala
Rendimento escolar
Desenvolvimento sexual: idade da telarca e pubarca ( 8 a 13 anos para meninas ; 9 a 14 anos para meninos), idade da menarca (primeira menstruação), idade da sexarca/ coitarca (primeira relação sexual)
Orientação sexual
Número de parceiros
Métodos contraceptivos

OBS: na mulher, temos que pensar nos ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS:

DUM: data da última menstruação
Menstruação

Intervalo: 24 a 35 dias

Duração: 3 a 8 dias

Fluxo: 25 a 80ml

Cor: vermelho escuro e amarronzado.

HIPERMENORREIA	Duração de 8 dias; e/ou fluxo excessivo
HIPOMENORREIA	Duração menor que 3 dias; e/ou fluxo inferior a 30ml
POLIMENORREIA	Intervalo inferior a 24 dias
OLIGOMENORREIA	Intervalo acima de 35 dias
METRORRAGIA	É o sangramento uterino que ocorre fora do período menstrual
AMENORREIA	Ausência do fluxo menstrual quando deveria ter vindo

Antecedente pessoal patológico:

Tem ou teve algum problema de saúde especifico? (ex: HAS, DM, câncer, AVC, cardiopatia, HIV, IST, varizes)
Alergias? (alimentares, medicamentos, produtos químicos, contato…)
Já se submeteu a cirurgia?
Traumatismo recente?
Já recebeu transfusões?
Vacinações?
Usa alguma medicação?
HISTÓRIA OBSTÉTRICA:
Número de gestações, partos, abortamentos (GnPnAn)
Número de filhos vivos
Idade na primeira gestação
Número de recém – nascidos: pré- termo (antes da 37º semana) ; pós-termo (igual ou mais de 42 semanas)
Número de recém-nascidos de baixo peso (menos de 2.500g) e macrossômicos (com mais de 4.000g)
Mortes neonatais: ate 28 dias de vida (numero e motivo do óbito)
Mortes infantis: no primeiro ano de vida
Natimortos (morte fetal intra-útero e idade gestacional em que ocorreu)
Recém-nascidos com icterícia, transfusão, hipoglicemia
Intercorrências ou complicações em gestação anteriores (especificar)
Complicações nos puerpérios (descrever)
História dos aleitamentos anteriores (duração e motivo do desmame)

ANTECEDENTES FAMILIARES

Indagar sobre o estado de saúde de pais e irmãos
Avós, tios e primos
Estenda o interrogatório aos demais membros da família, cônjuges e filhos
Doenças cardiovasculares?
Câncer?
Diabetes mellitus?
HIV, doenças infecciosas?
Doenças hereditárias? (hemofilia, anemia falciforme, rins policísticos, síndromes genéticas…)
Heredograma